臨床藥師在朱砂外用致汞中毒診治中的作用

于麗+軒姣+李晉寶

摘 要 目的：探討臨床藥師在藥物致中毒診治中的作用。方法：在外用朱砂致汞中毒患者救治中，臨床藥師結(jié)合患者癥狀和用藥史，為醫(yī)師提供朱砂成分信息，并提出檢查尿汞濃度的建議，為及早診斷提供依據(jù)，診斷明確后參與治療方案的設(shè)計并開展用藥監(jiān)護(hù)。結(jié)果：急查患者尿汞濃度超標(biāo)，經(jīng)驅(qū)汞、保肝等治療后，尿汞濃度降至正常，病情明顯好轉(zhuǎn)。結(jié)論：臨床藥師能夠在藥物中毒救治中提供藥品信息、參與制定藥物治療方案和開展藥學(xué)監(jiān)護(hù)。

關(guān)鍵詞 臨床藥師 汞中毒 藥學(xué)監(jiān)護(hù)

中圖分類號：R595.4 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：C 文章編號：1006-1533（2016）17-0068-03

The role of clinical pharmacists in the diagnosis and treatment of mercury poisoning caused by the topical use of cinnabar

YU Li1*， XUAN Jiao2， LI Jinbao2**（1. Pharmaceutical Department， the 7th Peoples Hospital of Zhengzhou， Zhengzhou 450016， China； 2. Yellow River Sanmenxia Hospital of Henan Province， Sanmenxia 472000， China）

ABSTRACT Objective： To explore the role of clinical pharmacists in the diagnosis and treatment of drug poisoning. Methods： According to the symptoms and medication history of the patient with mercury poisoning caused by topical use of cinnabar， clinical pharmacists provided some vermilion composition information for physicians and the basis for early diagnosis， and recommended to check the urinary mercury concentration and participated in the design of the treatment plan and carry out medication supervision after the clear diagnosis. Results： The concentration of acute urinary mercury in the patient exceeded the standard， however， it decreased to the normal level after the treatment of eliminating mercury and protecting liver and the condition was significantly improved. Conclusion： Clinical pharmacists can provide drug information for physicians in the treatment of drug poisoning， participate in making drug treatment plan and carry out pharmaceutical care.

KEY WORDS clinical pharmacists； mercury poisoning； pharmaceutical care

朱砂具有清心、鎮(zhèn)靜、安神、解毒之功效，其主要成分為硫化汞，長期久服會導(dǎo)致慢性汞中毒，可累及黏膜、神經(jīng)及血液系統(tǒng)，并出現(xiàn)肝腎功能損害和精神癥狀[1]。本文對臨床藥師參與1例外用朱砂至汞中毒患者的救治過程中的診斷、用藥方案的制定及用藥監(jiān)護(hù)等進(jìn)行闡述，以探討臨床藥師在藥物致中毒患者救治中的切入點和作用。

1 病史資料

患者，女性，37歲，體重60 kg。20余天前因痔瘡肛周疼痛開始用多種中藥材配制外敷熏蒸治療。8 d后肛周疼痛加劇，伴心慌、胸悶、納差、口干口渴，胸悶，氣短，間斷咳嗽，無咳痰，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療。住院期間患者出現(xiàn)癲癇樣抽搐，表現(xiàn)為牙關(guān)緊閉，口吐白沫，四肢僵直，病情加重轉(zhuǎn)至我院EICU。轉(zhuǎn)院途中，患者間斷抽搐3次，給予咪達(dá)唑侖、苯巴比妥處理后抽搐停止。

入院查體：體溫 36.5 ℃，心率 105次/min，呼吸20次/min，血壓 80/50 mmHg。神志清，精神差。雙肺呼吸音清，未聞及明顯干、濕啰音。肛周可見痔脫出，周圍黏膜水腫，潰爛，外陰皮膚發(fā)黑腫脹。

輔助檢查：床邊心電圖：竇性心動過速；X線胸片：雙肺不對稱不規(guī)則片狀陰影；胸腹部CT：胸腹腔少量積液。

治療經(jīng)過：入院后給予心電監(jiān)護(hù)，吸氧，請臨床藥師會診。臨床藥師詢問患者院外外敷熏蒸的中藥材為朱砂1 g，白礬150 g，烏梅150 g，桑白皮1 g，每日一次，連用16 d，已經(jīng)停藥4 d。結(jié)合患者癥狀、體征，考慮患者汞中毒可能性大，建議急查尿汞含量。急查報告結(jié)果顯示：尿汞含量28 μg/L（正常值<10 μg/L），確診藥物性汞中毒。建議給予二巰丙磺酸鈉針劑0.25 g，肌肉注射，每8 h一次驅(qū)汞治療。入院后第1天急查肝功能提示：血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶89 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶125 U/L。第2天復(fù)查肝功能：血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶176 U/L，血清谷草轉(zhuǎn)氨酶257 U/L。血壓維持在（70～90）/（40～50） mmHg之間，心率100～120次/min，考慮心功能不全，急性肝損傷。臨床藥師建議給予注射用還原型谷胱甘肽1 200 mg，ivgtt，qd，復(fù)方甘草酸苷注射液80 mg，ivgtt，qd。每日監(jiān)測尿汞、肝功能、心率和血壓變化（表1）。入院第3天患者在進(jìn)食時突然出現(xiàn)抽搐，意識不清，立即給予暢通氣道，面罩吸氧，咪達(dá)唑侖5 mg緩慢靜脈注射，10 min后患者抽搐停止。入院第6天，患者精神明顯好轉(zhuǎn)，肛周感染較前好轉(zhuǎn)，腫脹疼痛較前明顯好轉(zhuǎn)，未再出現(xiàn)抽搐癥狀。心率、血壓恢復(fù)正常范圍，心肺功能明顯改善，肝功能提示各轉(zhuǎn)氨酶指標(biāo)較前下降，復(fù)查尿汞濃度4 μg/L。轉(zhuǎn)普外科進(jìn)行肛周手術(shù)治療。

摘 要 通過分析我國藥品冷鏈物流管理現(xiàn)狀，對照國外先進(jìn)國家對藥品冷鏈物流管理水平進(jìn)行研究，指出存在的主要問題，并提出完善管理標(biāo)準(zhǔn)和監(jiān)管制度、推廣先進(jìn)技術(shù)和設(shè)備、整合資源、建立管理體系、發(fā)展第三方物流、加強(qiáng)人才培養(yǎng)等合理可行的建議和對策，有助于我國醫(yī)藥流通行業(yè)在該領(lǐng)域管理水平的進(jìn)一步提升。

關(guān)鍵詞 藥品 冷鏈物流 管理 第三方物流

中圖分類號：R954 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：C 文章編號：1006-1533（2016）17-0064-04

Study on pharmaceutical cold-chain logistics management

LEI Chaotian*

（Sinopharm Holding Guangxi Co.， Ltd.， Guangxi Nanning 530031， China）

ABSTRACT Some main problems were pointed out and feasible suggestions and countermeasures such as improving management standards and regulatory systems， popularizing advanced technologies and equipment， integrating resources， establishing the management system， developing the third party logistics， strengthening personnel training， and so on were also proposed based on the analysis of current pharmaceutical cold chain logistics management in our country and the reference to the pharmaceutical cold-chain logistics management level in some advanced foreign countries. I hope they will be of benefit to further improving the management level in this field.

KEY WORDS pharmaceutical； cold-chain logistics； management； third party logistics

藥品是用于預(yù)防、治療和診斷疾病的特殊商品，藥品質(zhì)量直接影響到人們的身體健康，甚至是生命安全。隨著我國經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，醫(yī)療保障水平的提高，人們對低溫貯藏醫(yī)藥品的需求激增。據(jù)統(tǒng)計，疫苗制品、注射劑、酊劑、口服藥、外用藥、血液制品等藥品對冷藏的需求也呈持續(xù)上升趨勢。同時，國家對醫(yī)藥生物產(chǎn)業(yè)支持力度進(jìn)一步加大，以生物制品為主導(dǎo)的藥品冷鏈物流行業(yè)也得到較快的發(fā)展，從而受到業(yè)內(nèi)的廣泛關(guān)注。

1 我國藥品冷鏈物流管理現(xiàn)狀

藥品冷鏈物流是指藥品生產(chǎn)企業(yè)、物流企業(yè)、經(jīng)營企業(yè)和使用單位采用專用的設(shè)施，使冷藏藥品的溫度從生產(chǎn)企業(yè)的成品庫到使用單位的倉庫，始終控制在規(guī)定范圍內(nèi)的物流過程。

1.1 藥品冷鏈物流的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范和法規(guī)政策

國家藥品安全“十二五”規(guī)劃要求發(fā)展藥品的現(xiàn)代物流和連鎖經(jīng)營，制訂藥品冷鏈物流的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。從2008年開始，國內(nèi)藥品冷鏈物流管理走在前列的省市相繼出臺了藥品冷鏈物流的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)規(guī)范，如浙江省出臺地方標(biāo)準(zhǔn)《藥品冷鏈物流技術(shù)與管理規(guī)范》、江蘇省出臺《江蘇省藥品冷鏈物流操作規(guī)范（暫行）》等，這些標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)規(guī)范，對冷鏈管理相關(guān)環(huán)節(jié)提出了指導(dǎo)性意見。2013年2月，國家衛(wèi)生部發(fā)布新修訂的《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》（GSP），2013年10月發(fā)布GSP的5個附錄，對冷鏈藥品的物流管理過程做出了具體規(guī)定[1]。

這些藥品冷鏈物流的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范和法規(guī)文件制定了冷藏藥品在發(fā)貨、運輸、收貨、貯藏等各環(huán)節(jié)的基本操作標(biāo)準(zhǔn)，提出有關(guān)溫濕度控制和監(jiān)測、設(shè)施設(shè)備配備、冷鏈驗證系統(tǒng)管理等技術(shù)方面的管理要求，標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化將成為藥品冷鏈物流的發(fā)展方向[2]。

1.2 藥品冷鏈物流管理模式

目前醫(yī)藥企業(yè)經(jīng)營的醫(yī)藥產(chǎn)品冷鏈物流管理模式主要有：①自營的冷鏈管理模式。醫(yī)藥流通企業(yè)自身具備了倉庫、配送車輛和相關(guān)設(shè)備，采取自營冷藏物流配送模式，企業(yè)可掌控醫(yī)藥產(chǎn)品的冷鏈物流管理；②醫(yī)藥企業(yè)委托第三方物流企業(yè)的配送模式。這類企業(yè)大都具有跨地區(qū)開展醫(yī)藥產(chǎn)品物流配送業(yè)務(wù)，采取租賃有經(jīng)營資質(zhì)的醫(yī)藥物流企業(yè)的倉庫，委托第三方物流企業(yè)開展醫(yī)藥產(chǎn)品的貯藏、保管、配送等方面的管理工作。對采取這種第三方冷藏物流配送模式的企業(yè)，冷鏈物流管理需要相關(guān)政府部門來監(jiān)督管理[3]。

2 中外藥品冷鏈物流管理比較

2.1 藥品冷鏈物流基礎(chǔ)設(shè)施比較

我國冷藏藥品冷鏈物流的硬件設(shè)備與國外相比差距巨大，主要表現(xiàn)在冷鏈設(shè)施和冷鏈物流裝備不足。在冷藏裝備方面，我國的保溫車輛比美國、德國等國家少，占貨運汽車的比例也比較低，歐洲各國汽車的冷藏運量占比為60%～80%，中國汽車的冷藏運量占比僅為20%左右。根據(jù)中國制冷協(xié)會統(tǒng)計，我國2010年的冷藏庫容量約為880萬噸，折成庫容積約為3 800萬m3，而美國在2003年的庫容積就達(dá)8 848萬m3。可見，我國藥品冷鏈物流的基礎(chǔ)設(shè)施與美國相比還有較大差距，這也是制約藥品冷鏈物流體系建設(shè)的瓶頸之一[4]。

2.2 藥品冷鏈物流主體

美國FDA要求藥品供應(yīng)鏈的源頭生產(chǎn)企業(yè)除了要對產(chǎn)品本身問題承擔(dān)責(zé)任外，還要承擔(dān)冷鏈運輸中的管理職責(zé)，要保證產(chǎn)品不會在運輸過程中劣化，并對整個產(chǎn)品運輸過程中環(huán)境的溫度控制和溫度變化監(jiān)測提出非常高的要求。藥品制造商的大多產(chǎn)品在出廠時就使用冷鏈物流溫控監(jiān)控技術(shù)，以監(jiān)督產(chǎn)品在物流過程中不斷鏈。目前我國藥品冷鏈物流還缺少“鏈主”對生產(chǎn)、物流、批發(fā)、和零售等各環(huán)節(jié)進(jìn)行全程控制，每個環(huán)節(jié)中的企業(yè)各自為政。在運輸方面，主要由藥品批發(fā)企業(yè)對藥品質(zhì)量負(fù)責(zé)。

2.3 藥品冷鏈物流技術(shù)

藥品冷鏈技術(shù)的應(yīng)用是保證藥品質(zhì)量的關(guān)鍵因素，它的發(fā)展與運用是藥品冷鏈物流發(fā)展的前提。美國的藥品制造商在生產(chǎn)藥品后使用無線射頻識別（radio frequency identification，RFID）技術(shù)，藥品出庫時，在冷藏箱中放置了帶有溫度傳感器RFID標(biāo)簽，把藥品溫度等信息實時地儲存在RFID芯片中。冷藏車輛在運輸全程中，車廂內(nèi)的RFID溫度標(biāo)簽將車廂內(nèi)溫度的變化數(shù)據(jù)信息定時或者實時傳送到企業(yè)的冷鏈信息管理系統(tǒng)平臺。當(dāng)貨物到達(dá)后，通過手持型讀寫器批量讀取貨物及溫度信息，實現(xiàn)全程的溫度信息瞬間獲取，降低人工成本及出錯率，保證藥品的質(zhì)量[2]。

我國新修訂的GSP及附錄實施后，藥品批發(fā)企業(yè)的藥品冷鏈物流技術(shù)也將與國際接軌，藥品冷鏈物流主要是采用RFID溫度標(biāo)簽、GPS技術(shù)以及無線通訊和溫度傳感相結(jié)合的方式。

3 藥品冷鏈物流管理存在的主要問題

3.1 冷鏈管理意識較淡薄

長期以來，由于我國藥品冷鏈物流管理相對應(yīng)的法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)不夠健全，缺少行之有效的罰則。較低、甚至沒有的違法成本，使得很多從業(yè)企業(yè)和人員對冷鏈藥品缺乏規(guī)范管理的意識。冷鏈藥品經(jīng)營企業(yè)的管理水平也有差距，通過新版GSP認(rèn)證的藥品現(xiàn)代物流企業(yè)對冷鏈藥品管理比較規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，另一些小企業(yè)的管理仍存在一定的差距，冷鏈藥品經(jīng)營企業(yè)在規(guī)模、集中度和管理水平上存在參差不齊的狀況。

3.2 冷鏈設(shè)施設(shè)備投入不足

當(dāng)前藥品經(jīng)營企業(yè)普遍處于“微利”時代，設(shè)施設(shè)備的投入遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足藥品冷鏈物流的需求，冷鏈設(shè)備高昂的價格也是影響投入的重要因素。經(jīng)營企業(yè)面對的是數(shù)以千計的客戶，冷鏈設(shè)備費用的投入無疑是驚人的，加上維護(hù)費、檢定費以及記錄儀回收的難度，更是大大增加了企業(yè)的運營成本。

作為藥品經(jīng)營企業(yè)，經(jīng)營冷鏈藥品并沒有因為管理的特殊性給企業(yè)帶來額外的效益，而“高投入、低回報”讓很多企業(yè)困惑。同時，冷鏈設(shè)備的符合性、穩(wěn)定性、完好性，以及驗證、檢查、維護(hù)等方面都在起步階段，仍未建立良好的冷鏈設(shè)備的有效運行體系[5]。

3.3 藥品冷鏈物流專業(yè)性人才匱乏

冷鏈藥品具有經(jīng)濟(jì)價值大、配送要求高、溫度敏感度強(qiáng)、流通環(huán)節(jié)多等特征。因此，無論是對從事物流系統(tǒng)設(shè)計規(guī)劃的管理人員，還是對進(jìn)行具體業(yè)務(wù)操作的員工，專業(yè)水平要求都很高。隨著冷鏈物流行業(yè)的不斷發(fā)展，冷鏈物流人才成為我國緊缺型人才，市場將呈現(xiàn)供不應(yīng)求之勢。從冷鏈物流人才需求類別來看，一類是高端型人才，這種人才一般要求具備比較強(qiáng)的戰(zhàn)略制定能力，可對公司的整個冷鏈網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行整體性規(guī)劃，對國家的宏觀政策、相關(guān)行業(yè)走勢具備比較強(qiáng)的解讀和應(yīng)對能力，這種人才在市場上最為稀缺；另一類是中級管理人才，這種人才要求會管理懂技術(shù)，能夠很好地貫徹執(zhí)行公司的決策，完成公司交付的各項工作任務(wù)。相較于高端人才，中級管理人才標(biāo)準(zhǔn)稍放低了，需求量加大了。

4 提升藥品冷鏈物流管理對策

4.1 完善藥品冷鏈物流管理標(biāo)準(zhǔn)和監(jiān)管制度

2012年底，《冷鏈物流分類與基本要求》、《藥品冷鏈物流運作規(guī)范》等藥品冷鏈物流運作的國家標(biāo)準(zhǔn)相繼出臺，2013年新版GSP及附錄的《冷藏、冷凍藥品的儲存與運輸管理》、《溫濕度自動監(jiān)測》、《驗證管理》已實施，藥品冷鏈物流的管理得到很大的提升。當(dāng)然，相關(guān)法規(guī)施行后，還需配套多種檢查手段，對違規(guī)行為要加大查處力度，冷鏈藥品質(zhì)量安全與人民群眾用藥安全有效息息相關(guān)，任何危害到群眾健康利益的行為都應(yīng)受到嚴(yán)厲的處罰[6]。

4.2 推廣藥品冷鏈物流管理的先進(jìn)技術(shù)和設(shè)備

大力推進(jìn)藥品冷鏈物流技術(shù)進(jìn)步，不斷提高冷鏈物流技術(shù)裝備的現(xiàn)代化水平，從本質(zhì)上實現(xiàn)藥品冷鏈物流管理的先進(jìn)技術(shù)。建立藥品冷鏈物流計算機(jī)聯(lián)網(wǎng)，對冷鏈物流過程的實時信息進(jìn)行采集與處理，特別是應(yīng)用RFID溫度標(biāo)簽，對冷藏藥品的運送過程進(jìn)行溫度的全程紀(jì)錄，完成對藥品供應(yīng)鏈溫度變化的監(jiān)察[7]。發(fā)展先進(jìn)的冷藏運輸設(shè)備和冷鏈輔助工具，應(yīng)用增效節(jié)能冷鏈設(shè)施設(shè)備和管理軟件，提高工作效率和降低成本，提高藥品冷鏈物流管理的整體運作水平。

4.3 整合藥品冷鏈物流管理的資源

我國藥品冷鏈物流企業(yè)發(fā)展水平參差不齊，缺少企業(yè)間互助合作的平臺，因此行業(yè)應(yīng)以資源整合為切入點，整體規(guī)劃冷鏈?zhǔn)袌?，打造一個低成本、高效運作的藥品冷鏈網(wǎng)絡(luò)。藥品冷鏈物流行業(yè)需要充分整合現(xiàn)有的冷鏈資源，科學(xué)規(guī)劃物流配送中心，集中冷藏儲存，優(yōu)化配送路線，更多地借助共同配送，提高物流網(wǎng)絡(luò)的整體規(guī)模效益。配送中心的建立可以按區(qū)域劃分，也可以根據(jù)主要產(chǎn)銷地來劃分。冷鏈物流中心的規(guī)劃設(shè)計還要綜合考慮中心城市在經(jīng)濟(jì)上和地理上的優(yōu)勢與中小城鎮(zhèn)的市場規(guī)模[8]。

4.4 建立藥品冷鏈物流管理體系

我國的藥品冷鏈物流管理尚未形成，應(yīng)吸收國內(nèi)外先進(jìn)的管理經(jīng)驗，借鑒歐盟、美國等冷鏈藥品供應(yīng)鏈建設(shè)和運營管理的經(jīng)驗，尋求包括聯(lián)合國兒童基金會和世界衛(wèi)生組織及更多的國際組織的合作與支持，建立能滿足生產(chǎn)企業(yè)、流通企業(yè)、消費者的一體化冷鏈物流模式，以及冷藏藥品冷鏈物流一體化服務(wù)平臺，從整個醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)鏈的發(fā)展出發(fā)，構(gòu)建高效節(jié)能環(huán)保的藥品冷鏈物流供應(yīng)鏈，在滿足現(xiàn)有冷鏈藥品市場需求的同時又具有充分的柔性去適應(yīng)未來發(fā)展的需要[9]。

4.5 積極發(fā)展第三方藥品冷鏈物流

第三方物流是指獨立于供給方和需求方的第三方提供物流服務(wù)，是社會分工和現(xiàn)代物流發(fā)展的趨勢，專業(yè)的第三方冷鏈物流企業(yè)是未來藥品冷鏈物流市場服務(wù)的參與主體。藥品冷鏈物流對運輸?shù)臏?zhǔn)確率、準(zhǔn)時送達(dá)率等有較高的要求，自營物流成本較高，隨著企業(yè)市場規(guī)模的不斷擴(kuò)大，借助第三方物流提供一體化服務(wù)，將是突破企業(yè)藥品流通瓶頸的重要手段，尤其是當(dāng)下的一票制或兩票制在我國醫(yī)改試點省、市全面推行之際。當(dāng)然，第三方物流企業(yè)從事藥品的托運服務(wù)，必須接受藥監(jiān)部門的監(jiān)督和檢查，其資格必須經(jīng)過藥監(jiān)部門的認(rèn)證（等同于醫(yī)藥企業(yè)的GSP認(rèn)證），保證第三方冷鏈物流質(zhì)量[10]。