2011-2017年兒童金黃色葡萄球菌感染分布特征及耐藥分析

母麗媛，李 娟，曠凌寒，周 偉，蘇 敏，戴 維△

(1.四川大學(xué)華西第二醫(yī)院：1.臨床檢驗(yàn)科；2.感染管理科/婦兒疾病與出生缺陷教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，成都 610041)

金黃色葡萄球菌屬于葡萄球菌屬，在大自然中廣泛分布，是引起人類化膿性感染最常見的病原菌[1]，可引起如膿皰瘡、敗血癥等皮膚及器官多部位化膿性感染及全身感染，還可見于嬰幼兒和免疫力低下人群出現(xiàn)的燙傷樣皮膚綜合征。其中耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌(MRSA) 逐漸流行于全世界，耐藥范圍日益擴(kuò)大，耐藥程度也日益加重，成為醫(yī)院感染的主要病原菌之一[2-4]。本研究回顧性分析成都地區(qū)2011-2017年兒童金黃色葡萄球菌分離情況及耐藥變遷情況，以期能為臨床診治提供參考。

1 資料與方法

1.1標(biāo)本來源 收集2011年1月至2017年12月來本院就診的兒童患者(門診和住院)送至檢驗(yàn)科進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)的各類標(biāo)本，包括痰液、肺泡灌洗液、全血、臍部分泌物、膿液、腦脊液等，分離出金黃色葡萄球菌同時(shí)剔除同一患者相同取材部位3 d內(nèi)分離出的重復(fù)菌株。

1.2方法

1.2.1質(zhì)控菌株 金黃色葡萄球菌ATCC25923、金黃色葡萄球菌ATCC29213、金黃色葡萄球菌ATCC-BAA976、金黃色葡萄球菌ATCC-BAA977，質(zhì)控均在控。

1.2.2細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn) 用正確方法采集患者的各類標(biāo)本，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)送至檢驗(yàn)科微生物室，標(biāo)本的采集及培養(yǎng)步驟按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第3版進(jìn)行，送至實(shí)驗(yàn)室后盡快接種于哥倫比亞血瓊脂平板，然后放置于35 ℃孵箱孵育18～24 h后，根據(jù)菌落形態(tài)及產(chǎn)生的溶血環(huán)挑取疑似金黃色葡萄球菌菌落進(jìn)行細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn)，使用的儀器為法國(guó)生物梅里埃公司的VITEK2 Compact全自動(dòng)細(xì)菌鑒定藥敏分析儀，鑒定和藥敏試劑分別是VITEK2 Compact配套的GP鑒定卡和GP67藥敏卡。藥敏試驗(yàn)的判讀標(biāo)準(zhǔn)參考美國(guó)國(guó)家臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)(NCCLS)文件2017版，判斷藥敏結(jié)果為敏感(S) 、中介(I)或耐藥(R)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用世界衛(wèi)生組織(WHO)細(xì)菌耐藥檢測(cè)網(wǎng)提供的WHONET5.4軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，采用趨勢(shì)χ2檢驗(yàn)分析百分率隨年份變化的趨勢(shì)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1一般情況 共分離出2 016株金黃色葡萄球菌，標(biāo)本來源：1 248株(61.9%)分離自男性患者，768株(38.1%)分離自女性患者，男女患者比例為1.6∶1.0；分離自住院患者1 487株(73.8%)，門診患者529株(26.2%)，住院門診患者比例為2.8∶1.0。住院患者包括支氣管肺炎、化膿性腦膜炎、膿毒血癥、尿路感染、臍炎等，多為院內(nèi)感染；門診患者均為社區(qū)感染，包括肺炎、臍炎、蜂窩織炎、尿路感染、皮膚膿皰瘡等。分離出金黃色葡萄球菌的患者年齡：<1個(gè)月561例(27.8%)，1個(gè)月至小于1歲980例(48.6%)，1～<4歲234例(11.6%)，4～<7歲69例(3.4%)，7～14歲172例(8.5%)。不同年齡段患者金黃色葡萄球菌構(gòu)成及MRSA檢出率見表1。

表1 2016株金黃色葡萄球菌年齡段的構(gòu)成比及MRSA檢出率

2.2金黃色葡萄球菌檢出情況 檢出的2 016株金黃色葡萄球菌占本院2011-2017年兒童患者送檢標(biāo)本總陽(yáng)性分離數(shù)的16.2%(2 016/12 447)，2011-2017年的分離率分別為9.4%(117/1 249)、13.6%(181/1 334)、14.5%(239/1 643)、15.2%(295/1 943)、16.1%(371/2 308)、22.9%(433/1 889)及18.3%(380/2 081)，2011-2017年間金黃色葡萄球菌陽(yáng)性檢出率有逐年上升的趨勢(shì)(P<0.05)。2 016株金黃色葡萄球菌的分布來源前5位的科室是門診、新生兒科、心血管兒科、消化兒科及兒科重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU),分別占26.3%、19.8%、16.7%、13.9%及13.2%，見表2。標(biāo)本來源主要為痰液(78.6%)，其次分離自全血、咽拭子、膿液、分泌物等標(biāo)本，見表3。

表2 2 016株金黃色葡萄球菌科室分布的構(gòu)成比及MRSA檢出率

2.3MRSA的分布情況及檢出率變遷情況 2011-2017年本院兒童患者M(jìn)RSA總檢出率為25.7%(518/2 016)，其中住院患者M(jìn)RSA檢出率為26.2%(390/1 486)，門診患者M(jìn)RSA檢出率為24.2%(128/530)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。ICU患者M(jìn)RSA檢出率為29.2%(78/267)，非ICU患者M(jìn)RSA檢出率為25.2%(440/1 749)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2011-2017年各年度MRSA檢出率有逐年遞增的趨勢(shì)(P<0.05)，見表4。

表3 2016株金黃色葡萄球菌標(biāo)本來源的構(gòu)成比及MRSA檢出率

表4 2011-2017年各年度MRSA檢出率

2.4金黃色葡萄球菌的耐藥變遷情況 分離的2 016株金黃色葡萄球菌對(duì)16種臨床常用抗菌藥物的耐藥情況見表5，青霉素連續(xù)7年耐藥率大于90%，克林霉素和紅霉素連續(xù)7年耐藥率大于50%，耐藥率小于30%的抗菌藥物有萬古霉素、利奈唑胺、苯唑西林、慶大霉素、左旋氧氟沙星、莫西沙星、奎奴普丁/達(dá)福普汀、替加環(huán)素、復(fù)方磺胺甲噁唑、利福平和四環(huán)素，尚未發(fā)現(xiàn)對(duì)替加環(huán)素、利奈唑胺和萬古霉素耐藥的菌株。2011-2017年金黃色葡萄球菌對(duì)苯唑西林、克林霉素、紅霉素的耐藥率呈逐年上升趨勢(shì)(P<0.05)，對(duì)環(huán)丙沙星的耐藥率呈逐年下降趨勢(shì)(P<0.05)。

2.52011-2017年金黃色葡萄球菌及甲氧西林耐藥與敏感菌株的耐藥情況 MRSA菌株對(duì)常見抗菌藥物青霉素、克林霉素、紅霉素的耐藥率達(dá)80%以上，MRSA對(duì)青霉素、克林霉素、利福平、四環(huán)素、紅霉素的耐藥率均高于甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(MSSA)，但對(duì)慶大霉素和復(fù)方磺胺甲噁唑的耐藥率低于MSSA，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表6。

表5 2011-2017年金黃色葡萄球菌的耐藥率(%)

表6 2011-2017年金黃色葡萄球菌、MRSA及MSSA的耐藥率

3 討 論

金黃色葡萄球菌在自然界分布廣泛，是臨床上最重要的革蘭陽(yáng)性球菌之一，也是醫(yī)院感染的重要病原菌，主要引起創(chuàng)面?zhèn)?、皮膚和軟組織等部位的化膿性感染，當(dāng)人體免疫力低下時(shí)，則可能進(jìn)一步引起呼吸道和血流等全身性感染。本次研究納入了本院2011-2017年兒童患者送檢標(biāo)本中分離出的2 016株金黃色葡萄球菌,科室分布來源主要為門診、新生兒科、心血管兒科、消化兒科以及兒科ICU,分別占26.3%、19.8%、16.7%、13.9%及13.2%。與以往報(bào)道[5-6]存在差異,這主要是因?yàn)楸驹何丛O(shè)置小兒外科，以及兒科ICU成立時(shí)間較晚，導(dǎo)致ICU病房金黃色葡萄球菌檢出率不高。本研究顯示，2011-2017年間SA占本院兒童患者送檢標(biāo)本總陽(yáng)性分離數(shù)的檢出率分別為9.4%、13.6%、14.5%、15.2%、16.1%、22.9%及18.3%,總體呈逐年上升的趨勢(shì)，這需要引起高度重視，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行消毒措施，通過有效的防護(hù)措施防止金黃色葡萄球菌的醫(yī)院內(nèi)傳播。

本研究顯示，本院2011-2017年分離的金黃色葡萄球菌主要來自痰液標(biāo)本(78.6%),其次為全血(4.4%)、咽拭子(3.5%)、臍分泌物(2.6%)、肺泡灌洗液(2.3%)和膿液(2.1%)，說明本院分離出的金黃色葡萄球菌主要引起兒童的呼吸道感染，而膿及臍分泌物等常見的傷口創(chuàng)面和皮膚軟組織感染較少，與肖玉玲等[5]和盛以泉等[6]報(bào)道的金黃色葡萄球菌主要來源為分泌物標(biāo)本的結(jié)論不一樣。分析原因是本院兒科科室設(shè)置是以小兒內(nèi)科為主，沒有小兒外科，膿液、分泌物等皮膚來源的標(biāo)本送檢數(shù)量本來就較少，再加之兒童患者年齡較小，對(duì)廣泛存在于日常生活環(huán)境中的金黃色葡萄球菌抵抗力不強(qiáng)，從而引起多種臨床感染性疾病如兒童常見的肺炎、支氣管炎、扁桃體炎等呼吸道感染。

本研究資料顯示，醫(yī)院兒童患者金黃色葡萄球菌檢出年齡段主要集中在小于1個(gè)月和1個(gè)月至小于1歲兩個(gè)年齡段,分別占27.8%和48.6%,這與來本院就診的兒童患者多集中在1歲以下嬰幼兒有關(guān)，也與1歲以下的患者免疫功能尚未健全,抵抗力低下,對(duì)環(huán)境中的金黃色葡萄球菌易感性強(qiáng)有關(guān)系。本院2011-2017年兒童患者M(jìn)RSA檢出率為25.7%，明顯低于2015年CHINET細(xì)菌耐藥性檢測(cè)中報(bào)道的20所綜合性醫(yī)院MRSA的平均檢出率42.2%[7]，與2015年CHINET中報(bào)道的一家兒童醫(yī)院的MRSA檢出率(24.8%)持平，低于其報(bào)道中另一家兒童醫(yī)院(43.2%)，比吳健寧等[8]報(bào)道的8.9%高，略高于夏小榮等[9]報(bào)道的22.3%，這可能與不同地區(qū)間的用藥差異及標(biāo)本來源有關(guān)。2011-2017年本院兒童患者中MRSA檢出率總體呈上升趨勢(shì)，從2011年的10.2%升至2017年的37.4%，這對(duì)本院的醫(yī)院感染控制工作提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。

通過分析2011-2017年本院兒童患者分離金黃色葡萄球菌對(duì)臨床常用抗菌藥物的耐藥性結(jié)果顯示，金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素的耐藥率最高，其次為克林霉素、紅霉素和四環(huán)素，對(duì)其他常用抗菌藥物的耐藥率明顯低于成年患者中分離的金黃色葡萄球菌[5-6]，與其他兒童醫(yī)院報(bào)道的耐藥率接近[10-14]。對(duì)耐藥率分析顯示，本院兒童患者分離出的金黃色葡萄球菌對(duì)苯唑西林、克林霉素、紅霉素的耐藥率，MRSA檢出率在2011-2017年間呈逐年上升趨勢(shì)，且金黃色葡萄球菌檢出率也呈增高趨勢(shì)，因此提示需加強(qiáng)對(duì)金黃色葡萄球菌的耐藥監(jiān)控。此外本研究結(jié)果提示本院兒童患者標(biāo)本分離的金黃色葡萄球菌以MSSA為主，除了對(duì)青霉素、克林霉素、紅霉素3種抗菌藥物耐藥率較高外，對(duì)其他抗菌藥物的耐藥率則較低，提示對(duì)MSSA的經(jīng)驗(yàn)治療可選藥物較多。而MRSA菌株對(duì)常用抗菌藥物青霉素、克林霉素、紅霉素的耐藥率均在80%以上，對(duì)青霉素、克林霉素、利福平、四環(huán)素、紅霉素的耐藥率均高于MSSA，本研究未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬古霉素、替加環(huán)素、利奈唑胺耐藥的金黃色葡萄球菌。

綜上所述，本院兒童患者分離出的金黃色葡萄球菌大多來自呼吸道感染的患者，檢出年齡段集中在1歲以下的嬰幼兒患者，以MSSA為主，MRSA檢出率低于成年人，金黃色葡萄球菌總體耐藥率控制較好。但本院兒童金黃色葡萄球菌分離率和MRSA檢出率在2011-2017年有上升的趨勢(shì)，應(yīng)引起足夠的重視，臨床醫(yī)師應(yīng)重視微生物培養(yǎng)結(jié)果并根據(jù)藥敏報(bào)告合理用藥，加強(qiáng)對(duì)MRSA的耐藥監(jiān)控，以有效預(yù)防控制醫(yī)院感染并減少和延緩耐藥菌株的出現(xiàn)。