不同劑量舒芬太尼聯(lián)合右美托咪定對(duì)重度阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者術(shù)后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果觀察

鄭孝振，毛珊珊，任益鋒，韓簫笛，宋俊杰

(河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科，河南 開封 475000)

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS)為睡眠呼吸紊亂綜合征中的常見類型，其臨床特點(diǎn)為患者在睡眠過程中發(fā)生反復(fù)的呼吸暫停、呼吸道阻塞，從而造成打鼾、低氧血癥、高碳酸血癥等，進(jìn)一步可導(dǎo)致患者發(fā)生心腦血管疾病[1]。重度OSAHS對(duì)患者的睡眠及生活質(zhì)量造成嚴(yán)重的負(fù)面影響，并可能誘發(fā)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病及腦卒中等疾病。目前，臨床上治療重度OSAHS主要采取懸雍垂腭咽成形術(shù)(uvulopalatopharyngoplasty，UPPP)。但此手術(shù)拔管后存在嗆咳及咽部創(chuàng)口腫脹、滲血等，術(shù)后患者會(huì)出現(xiàn)咽部疼痛，嚴(yán)重時(shí)可造成呼吸道梗阻或窒息等[2]。有文獻(xiàn)報(bào)道，UPPP術(shù)后呼吸意外事件的發(fā)生率約為9.7%[3]。因此，采取有效的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜措施緩解UPPP術(shù)后患者疼痛及咽喉部刺激十分重要。阿片類藥物具有較好的鎮(zhèn)痛效果，但傳統(tǒng)的阿片類藥物不良反應(yīng)較多。舒芬太尼屬于一種新型阿片類受體激動(dòng)劑，其靜脈應(yīng)用的效價(jià)為芬太尼的7.7倍，具有顯著的鎮(zhèn)痛效果[4-5]。有文獻(xiàn)報(bào)道，阿片類藥物造成的痛覺敏化及急性阿片耐受呈劑量依賴，術(shù)后用量較小無法獲得滿意的鎮(zhèn)痛效果，用量過大又會(huì)造成患者出現(xiàn)呼吸抑制及過度鎮(zhèn)靜等不良反應(yīng)[6]。因此，為了提高鎮(zhèn)痛效果，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，術(shù)后通常采取不同機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合使用。右美托咪定屬于一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有中樞鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮等作用，還能夠穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、抑制交感神經(jīng)活性及減少阿片類藥物的鎮(zhèn)痛用量[7-8]，且無明顯呼吸抑制，從而提高了術(shù)后患者的安全性。為評(píng)估不同劑量舒芬太尼聯(lián)合右美托咪定應(yīng)用于重度OSAHS患者UPPP術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果，本研究對(duì)128例重度OSAHS患者在UPPP術(shù)后分別給予舒芬太尼及不同劑量舒芬太尼聯(lián)合右美托咪定進(jìn)行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，對(duì)其臨床效果及安全性進(jìn)行評(píng)價(jià)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院2013年9月至2017年9月128例擇期行UPPP手術(shù)的重度OSAHS患者為研究對(duì)象，全部患者予以多導(dǎo)睡眠圖確診為重度OSAHS(睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)>30，最低血氧飽和度<80%)，并存在不同程度的日間嗜睡、夜間睡眠打鼾伴呼吸暫停等臨床表現(xiàn)[9]?；颊咝g(shù)前均無慢性阻塞性肺疾病、內(nèi)分泌及代謝性疾病、嚴(yán)重的心血管系統(tǒng)疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，無肝、腎等重要器官功能障礙，無急性上呼吸道感染，無凝血功能障礙及麻醉藥物過敏史。將所有患者分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ組，每組32例。Ⅰ組：男22例，女10例，年齡21～62(49.5±8.2)歲；體質(zhì)量指數(shù)29.2～36.9 (32.5±4.0)kg·m-2；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)(American society of anesthesiologist，ASA)[10]Ⅰ～Ⅱ級(jí)。Ⅱ組：男23例，女9例，年齡22～60(48.7±8.9)歲；體質(zhì)量指數(shù)29.5～36.2(32.3±3.8)kg·m-2；ASAⅠ～Ⅱ級(jí)。Ⅲ組：男21例，女11例，年齡23～63(50.1±7.8)歲，體質(zhì)量指數(shù)29.7～35.8(33.1±3.7)kg·m-2；ASAⅠ～Ⅱ級(jí)。Ⅳ組：男20例，女12例，年齡22～65(49.7±8.1)歲；體質(zhì)量指數(shù)29.8～36.5(33.2±8.2)kg·m-2；ASAⅠ～Ⅱ級(jí)。4組患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬對(duì)本研究均知情同意，并簽署知情同意書。

1.2方法患者術(shù)前禁食12 h，禁飲8 h，進(jìn)入手術(shù)室后予以靜脈通路開放，監(jiān)測(cè)血壓、心電圖及血氧飽和度，全身麻醉誘導(dǎo)方式：依次予以咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20031037) 0.03 mg·kg-1、舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030283) 3 μg·kg-1、丙泊酚(西安力邦制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060869) 2 mg·kg-1及順式阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060869) 0.2 mg·kg-1靜脈注射進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，氣管內(nèi)插管機(jī)械通氣，術(shù)中予以丙泊酚4～6 mg·kg-1·h-1、順苯磺酸阿曲庫銨 8～20 μg·kg-1·h-1靜脈持續(xù)泵入進(jìn)行麻醉維持。術(shù)中機(jī)械通氣呼吸頻率維持在10～12次·min-1，潮氣量為8～10 mL·kg-1，持續(xù)監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳分壓，使其控制在35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。手術(shù)結(jié)束前30 min靜脈注射6 mg甲磺酸托烷司瓊，同時(shí)連接鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行患者自控靜脈鎮(zhèn)痛，參數(shù)設(shè)置：背景輸注速率為2 mL·h-1，按壓劑量為每次2 mL，鎖定時(shí)間為15 min。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ組患者鎮(zhèn)痛藥物組成分別為舒芬太尼3.0 μg·kg-1、舒芬太尼1.0 μg·kg-1+右美托咪定1.5 μg·kg-1、舒芬太尼2.0 μg·kg-1+右美托咪定1.5 μg·kg-1、舒芬太尼3.0 μg·kg-1+右美托咪定1.5 μg·kg-1。4組患者鎮(zhèn)痛藥物均采用生理鹽水配置為 100 mL。

1.3觀察指標(biāo)(1)術(shù)中一般情況，包括手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、失血量、輸液量、尿量。(2)4組患者術(shù)后1、6、12、24、48 h吞咽時(shí)疼痛視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)、Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分。VAS評(píng)分分值為0～10分，其中無痛為0分，無法忍受的劇痛為10分[11]。Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分分值為1～6分；煩躁不安為1分；清醒及安靜狀態(tài)為2分，嗜睡但能聽從指示為3分，淺睡眠可喚醒狀態(tài)為4分，呼喚反應(yīng)遲鈍狀態(tài)為5分，深睡眠狀態(tài)、對(duì)呼喚無反應(yīng)為6分[12]。(3)術(shù)后48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)。(4)術(shù)后頭暈、呼吸抑制(血氧飽和度低于90%或呼吸頻率低于8 次·min-1)、惡心嘔吐、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.14組患者術(shù)中一般情況比較結(jié)果見表1。4組患者麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、失血量、輸液量及尿量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表14組患者術(shù)中一般情況比較

組別n麻醉時(shí)間/min手術(shù)時(shí)間/min失血量/mL輸液量/mL尿量/mLⅠ組32182.3±25.1162.5±31.391.5±38.31 937.5±389.7293.5±59.2Ⅱ組32181.6±23.6167.8±32.592.5±45.22 035.6±403.7288.7±62.3Ⅲ組32183.5±22.9170.5±29.889.7±43.81 982.5±426.2281.5±59.1Ⅳ組32189.7±27.1172.3±28.993.6±38.52 093.7±508.5288.7±55.6

2.24組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)疼痛VAS評(píng)分比較結(jié)果見表2。Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ組患者術(shù)后1、6、12 h疼痛VAS評(píng)分均顯著低于Ⅱ組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后24、48 h Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ組患者疼痛VAS評(píng)分與Ⅱ組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)疼痛VAS評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表24組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)疼痛VAS評(píng)分比較

組別nVAS評(píng)分術(shù)后1 h術(shù)后6 h術(shù)后12 h術(shù)后24 h術(shù)后48 hⅠ組322.6±0.8a2.1±0.8a2.0±0.8a1.9±0.71.7±0.6Ⅱ組323.3±1.12.9±0.92.5±0.91.8±0.71.7±0.5Ⅲ組322.5±0.7a2.2±0.8a2.1±0.8a2.0±0.81.8±0.6Ⅳ組322.7±0.6a2.0±0.7a1.9±0.7a2.1±0.71.9±0.7

注：與Ⅱ組比較aP<0.05。

2.34組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分結(jié)果結(jié)果見表3。Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ組患者術(shù)后1、6、12 h Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分均顯著高于Ⅱ組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后24、48 h Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ組患者Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分與Ⅱ組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表34組患者術(shù)后各個(gè)時(shí)間段的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分結(jié)果

組別nRamsay鎮(zhèn)靜評(píng)分術(shù)后1 h術(shù)后6 h術(shù)后12 h術(shù)后24 h術(shù)后48 hⅠ組323.9±1.0a3.3±0.9a3.0±0.7a2.8±0.72.6±0.5Ⅱ組322.8±0.72.8±0.62.6±0.62.6±0.62.5±0.7Ⅲ組323.8±0.9a3.2±0.8a3.0±0.7a2.7±0.72.6±0.6Ⅳ組324.0±0.9a3.4±0.9a3.1±0.8a2.8±0.62.7±0.6

注：與Ⅱ組比較aP<0.05。

2.44組患者術(shù)后48h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)比較術(shù)后48 h內(nèi)，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ組患者鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)分別為3～6(3.5±1.8)、4～7(5.1±1.8)、3～6(3.3±1.7)、2～5(3.2±1.8)次，Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ組患者鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)均顯著少于Ⅱ組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ組患者鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.54組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較結(jié)果見表4。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ組患者不良反應(yīng)發(fā)生率分別為84.4%(27/32)、9.4%(3/32)、15.6%(5/32)、50.0%(16/32)。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ組患者不良反應(yīng)發(fā)生率均顯著低于Ⅰ組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=36.141、30.257、8.582，P<0.01)；Ⅱ、Ⅲ組患者不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于Ⅳ組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.655、8.582，P<0.01)；Ⅱ、Ⅲ組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.142，P>0.05)。

表44組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

Tab.4Comparisonoftheincidenceofadversereactionsamongthefourgroups例(%)

注：與Ⅰ組比較aP<0.01；與Ⅳ組比較bP<0.01。

3 討論

OSAHS主要因上呼吸道發(fā)生反復(fù)阻塞而造成患者出現(xiàn)高分貝、不規(guī)則的打鼾，并進(jìn)一步引起患者發(fā)生睡眠不足及白天嗜睡等情況。OSAHS不僅對(duì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生直接影響，且能進(jìn)一步誘發(fā)心腦血管事件，對(duì)患者的生命安全造成威脅。有文獻(xiàn)報(bào)道，UPPP手術(shù)能夠?qū)谘首枞枰暂^好的解除，并能使口咽腔的生理功能得到保留，治療OSAHS特別是重度OSAHS具有顯著的臨床療效[13]。也有文獻(xiàn)報(bào)道，因UPPP手術(shù)部位神經(jīng)分布較為密集，患者術(shù)后存在較強(qiáng)的疼痛刺激感[14]，因此，術(shù)后需要給予有效的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜措施才能提高患者的耐受情況，減少因劇烈疼痛而造成的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)及相關(guān)并發(fā)癥，從而使患者麻醉過程平穩(wěn)并促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。在本研究中，對(duì)單純舒芬太尼組患者術(shù)中鎮(zhèn)痛選擇了常規(guī)用量3.0 μg·kg-1。由于重度OSAHS患者長(zhǎng)期處于低氧及高碳酸血癥狀態(tài)，造成其術(shù)前病理生理特征及解剖學(xué)特征發(fā)生改變，加上手術(shù)操作造成的刺激損傷，進(jìn)一步增加了術(shù)后上呼吸道水腫的程度，從而對(duì)患者的呼吸功能造成一定影響[15]。

目前，臨床上主要采取阿片類藥物作為鎮(zhèn)痛首選，而舒芬太尼為新型阿片類藥物，屬于一種高選擇性μ受體激動(dòng)劑，是臨床應(yīng)用中最強(qiáng)的麻醉性鎮(zhèn)痛藥物。舒芬太尼具有鎮(zhèn)痛活性強(qiáng)、應(yīng)用安全范圍廣及作用效果持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)勢(shì)，被廣泛應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，但在應(yīng)用過程中患者往往會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐、皮膚瘙癢及呼吸抑制等不良反應(yīng)[16]。舒芬太尼劑量不足則無法獲得較好的鎮(zhèn)痛效果，而單純追求加大舒芬太尼劑量的方法也不可取，容易造成過度鎮(zhèn)靜及呼吸抑制等[6]。右美托咪定屬于一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑[17]，主要通過去甲腎上腺素神經(jīng)細(xì)胞的超極化作用介導(dǎo)，從而產(chǎn)生劑量依賴性的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛及抗焦慮效果，且對(duì)呼吸循環(huán)系統(tǒng)影響較小。有文獻(xiàn)報(bào)道，在機(jī)械通氣脫機(jī)和拔管過程中持續(xù)應(yīng)用右美托咪定，不延長(zhǎng)脫機(jī)和拔管時(shí)間，且不抑制呼吸頻率、不降低氧飽和度等，具有較好的術(shù)后鎮(zhèn)靜效果[18]。還有研究顯示，右美托咪定與丙泊酚等鎮(zhèn)靜藥物機(jī)制不同，其鎮(zhèn)靜效果不需要激活γ-氨基丁酸，在應(yīng)用過程中可以產(chǎn)生一種類似于正常睡眠且“可被喚醒”的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，但刺激撤除后，患者又進(jìn)入鎮(zhèn)靜狀態(tài)[19]。但鑒于其鎮(zhèn)痛效果稍弱于阿片類藥物，因此，舒芬太尼聯(lián)合右美托咪定用于提高患者術(shù)后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果有著重要意義。

目前，關(guān)于不同劑量舒芬太尼聯(lián)合右美托咪定應(yīng)用于重度OSAHS患者UPPP術(shù)后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的報(bào)道較少。本研究結(jié)果顯示，Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ組患者術(shù)后1、6、12 h 疼痛VAS評(píng)分均顯著低于Ⅱ組，而Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分顯著高于Ⅱ組，術(shù)后24、48 h疼痛VAS評(píng)分及Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分與Ⅱ組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)疼痛VAS評(píng)分及Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ組患者鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)顯著少于Ⅱ組，而Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ組患者鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明Ⅱ組患者因舒芬太尼用量較少，其術(shù)后早期鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果弱于Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ組。而單純應(yīng)用 3.0 μg·kg-1舒芬太尼或2.0、3.0 μg·kg-1舒芬太尼聯(lián)合1.5 μg·kg-1右美托咪定用于OSAHS患者UPPP術(shù)后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果相同。本研究結(jié)果還顯示，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ組患者不良反應(yīng)發(fā)生率均顯著低于舒芬太尼組，Ⅱ、Ⅲ組患者不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于Ⅳ組，Ⅱ、Ⅲ組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明舒芬太尼聯(lián)合右美托咪定較單純應(yīng)用舒芬太尼進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛能夠降低不良反應(yīng)發(fā)生率，考慮其原因可能為二者協(xié)同作用能夠降低丙泊酚對(duì)神經(jīng)的影響，且單純?cè)黾邮娣姨釀┝坎粌H不能夠改善臨床效果，還可能增加術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率[20]。

綜上所述，重度OSAHS患者UPPP術(shù)后應(yīng)用舒芬太尼2.0 μg·kg-1聯(lián)合右美托咪定1.5 μg·kg-1具有較好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，且不良反應(yīng)發(fā)生率低，是一種較為理想的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑量。