舒心通脈組方治療慢性心衰心肺氣虛證患者的臨床觀察與藥學(xué)監(jiān)護(hù)

陳穎　崔燕　李國(guó)文

【摘要】 目的 觀察舒心通脈組方用于慢性心力衰竭（心衰）心肺氣虛證中西醫(yī)結(jié)合治療的效果以及藥學(xué)監(jiān)護(hù)的作用。方法 82例慢性心衰心肺氣虛證患者， 隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組， 各41例。對(duì)照組給予西醫(yī)常規(guī)治療， 觀察組在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用舒心通脈組方治療， 兩組在治療過程中均給予藥學(xué)監(jiān)護(hù)。根據(jù)中醫(yī)癥候評(píng)分情況評(píng)價(jià)療效， 統(tǒng)計(jì)兩組患者治療前后紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)情況， 以及靜脈血N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）水平， 并進(jìn)行比較。結(jié)果 觀察組患者中醫(yī)證候療效明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）， 兩組治療后的NYHA心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)例數(shù)較治療前均顯著增加（P<0.05）， 且觀察組顯著多于對(duì)照組（P<0.05）， 兩組治療后的靜脈血NT-proBNP水平均較治療前顯著下降（P<0.05）， 且觀察組NT-proBNP水平[（1019.6±316.9）ng/L]較對(duì)照組更低[（1645.8±278.1）ng/L]（P<0.05）。結(jié)論 舒心通脈組方可提高慢性心衰心肺氣虛證患者的療效， 臨床藥師參與藥物治療， 提供藥學(xué)監(jiān)護(hù)， 有利于提高患者依從性， 促進(jìn)安全合理用藥， 利于治療。

【關(guān)鍵詞】 慢性心力衰竭；舒心通脈；臨床觀察；藥學(xué)監(jiān)護(hù)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.29.003

Clinical observation and pharmaceutical care of Shuxin Tongmai compound prescription in the treatment of chronic heart failure patients with syndrome of qi deficiency of heart and lung CHEN Ying， CUI Yan， LI Guo-wen. Shanghai City Hospital of Traditional Chinese and Western Medicine， Shanghai 200082， China

【Abstract】 Objective To observe effect by combined treatment of traditional Chinese and Western medicine through Shuxin Tongmai compound prescription for chronic heart failure patients with syndrome of qi deficiency of heart and lung. Methods A total of 82 chronic heart failure patients with syndrome of qi deficiency of heart and lung were randomly divided into control group and observation group， with 41 cases in each group. The control group received conventional Western therapy， and the observation group also received additional Shuxin Tongmai compound prescription for treatment. Both groups received pharmaceutical care during treatment. Summary was made on New York Heart Association （NYHA） cardiac functional classification and venous blood N-terminal pro brain natriuretic peptide （NT-proBNP） level for comparison， in accordance with traditional Chinese medicine syndrome score for curative effect evaluation. Results The observation group had obviously better traditional Chinese medicine syndrome curative effect than the control group （P<0.05）. After treatment， both groups had increased cases with grade Ⅱ NYHA cardiac functional classification （P<0.05）， and the observation group had more cases than the control group （P<0.05）. Both groups had much lower venous blood NT-proBNP levels after treatment than those before treatment （P<0.05）， and the observation group had lower NT-proBNP level [（1019.6±316.9）ng/L] than the control group [（1645.8±278.1）ng/L] （P<0.05）. Conclusion Shuxin Tongmai compound prescription can improve curative effect for chronic heart failure patients with syndrome of qi deficiency of heart and lung. Anticipation of clinical pharmacists in drug therapy with pharmaceutical care is beneficial for improving compliance in patients. This method promotes safe and rational drug use and is helpful for treatment.

【Key words】 Chronic heart failure； Shuxin Tongmai； Clinical observation； Pharmaceutical care

慢性心衰是各種心臟疾病的嚴(yán)重和終末階段， 是臨床發(fā)病率較高的心血管疾病之一[1]。各種心血管疾病由于心臟長(zhǎng)時(shí)間負(fù)荷過重、心肌損傷及收縮力減弱， 都可以導(dǎo)致心功能不全。臨床主要表現(xiàn)為心悸、喘促、水腫、瘀血等癥狀。病情較重， 預(yù)后較差。本病屬于中醫(yī)學(xué)的“心水”、“心悸”等范疇。根據(jù)不同情況可辯證分為心肺氣虛、氣陰兩虛、氣虛血瘀、陽虛水停、熱痰壅肺、寒痰阻肺、陰竭陽脫等多種證型。心肺氣虛證以氣短喘促、心悸咳嗽為主癥， 可兼見胸悶乏力、動(dòng)則加劇、面色灰青等癥， 舌淡， 苔薄白， 脈沉弱。隨著中西醫(yī)結(jié)合治療在臨床上的開展， 中西藥聯(lián)合應(yīng)用的安全性、有效性問題日益突出， 藥學(xué)監(jiān)護(hù)是提供直接的、負(fù)責(zé)的與藥物有關(guān)的監(jiān)護(hù)， 其目的是發(fā)現(xiàn)潛在的或?qū)嶋H存在的用藥問題， 防止?jié)撛诘挠盟巻栴}發(fā)生， 以改善患者生活質(zhì)量。如何在治療過程中開展藥學(xué)監(jiān)護(hù)， 促進(jìn)中西藥的合理聯(lián)用， 更好地發(fā)揮中醫(yī)藥的功能， 是臨床藥師重點(diǎn)關(guān)注的問題之一。本研究進(jìn)行相關(guān)分析， 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2014年1月～2015年9月本院心病科住院治療的慢性心衰心肺氣虛證患者82例， 平均年齡（72.3±10.6）歲， 納入標(biāo)準(zhǔn)符合西醫(yī)及中醫(yī)相關(guān)診療指南[1， 2]。所有患者隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組， 各41例。對(duì)照組平均年齡（71.8±11.0）歲；男23例， 平均年齡（71.2±12.5）歲；女18例， 平均年齡（73.6±10.9）歲。觀察組平均年齡（72.8±12.4）歲；

男21例， 平均年齡（73.1±11.4）歲；女20例， 平均年齡（72.5±

12.9）歲。兩組患者年齡、性別一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 治療方法 對(duì)照組按照相關(guān)診療指南給予西醫(yī)常規(guī)治療[1]。觀察組在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上同時(shí)服用舒心通脈組方， 干姜6 g， 細(xì)辛（先煎）3 g， 白術(shù)6 g， 黃芪30 g， 生蒲黃6 g， 炮附子2 g， 1帖/d， 分為早晚2次服用， 連續(xù)服用4周。給藥治療結(jié)束后， 隨訪3個(gè)月， 觀察患者恢復(fù)與復(fù)發(fā)情況。兩組治療過程中均給予藥學(xué)監(jiān)護(hù)， 具體如下。臨床藥師通過查房， 了解患者用藥相關(guān)信息， 評(píng)估初始治療方案制定藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃。通過用藥宣教告知患者所服用藥品的適應(yīng)證、不良反應(yīng)等信息， 特別強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑按時(shí)使用藥物， 不可隨意增加或減少使用劑量。密切關(guān)注患者體征及血、尿常規(guī)、肝腎功能等指標(biāo)， 如出現(xiàn)不良事件， 及時(shí)與醫(yī)護(hù)人員溝通干預(yù)， 按照相關(guān)規(guī)定處理。

1. 3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn) 統(tǒng)計(jì)兩組患者治療前后NYHA心功能分級(jí)情況、靜脈血NT-proBNP水平， 以及復(fù)發(fā)情況。根據(jù)中醫(yī)癥候評(píng)分情況評(píng)價(jià)療效， 中醫(yī)證候的療效判定按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[3]：主次癥基本或完全消失， 治療后證候積分為0或減少≥70%為顯效；治療后證候積分減少30%～70%為有效；治療后證候積分減少<30%為無效；治療后積分大于治療前積分即為加重。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 中醫(yī)證候療效及復(fù)發(fā)情況 經(jīng)過治療兩組患者均出現(xiàn)一定程度的好轉(zhuǎn)， 且觀察組患者中醫(yī)證候療效明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。在出院后3個(gè)月門診隨訪期間， 對(duì)照組有7例復(fù)發(fā)， 復(fù)發(fā)率為17.1%， 觀察組有3例復(fù)發(fā)， 復(fù)發(fā)率為7.3%， 兩組均無患者病死。

2. 2 NYHA心功能分級(jí)情況 兩組治療后的NYHA心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)例數(shù)較治療前均顯著增加（P<0.05）， 且觀察組顯著多于對(duì)照組（P<0.05）。

2. 3 靜脈血NT-proBNP水平 兩組治療前靜脈血NT-proBNP水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組治療后的靜脈血NT-proBNP水平均較治療前顯著下降（P<0.05）， 且觀察組NT-proBNP水平[（1019.6±316.9）ng/L]低于對(duì)照組[（1645.8±

278.1）ng/L]（P<0.05）。見表3。

3 討論

目前慢性心衰治療方法主要包括及時(shí)處理與糾正感染、肺梗死等誘發(fā)因素， 監(jiān)測(cè)體質(zhì)量、調(diào)整生活方式、氧療、藥物治療等， 西醫(yī)指南推薦的藥物主要包括利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）類、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑[1]。西藥一定程度上可降低心衰患者的死亡率和住院率， 但在臨床實(shí)際中存在一些藥物不良反應(yīng)情況， 并且從經(jīng)濟(jì)上考慮費(fèi)用較高， 影響患者用藥依從性， 影響臨床效果。隨著近年來中醫(yī)藥技術(shù)的發(fā)展， 中藥能否在心衰治療方面發(fā)揮增效減毒的作用， 解決臨床實(shí)際問題， 已成為臨床關(guān)注的問題之一。

根據(jù)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理論， 慢性心力衰竭屬于心病范疇， 其基本病理改變是心、肺、腎陽氣不足， 血脈流行無力， 血行緩慢而瘀滯， 水濕不化， 聚生痰飲， 衛(wèi)外不固， 淫邪內(nèi)侵。病位在心， 涉及肺、脾、腎三臟。明代劉純《傷寒治例》云： “氣虛停飲， 陽氣內(nèi)弱， 心下空虛， 正氣內(nèi)動(dòng)而悸也?！泵鞔_地闡述了氣虛是心衰病機(jī)中不可或缺的因素。針對(duì)心衰的病因病機(jī)， 多數(shù)醫(yī)家均以溫陽、益氣、活血、利腎肺等為基本治療原則[4]。關(guān)于心肺氣虛證， 中醫(yī)理論認(rèn)為心主血， 肺主氣， 氣血之間相輔相成， 互相影響。肺主氣， 主通調(diào)水道， 肺氣宣通則氣暢行， 水道通， 水精四布。若心氣虛衰， 無力推動(dòng)血液運(yùn)行， 必致血脈瘀阻。若肺之氣、陰不足則肺失宣降， 氣失所主而喘促， 不能通調(diào)水道， 下輸膀胱則水飲停聚為患[5]。心衰早期由心肺氣虛所致， 進(jìn)一步發(fā)展可出現(xiàn)陽虛、氣陰兩虛、陰陽兩虛、陽氣虛脫等病理結(jié)果， 在心衰整個(gè)過程中， 單純虛證極少， 虛實(shí)夾雜最多， 且瘀、痰、水三者常相兼并見[6]。

舒心通脈方來源于《湯液本草》與《內(nèi)外傷辨惑論》， 主要為炮附子、干姜、細(xì)辛、白術(shù)、黃芪、生蒲黃。方中炮附子為君藥， 味辛、甘， 性熱， 歸心、腎、脾經(jīng)， 具有回陽救逆， 散寒通脈之功效。該藥在本院用于心血管疾病治療已有10年以上， 在本研究中， 可顯著改善慢性心衰心肺氣虛證住院患者的癥狀， 降低靜脈血NT-proBNP水平， 治療后3個(gè)月未出現(xiàn)病死病例， 復(fù)發(fā)率較低， 且未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)， 顯示出良好的安全性和有效性， 有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

藥學(xué)監(jiān)護(hù)是提高患者依從性， 促進(jìn)合理用藥的重要方法之一。在應(yīng)用中藥方劑的病例中， 藥學(xué)監(jiān)護(hù)的重點(diǎn)是提高患者對(duì)中藥的依從性以及中西藥的安全聯(lián)用。在整個(gè)藥學(xué)監(jiān)護(hù)過程中， 首次查房并及時(shí)掌握患者的第一手資料， 對(duì)于制定監(jiān)護(hù)方案和后續(xù)工作至關(guān)重要。本研究患者有以下特點(diǎn)：①多見冠心病史；②年齡偏大；③合并多種基礎(chǔ)疾病， 尤其以糖尿病、高血壓、慢性支氣管炎等多見；④聯(lián)合應(yīng)用多種藥物；⑤多有肝腎功能異常；⑥較易發(fā)生院內(nèi)感染；⑦藥物依從性隨著療程的增加逐漸不佳；⑧對(duì)藥師的服務(wù)有需求。在慢性心衰患者的中西醫(yī)結(jié)合治療過程中， 臨床藥師應(yīng)該在以下方面繼續(xù)努力：①熟悉中西藥藥理及相互作用知識(shí)， 了解中成藥的組方成份， 注意建議精簡(jiǎn)用藥， 尤其關(guān)注大處方、大劑量、多樣藥的現(xiàn)象， 在對(duì)患者用藥指導(dǎo)時(shí)， 主張應(yīng)間隔服用中西藥時(shí)間；②對(duì)中西藥聯(lián)用應(yīng)加強(qiáng)藥理實(shí)驗(yàn)研究， 為正確指導(dǎo)臨床用藥提供科學(xué)依據(jù)；③運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫(kù)等循證醫(yī)學(xué)的方法， 向臨床提供有關(guān)中西藥聯(lián)用的情報(bào)信息， 同時(shí)注意總結(jié)經(jīng)驗(yàn)， 反饋藥物應(yīng)用的情況， 積極開展藥學(xué)監(jiān)護(hù)工作與咨詢服務(wù)。

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[收稿日期：2016-10-08]