集束化護(hù)理聯(lián)合早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)重癥急性胰腺炎患者康復(fù)預(yù)后的影響

黃福娣 鄧娟 羅春霞

【摘要】 目的：探討集束化護(hù)理聯(lián)合早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)SAP患者康復(fù)預(yù)后的影響。方法：選擇2018年1月-2019年1月筆者所在醫(yī)院診斷為SAP患者80例，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀(guān)察組，各40例。兩組均接受常規(guī)對(duì)癥治療及早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組采用常規(guī)專(zhuān)科護(hù)理方法，觀(guān)察組采用集束化護(hù)理干預(yù)措施。比較兩組APACHE Ⅱ評(píng)分、臨床療效、并發(fā)癥發(fā)生率、康復(fù)時(shí)間和護(hù)理滿(mǎn)意度。結(jié)果：觀(guān)察組干預(yù)后APACHE Ⅱ評(píng)分為（5.3±1.2）分，低于對(duì)照組的（8.9±1.4）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀(guān)察組并發(fā)癥發(fā)生率為5.0%，低于對(duì)照組的20.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀(guān)察組護(hù)理滿(mǎn)意度為95.0%，高于對(duì)照組的77.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀(guān)察組總有效率為97.5%，高于對(duì)照組的80.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀(guān)察組血淀粉酶恢復(fù)時(shí)間[（5.3±1.4）d]、腹痛緩解時(shí)間[（7.2±1.6）d]、尿淀粉酶恢復(fù)時(shí)間[（9.5±1.2）d]、住院時(shí)間[（15.6±2.4）d]均明顯短于對(duì)照組[（7.5±1.8）、（12.4±3.9）、（19.6±5.8）、（26.1±6.7）d]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：集束化護(hù)理結(jié)合早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持在SAP患者康復(fù)預(yù)后中具有重要的應(yīng)用價(jià)值，能夠有效提升患者的臨床療效，縮短康復(fù)時(shí)間，有效改善患者急性生理和慢性健康狀態(tài)，護(hù)理滿(mǎn)意度較高，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 集束化護(hù)理 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 重癥急性胰腺炎

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.29.039 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2019）29-00-03

[Abstract] Objective： To investigate the effect of cluster nursing combined with early enteral nutrition support on rehabilitation prognosis of patients with SAP. Method： From January 2018 to January 2019， a total of 80 patients diagnosed with SAP in our hospital were randomly divided into the control group and the observation group， 40 cases in each group. Both groups received routine symptomatic treatment and early enteral nutrition support. On this basis， the control group was treated with routine specialized nursing method， and the observation group was treated with cluster nursing intervention. The APACHE Ⅱ score， clinical efficacy， incidence of complications， rehabilitation time and nursing satisfaction were compared between the two groups. Result： After intervention， the APACHE Ⅱ score of the observation group was （5.3±1.2） points， which was lower than （8.9±1.4） points of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The incidence of complications of the observation group was 5.0%， which was lower than 20.0% of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The nursing satisfaction of the observation group was 95.0%， which was higher than 77.5% of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The total effective rate in the observation group was 97.5%， which was higher than 80.0% of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Blood amylase recovery time [（5.3±1.4） d]， abdominal pain relief time [（7.2±1.6） d]， urine amylase recovery time [（9.5±1.2） d]， and hospital stay time [（15.6±2.4） d] in the observation group were significantly shorter than those of the control group [（7.5±1.8）， （12.4±3.9）， （19.6±5.8），? （26.1±6.7） d]，?and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Cluster nursing combined with early enteral nutrition support has an important application value in the rehabilitation prognosis of SAP patients. It can effectively improve the clinical efficacy of SAP patients， and shorten the recovery time. It can effectively improve the acute physiological and chronic health status of patients， and the nursing satisfaction is high， which is worth promoting.

[Key words] Cluster nursing Enteral nutrition Severe acute pancreatitis

First-authors address： The Second Hospital of Sanming， Yongan 366000， China

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是較常見(jiàn)的急腹癥，具有起病快、病情復(fù)雜、并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率高的特點(diǎn)。重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）易繼發(fā)感染、休克、多器官功能障礙綜合征等并發(fā)癥，發(fā)病72 h內(nèi)行綜合內(nèi)科治療可阻止病情進(jìn)展，改善臨床預(yù)后[1]。早期積極糾正腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)障礙對(duì)促進(jìn)疾病康復(fù)具有重要意義。由于患者早期生命體征不穩(wěn)定，腸道功能紊亂，如何促進(jìn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有效吸收是治療的關(guān)鍵。科學(xué)、安全的護(hù)理管理是臨床治療的重要組成部分[2]。集束化護(hù)理是指集合一系列具有循證基礎(chǔ)的治療和護(hù)理措施，用來(lái)針對(duì)性處理某一類(lèi)疾病。在嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理措施過(guò)程中，不能間斷或選擇性的應(yīng)用某一項(xiàng)或幾項(xiàng)，體現(xiàn)集束化護(hù)理的整體性和連貫性。本次研究旨在探討集束化護(hù)理聯(lián)合早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)SAP患者康復(fù)預(yù)后的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月-2019年1月筆者所在醫(yī)院診斷為SAP患者80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合重癥急性胰腺炎相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);（2）精神正常，無(wú)認(rèn)知障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾病;（2）惡性腫瘤疾病;（3）無(wú)法正常交流;（4）凝血功能障礙;（5）對(duì)研究所用藥物存在過(guò)敏反應(yīng)。隨機(jī)分為對(duì)照組和觀(guān)察組，各40例。對(duì)照組男22例，女18例;年齡43～68歲，平均（56.7±8.3）歲;發(fā)病時(shí)間5～60 h，平均（36.9±11.4）h。觀(guān)察組男23例，女17例;年齡45～67歲，平均（54.6±8.5）歲;發(fā)病時(shí)間6.5～66.0 h，平均（35.8±12.5）h。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，家屬對(duì)研究知情并簽署同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)對(duì)癥治療 兩組入院后完善相關(guān)檢查，綜合評(píng)估疾病病情，給予綜合內(nèi)科治療，主要包括早期液體復(fù)蘇、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、質(zhì)子泵抑制劑、蛋白酶抑制劑或生長(zhǎng)抑素、預(yù)防性抗生素，積極干預(yù)并發(fā)癥等。早期液體復(fù)蘇目標(biāo)為尿量>0.5～1.0 ml/（kg·h）、平均動(dòng)脈壓>65 mm Hg、心率<120次/min、尿素氮<7.14 mmol/L、血細(xì)胞比容35%～44%。

1.2.2 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持方案 提供能量>104.5 kJ/（kg·d），蛋白攝入量1 g/（kg·d），膳食纖維25～30 g/d，適當(dāng)補(bǔ)充微生物和礦物質(zhì)。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和內(nèi)環(huán)境紊亂糾正后通過(guò)空腸營(yíng)養(yǎng)管鼻飼法給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液[紐迪希亞制藥（無(wú)錫）有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20010285]，根據(jù)患者具體情況調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液劑量。

1.2.3 護(hù)理方法 對(duì)照組采用常規(guī)專(zhuān)科護(hù)理，包括密切監(jiān)測(cè)生命體征、尿量、各種侵入性管道管理，預(yù)防并發(fā)癥。觀(guān)察組采用集束化護(hù)理，具體操作如下：（1）責(zé)任護(hù)士經(jīng)嚴(yán)格的集束化護(hù)理培訓(xùn)，熟練掌握各項(xiàng)護(hù)理操作，包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑建立技術(shù)、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑間斷及持續(xù)輸注技術(shù)。（2）綜合評(píng)估患者病情及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性，了解患者和家屬的需求。評(píng)估患者焦慮、不安的負(fù)面情緒，積極疏導(dǎo)，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。取得患者信任，積極配合各項(xiàng)臨床和護(hù)理治療。（3）制定表格式護(hù)理流程，每日定時(shí)查看患者的各項(xiàng)生理指標(biāo)，并詳細(xì)記錄。對(duì)患者實(shí)施人文關(guān)懷，了解情緒變化等情況。若發(fā)現(xiàn)患者存在不良的生活習(xí)慣應(yīng)及時(shí)給予糾正，并囑家屬進(jìn)行監(jiān)督。對(duì)患者實(shí)施的每項(xiàng)護(hù)理操作均需做記錄并簽名，以明確個(gè)人責(zé)任，同時(shí)利于交接班，方便接班護(hù)理人員對(duì)患者實(shí)施護(hù)理工作，便于核對(duì)。（4）根據(jù)患者疾病的發(fā)展情況，分為不穩(wěn)定期、過(guò)渡期、安全期和康復(fù)期。給予個(gè)性化護(hù)理干預(yù)，不穩(wěn)定期應(yīng)增加巡視頻率，密切監(jiān)測(cè)體征，若出現(xiàn)異常及時(shí)上報(bào)醫(yī)師。對(duì)過(guò)渡期患者護(hù)理時(shí)，應(yīng)做好健康宣教和心理干預(yù)工作，提高治療配合度。對(duì)安全期患者護(hù)理時(shí)，應(yīng)囑患者按時(shí)服用藥物，并掌握自我護(hù)理技能。指導(dǎo)康復(fù)期患者保持健康的生活方式，適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。（5）由護(hù)士長(zhǎng)和主管護(hù)師組成質(zhì)控小組，對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行考核，對(duì)患者采用問(wèn)卷調(diào)查方式評(píng)價(jià)護(hù)理滿(mǎn)意度，提出持續(xù)改進(jìn)措施，并督促執(zhí)行。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀(guān)察并比較兩組干預(yù)前后APACHE Ⅱ評(píng)分、臨床療效、并發(fā)癥發(fā)生率、康復(fù)時(shí)間及護(hù)理滿(mǎn)意度。（1）急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)（APACHE Ⅱ）評(píng)分：最高分71分，分?jǐn)?shù)越高，表示患者病情越嚴(yán)重。（2）臨床療效：根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)胰腺外科學(xué)組關(guān)于SAP治療效果，將臨床療效分為顯效、有效和無(wú)效。顯效為臨床癥狀和體征明顯緩解，APACHE Ⅱ評(píng)分<5分，無(wú)明顯并發(fā)癥，恢復(fù)良好，未復(fù)發(fā);有效為臨床癥狀和體征有所緩解，5分≤APACHE Ⅱ<8分，無(wú)明顯并發(fā)癥，恢復(fù)良好，未復(fù)發(fā);無(wú)效為臨床癥狀和體征均無(wú)明顯緩解，或出現(xiàn)并發(fā)癥，APACHE Ⅱ≥8分[3]?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。（3）并發(fā)癥：包括惡心、繼發(fā)性感染、腹瀉。（4）康復(fù)時(shí)間：包括血淀粉酶恢復(fù)時(shí)間、尿淀粉酶恢復(fù)時(shí)間、腹痛緩解時(shí)間及住院時(shí)間。（5）護(hù)理滿(mǎn)意度采用自制調(diào)查量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分100分，評(píng)分<60分為不滿(mǎn)意，60～80分為一般，>80分為十分滿(mǎn)意。護(hù)理滿(mǎn)意度=（十分滿(mǎn)意+一般）/總例數(shù)×100%。護(hù)理滿(mǎn)意度調(diào)查量表經(jīng)小樣本檢驗(yàn)效度和信度系數(shù)均>0.85。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)，APACHE Ⅱ評(píng)分、康復(fù)時(shí)間等計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);臨床療效、并發(fā)癥發(fā)生率、護(hù)理滿(mǎn)意度等計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后APACHE Ⅱ評(píng)分比較

兩組干預(yù)前APACHE Ⅱ評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組干預(yù)后APACHE Ⅱ評(píng)分均低于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀(guān)察組干預(yù)后APACHE Ⅱ評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組并發(fā)癥比較

觀(guān)察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組護(hù)理滿(mǎn)意度比較

觀(guān)察組護(hù)理滿(mǎn)意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.4 兩組臨床療效比較

觀(guān)察組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

2.5 兩組康復(fù)時(shí)間比較

觀(guān)察組康復(fù)時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表5。

3 討論

集束化護(hù)理干預(yù)為臨床新型護(hù)理模式，通常將3～6個(gè)元素作為一個(gè)集束，每個(gè)元素具有具體性、可操作性、廣泛性，每項(xiàng)措施或整體集束的完成與否均有具體的標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施過(guò)程具有明確的時(shí)間性、目標(biāo)性和序貫性。集束化干預(yù)的目的：一方面是促進(jìn)落實(shí)臨床指南的各項(xiàng)措施，規(guī)范治療行文;另一方面是為提高治療指南的可行性及依從性，進(jìn)一步達(dá)到落實(shí)指南、改善患者預(yù)后的目的[4]。目前，集束化護(hù)理在預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、各種急救、膿毒血癥、惡性腫瘤及靜脈置管中應(yīng)用越來(lái)越廣泛[5-7]。

急性胰腺炎屬于臨床中常見(jiàn)的急腹癥，若患者未經(jīng)過(guò)有效治療，隨著病情的進(jìn)展，可對(duì)生命安全造成威脅。SAP發(fā)病起始處于高應(yīng)激狀態(tài)，以高代謝反應(yīng)和過(guò)度代謝為特征，患者極易產(chǎn)生營(yíng)養(yǎng)不良，低蛋白血癥等癥狀，導(dǎo)致預(yù)后較差。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，營(yíng)養(yǎng)支持療法在臨床中被廣泛應(yīng)用。通過(guò)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，可提高急性胰腺炎患者的治療效果，對(duì)改善預(yù)后有著重要意義。治療后給予有效的護(hù)理手段可促進(jìn)患者盡早康復(fù)。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療能保護(hù)胃腸黏膜屏障結(jié)構(gòu)和功能完整性，減輕黏膜通透性，減少腸道菌群易位，促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)，增加胃腸道血液供應(yīng)，提高局部和全身免疫功能，降低繼發(fā)感染風(fēng)險(xiǎn)[8-9]。現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)指南推薦，重癥患者入住ICU后24～48 h啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[10-12]。集束化護(hù)理是在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上形成集束化護(hù)理小組，護(hù)理人員均具有較高的專(zhuān)業(yè)性，能夠?qū)颊叩牟∏榧澳c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估;將具體內(nèi)容落實(shí)到個(gè)人，使護(hù)理人員明確分工;同時(shí)，對(duì)不穩(wěn)定期、過(guò)渡期、安全期和康復(fù)期的患者實(shí)施針對(duì)性護(hù)理干預(yù)。集束化護(hù)理的關(guān)鍵在于通過(guò)提高護(hù)理人員的專(zhuān)業(yè)素質(zhì)，使早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療在重癥急性胰腺炎患者中順利進(jìn)行，從而增強(qiáng)患者免疫力，降低并發(fā)癥的發(fā)生，增強(qiáng)治療有效性，縮短患者康復(fù)時(shí)間，提升護(hù)理滿(mǎn)意度。本研究采用集束化護(hù)理結(jié)合早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)SAP患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀(guān)察組干預(yù)后APACHE Ⅱ評(píng)分低于對(duì)照組（P<0.05）;觀(guān)察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）;觀(guān)察組護(hù)理滿(mǎn)意度高于對(duì)照組（P<0.05）。

綜上所述，臨床結(jié)合SAP患者的疾病特點(diǎn)，在給予積極對(duì)癥治療及早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持基礎(chǔ)上，予以集束化護(hù)理干預(yù)，可促進(jìn)患者康復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，護(hù)理滿(mǎn)意度得到顯著提高，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2019-05-23） （本文編輯：李盈）