載脂蛋白E、熱休克蛋白27在慢性心力衰竭患者中表達(dá)及臨床意義

孟曉京 項(xiàng)寧 劉亞軍

[摘要]目的探討載脂蛋白E（Apo E）、熱休克蛋白27（Hsp27）在慢性心力衰竭（CHF）患者中表達(dá)及臨床意義。

方法選取144例慢性心力衰竭患者，按照是否發(fā)生心臟事件分為心臟事件組和無心臟事件組，探討Apo E、Hsp27與慢性心力衰竭預(yù)后的關(guān)系。結(jié)果無心臟事件組缺血性心肌病患者比例、Apo E、N末端原腦利鈉肽（Nt-proBNP）、Hsp27、心功能分級Ⅲ級患者比例均顯著低于心臟事件組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。無心臟事件組左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、E/A顯著高于心臟事件組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而肺動(dòng)脈壓（mPAP）、右心室舒張末期壓力（RVEDP）、左心室舒張末期容積（LVEDP）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）顯著低于心臟事件組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。Apo E、Nt-proBNP、Hsp27、心功能Ⅲ級、LVEF、舒張?jiān)缙谧畲笱魉俣?舒張晚期最大血流速度（E/A）為CHF心臟事件預(yù)后的影響因素（OR=1.78～1.95，P<0.05）。高危組2年生存率為79.10%，低危組為97.40%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論Apo E和Hsp27升高與CHF心臟事件具有相關(guān)性，對患者預(yù)后具有較高的診斷價(jià)值。

[關(guān)鍵詞]慢性心力衰竭;熱休克蛋白27;載脂蛋白E;預(yù)后

中圖分類號：R541.7

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號：1009-816X（2019）01-0057-04

隨著我國人口老齡化的加劇，慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）患者發(fā)病率以及死亡率均顯著增高。CHF的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，為臨床醫(yī)師評估疾病嚴(yán)重程度及治療、預(yù)后評價(jià)等帶來了較大的困難。目前，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)多種生物標(biāo)記物與CHF預(yù)后以及心功能分級有相關(guān)性[1]。熱休克蛋白27（Hsp27）是熱休克蛋白家族一員，參與了抗氧化應(yīng)激以及炎癥反應(yīng)等，同時(shí)與心血管疾病以及癌癥等有關(guān)[2]。載脂蛋白E（Apo E）為多態(tài)性脂蛋白，其與糖尿病腎病、冠心病的心血管病有關(guān)[3]。但是目前對于Hsp27

、Apo E與CHF長期預(yù)后的關(guān)系研究報(bào)道較少。本研究旨在探討Hsp27、Apo E與CHF近遠(yuǎn)期預(yù)后的關(guān)系。

1資料與方法

1.1臨床資料：選取2014年1月至2015年9月在我院心內(nèi)科住院確診并接受治療的CHF患者148例，其中男86例，女62例，年齡60～78歲，平均（68.76±5.23）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合CHF診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，年齡60～80歲;（2）患者知情同意本研究，依從性良好，具有完整臨床隨訪資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）惡性腫瘤、內(nèi)分泌以及代謝相關(guān)疾病、肺心病以及嚴(yán)重的肺部感染;（2）入組前半年內(nèi)出現(xiàn)心肌梗死、心絞痛、急性腦血管意外、骨骼肌創(chuàng)傷、休克、肝腎功能不全，1個(gè)月內(nèi)有服用非甾體類抗氧藥物或糖皮質(zhì)激素等;（4）精神異常者;（5）近3個(gè)月內(nèi)沒有服用影響Apo E、Hsp27水平的藥物。

1.2方法：所有入選的患者均接受規(guī)范化治療，主要包含生活方式干預(yù)以及抗心力衰竭的藥物治療等，其中生活方式主要是要求患者戒除不良生活習(xí)慣以及進(jìn)行適量運(yùn)動(dòng);藥物治療主要包含血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、洋地黃類藥、利尿劑、硝酸甘油等。當(dāng)患者的病情好轉(zhuǎn)出院后，若無禁忌，需要適量服用心力衰竭的治療藥物，包含醛固酮受體拮抗劑、β受體阻滯劑、血管緊張素Ⅱ受體抑制劑等。

1.2.1數(shù)據(jù)收集：所有患者均于住院當(dāng)天記錄年齡、性別、血壓、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、心功能分級（NYHA分級標(biāo)準(zhǔn)）、疾病史（高血壓、缺血性心肌病、擴(kuò)張型心肌病等）。于次日清晨空腹，抽取患者肘靜脈血測定血常規(guī)、空腹血糖（fasting blood-glucose，F(xiàn)PG）、肝功能[谷丙轉(zhuǎn)氨酶（glutamic-pyruvic transaminase，AST）和谷草轉(zhuǎn)氨酶（glutamic-oxalacetic transaminase，ALT）]，腎功能[腎小球?yàn)V過率（glomerular filtration rate，eGFR）]，采用免疫發(fā)光法檢測血漿N末端原腦利鈉肽（Nt-proBNP），血脂[采用酶法檢測總膽固醇（total cholesterol，TC）、甘油三酯（triglycerides，TG）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）以及低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）以及Apo E]。另同時(shí)抽取患者肘靜脈血5mL，室溫下靜置半小時(shí)，以3500r/min離心15min，收集血漿置于EP管中并置于-80℃冰箱中保存?zhèn)溆?。采用酶?lián)免疫試劑盒檢測血漿中Hsp27。心臟事件包括心源性死亡、心源性休克、惡性心律失常、心力衰竭惡化再入院等。

1.2.2心臟超聲評估：采用美國GEL心臟多普勒彩色超聲診斷儀測量所有患者左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、肺動(dòng)脈壓（pulmonary artery pressure，mPAP）、右心室舒張末期壓力（right ventricular end diastolic pressure，RVEDP）、左心室舒張末期容積（left ventricular end diastolic volume，LVEDP）、左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end diastolic diameter，LVEDD）、左心室收縮末期內(nèi)徑（left ventricular end systolic diameter，LVESD）以及舒張?jiān)缙谧畲笱魉俣?舒張晚期最大血流速度（E/A）比值。

1.2.3隨訪：分別于患者出院后的1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月、12個(gè)月、15個(gè)月、18個(gè)月以及24個(gè)月通過電話隨訪或者門診記錄等方式記錄患者心源性死亡及因心力衰竭惡化再次入院情況。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用統(tǒng)計(jì)軟件包SPSS17.0版處理所得數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（x-±s）表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率或百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，采用非條件多因素Logistic回歸分析CHF的危險(xiǎn)因素，采用ROC曲線分析Apo E及Hsp27對CHF的診斷價(jià)值，采用Kaplan-Meier法進(jìn)行生存分析，生存曲線比較采用Log Rank，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1CHF患者臨床資料分析：148例患者中有4例失訪，失訪率2.70%。其余144例CHF患者中有65例患者發(fā)生心臟事件（定義為心臟事件組），其中因心源性死亡16例（11.11%），心力衰竭惡化再次入院接受治療49例（34.03%）。無心臟事件組缺血性心肌病患者比例、Apo E、Nt-proBNP、Hsp27、心功能分級Ⅲ級患者比例均顯著低于心臟事件組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2CHF患者心臟事件的超聲心動(dòng)圖評估：無心臟事件組LVEF、E/A顯著高于心臟事件組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而mPAP、RVEDP、LVEDP、LVEDD、LVESD顯著低于心臟事件組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3CHF心臟事件的危險(xiǎn)因素分析：以是否出現(xiàn)CHF心臟事件為因變量，以兩組有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量行Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，缺血性心肌病、Apo E、Nt-proBNP、Hsp27、心功能Ⅲ級、LVEF、E/A為CHF心臟事件預(yù)后的影響因素，見表3。

2.4Apo E、Hsp27評估CHF的預(yù)后價(jià)值：根據(jù)是否出現(xiàn)心臟事件，做Apo E、Hsp27對預(yù)后判定的ROC曲線，其中Apo E評估心臟事件的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分比為80.00%、77.22%、74.29%、82.43%，曲線下面積（area under the curve，AUC）為0.77（95%CI：0.68～0.86），當(dāng)Youden指數(shù)最大時(shí)，Apo E診斷的最佳臨界值為65mg/L。Hsp27評估心臟事件的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分比為81.54%、79.75%、76.81%、84.00%，AUC為0.79（95%CI：0.70～0.89），當(dāng)Youden指數(shù)最大時(shí)，Hsp27診斷的最佳臨界值為2.05pg/L。Apo E+Hsp27評估心臟事件的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分比為86.71%、83.92%、83.58%、88.31%，AUC為0.86（95%CI：0.76～0.92）。Apo E以65 mg/L為準(zhǔn)，分為Apo E≥65mg/L組（70例）和Apo E<65mg/L組（74例），其中Apo E≥65mg/L組發(fā)生心臟事件52例（74.29%），而Apo E<65mg/L組發(fā)生心臟事件13例（17.56%），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=46.73，P<0.01）。Hsp27以2.05pg/L為準(zhǔn)，分為Hsp27≥2.05pg/L組（69例）和Hsp27<2.05pg/L組（75例），其中Hsp27組發(fā)生心臟事件53例（76.81%），而Hsp27<2.05pg/L組發(fā)生心臟事件12例（16.00%），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=53.67，P<0.01）。

2.5生存曲線分析：以Apo E、Hsp27水平作為危險(xiǎn)分層界值繪制生存曲線。將入選的144例患者分為高危組（Apo E≥65mg/L和/或Hsp27≥2.05pg/L）和低危組（Apo E<65mg/L和/或Hsp27<2.05pg/L），高危組2年生存率為79.10%，低危組為97.40%，經(jīng)Log rank檢驗(yàn)顯示，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.18，P<0.01）。

3討論

近年來，很多生物標(biāo)記物作為CHF發(fā)生、發(fā)展的重要因子，對CHF的診斷、危險(xiǎn)程度、治療效果以及預(yù)后的評估都有重要作用，如Nt-proBNP已經(jīng)被用于臨床診斷CHF的重要生物標(biāo)記物，目前診斷標(biāo)準(zhǔn)中推薦，當(dāng)Nt-proBNP在2000ng/L時(shí)，患者需要在2周內(nèi)行超聲心動(dòng)圖及專家臨床評估;當(dāng)Nt-proBNP在400～2000ng/L時(shí)，患者需要在6周內(nèi)行超聲心動(dòng)圖及專家臨床評估，以上提示Nt-proBNP對CHF的診斷價(jià)值[4]。需要指出的是，部分研究也證實(shí)Nt-proBNP對CHF陽性預(yù)測值較高，但其陰性預(yù)測值較低，提示Nt-proBNP檢測時(shí)可能存在一定的假陽性比例，可能是臨床醫(yī)師需要結(jié)合超聲心動(dòng)圖結(jié)果進(jìn)行綜合分析的原因所在。

熱休克蛋白是高度保守的具有伴侶功能的細(xì)胞內(nèi)ATP依賴性蛋白質(zhì)，其主要特征是位于C-和N-末端存在高度保守的α-晶狀蛋白結(jié)構(gòu)域，該區(qū)域能夠起伴侶功能從而防止蛋白質(zhì)的聚集[5]。當(dāng)機(jī)體處在病理狀態(tài)時(shí)，如缺血、自由基升高或者高熱狀態(tài)下，熱休克蛋白由“無活性狀態(tài)”轉(zhuǎn)化為“活性狀態(tài)”，熱休克蛋白在應(yīng)激作用下自身磷酸化而被激活，參與多種分子過程，如細(xì)胞的生長分化，細(xì)胞骨架的相互作用和細(xì)胞凋亡等[6]。Hsp27是小型的熱休克蛋白家族成員，參與了多種細(xì)胞功能，如調(diào)節(jié)細(xì)胞凋亡、細(xì)胞骨架和細(xì)胞遷移等，其在多種組織中均有表達(dá)，如骨骼、心臟、腦、腎臟等。研究發(fā)現(xiàn)，Hsp27異常表達(dá)與癌癥以及心血管疾病有關(guān)，Hsp27表達(dá)增加與乳腺癌、卵巢癌預(yù)后較差以及腫瘤侵襲等有關(guān);Hsp27參與了心臟的生理及病理過程。已有研究發(fā)現(xiàn)，Hsp27在心肌肥厚組織中呈過表達(dá)，在擴(kuò)張型心肌病患者其表達(dá)量是正常人員的1倍[7]，提示Hsp27參與了心臟病變過程。目前陳偉等[8]探討了Hsp27對CHF近期預(yù)后具有較好的應(yīng)用價(jià)值，但是其未探討Hsp27對CHF患者遠(yuǎn)期預(yù)后是否具有一定的預(yù)測價(jià)值，同時(shí)未進(jìn)一步探討Hsp27診斷CHF的診斷效能。另需要指出的是，目前對于熱休克蛋白家族與CHF的關(guān)系，主要是圍繞Hsp27、47、70等幾種蛋白，多數(shù)學(xué)者均證實(shí)了熱休克蛋白與CHF的相關(guān)性，但并未對其進(jìn)一步診斷價(jià)值進(jìn)行深入研究。本研究顯示，Hsp27增加為CHF患者心臟事件的危險(xiǎn)因素，采用ROC曲線顯示，其對CHF心臟事件診斷的靈敏度為81.54%，基本接近有關(guān)報(bào)道Nt-proBNP診斷效能（靈敏度為88.5%）[9]，提示Hsp27對于CHF預(yù)后具有較好的診斷效果。CHF患者存在長期的營養(yǎng)代謝紊亂狀態(tài)，其中血脂異常較為明顯。研究發(fā)現(xiàn)，CHF患者早期出現(xiàn)TG、LDL-C以及TC應(yīng)激性降低，隨著時(shí)間的推移，血清中LDL-C、TG等指標(biāo)會(huì)逐漸增加[10]。Apo E是血脂蛋白中一員，為多態(tài)性蛋白，其具有多種生物學(xué)功能，參與多種疾病。Apo E在糖尿病腎病、冠心病患者血清總呈高表達(dá)，且與疾病的發(fā)展有一定的相關(guān)性。本研究也發(fā)現(xiàn)，Apo E與CHF心臟事件有相關(guān)性，繪制ROC曲線后進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)當(dāng)Apo E在65mg/L及以上時(shí)對CHF心臟事件具有較高的預(yù)測作用。值得提出的是，本研究采用Apo E聯(lián)合Hsp27對CHF遠(yuǎn)期預(yù)后進(jìn)行預(yù)測，結(jié)果顯示，聯(lián)合

檢測對評估CHF心臟事件具有更高地靈敏度、特異度。

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