改良視網(wǎng)膜光凝術(shù)治療糖尿病視網(wǎng)膜病變的效果及其對(duì)血清血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子和內(nèi)皮素-1水平的影響

劉愛琴，宋子宣

(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院眼科，河南 新鄉(xiāng) 453001)

糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)是糖尿病慢性微血管病變的眼部表現(xiàn)，近年來(lái)，DR發(fā)病率和致盲率逐年增加，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量[1-2]。目前，DR的發(fā)病機(jī)制仍未完全明了，但與患糖尿病的病程、血糖、血脂、血壓、血液流變學(xué)等密切相關(guān)，且有多因子、多細(xì)胞(神經(jīng)元、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞和周細(xì)胞)和多種血管活性介質(zhì)參與[3]。適時(shí)進(jìn)行視網(wǎng)膜光凝術(shù)可以有效控制DR病情進(jìn)展，防止并發(fā)癥發(fā)生，降低失明的風(fēng)險(xiǎn)[4]。常規(guī)全視網(wǎng)膜光凝術(shù)(panretinal photocoagulation，PRP)治療DR效果不穩(wěn)定[5]。本研究采用改良視網(wǎng)膜光凝術(shù)(modified panretinal photocoagulation，MPRP)治療DR，并觀察其對(duì)DR患者血清血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)和內(nèi)皮素-1(endothelin 1，ET-1)水平的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料將2014年5月至2017年1月新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院收治的DR患者84例(106眼)隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組42例(53眼)。對(duì)照組：男19例，女23例，年齡35～75(58.64±7.81)歲；重度非增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變(nonproliferative diabetic retinopathy，NPDR)25眼，輕度增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變(proliferative diabetic retinopathy，PDR)28眼；糖尿病病程5～21(15.31±3.90)a；糖化血紅蛋白5.31%～8.14%，平均(6.38±1.55)%；眼壓11～21(16.31±3.24)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。觀察組：男21例，女21例，年齡34～75(56.55±8.82)歲；NPDR 24例，PDR 29例；糖尿病病程4～22(15.90±3.26)a；糖化血紅蛋白5.01%～8.22%，平均(6.01±1.71)%；眼壓10～20(16.14±2.69)mmHg。2組患者的性別、年齡、病情程度、糖尿病病程、糖化血紅蛋白水平、眼壓比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)確診為2型糖尿病患者；(2)經(jīng)眼科常規(guī)檢查、眼底熒光血管造影(fundus fluorescein angiography，F(xiàn)FA)和光學(xué)相干斷層掃描(optical coherence tomogphy，OCT)檢查，符合2014年我國(guó)DR臨床診療指南中的分期標(biāo)準(zhǔn)[6]，且未并發(fā)臨床意義的黃斑水腫；(3)既往無(wú)其他眼病史；(4)未行視網(wǎng)膜光凝術(shù)治療；(5)血糖、血脂、血壓控制良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)明顯白內(nèi)障及玻璃體積血；(2)患者治療依從性欠佳；(3)嚴(yán)重的眼前節(jié)疾病，如角膜炎、葡萄膜炎等；(4)高眼壓癥或青光眼；(5)年齡相關(guān)性黃斑變性及病理性近視；(6) 既往進(jìn)行過(guò)抗VEGF治療；(7)并發(fā)嚴(yán)重肝、腎功能不全及凝血功能障礙。

1.3治療方法所有患者使用標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表檢查裸眼視力和矯正視力，用非接觸眼壓計(jì)測(cè)量眼壓，并行裂隙燈顯微鏡、OCT及FFA檢查。治療前使用復(fù)方托吡卡胺滴眼液(沈陽(yáng)興齊眼藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20055546)充分散瞳，每5 min 1次，每次1滴，共4次；鹽酸丙美卡因滴眼液(比利時(shí)愛爾康公司，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)：H20160133)滴眼1次表面麻醉，每次1滴；采用美國(guó)IRIDEX公司生產(chǎn)的GL SYSTEM激光治療儀，用表面涂加替沙星眼用凝膠(沈陽(yáng)興齊眼藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20090161)的Volk 160 D全視網(wǎng)膜鏡在FFA引導(dǎo)下進(jìn)行激光治療。對(duì)照組患者給予常規(guī)PRP，光凝范圍向后距視神經(jīng)盤1 PD，距黃斑中心凹顳側(cè) 2 PD，上下以血管弓為界，向前至赤道部或略超過(guò)赤道[7]，光斑直徑300 μm，能量180～260 mW，曝光時(shí)間0.1～0.2 s，光凝斑為Ⅲ級(jí)，光斑間隔1個(gè)光斑直徑，每次光凝點(diǎn)數(shù)約400個(gè)，總激光點(diǎn)數(shù)約 1 600 個(gè)；觀察組患者給予MPRP，黃斑部格柵狀光凝為在距黃斑中心凹500 μm向外做“C”形光凝，保留盤斑束，光斑直徑100 μm，能量120～200 mW，曝光時(shí)間0.1～0.2 s，產(chǎn)生Ⅰ～Ⅱ級(jí)光斑，光斑間隔1個(gè)光斑直徑，圍繞中心凹做3排環(huán)形光凝。后極部、赤道部及遠(yuǎn)周邊光凝：光斑直徑300 μm，能量160～280 mW，曝光時(shí)間0.2～0.3 s，產(chǎn)生Ⅱ～Ⅲ級(jí)光斑，光斑間隔1個(gè)光斑直徑，對(duì)FFA顯示的無(wú)灌注區(qū)和新生血管區(qū)進(jìn)行光凝時(shí)，增加光斑能量，達(dá)Ⅲ級(jí)光斑反應(yīng)，縮小光斑間隔，遠(yuǎn)周邊視網(wǎng)膜光凝時(shí)通過(guò)患者轉(zhuǎn)動(dòng)眼球、傾斜全視網(wǎng)膜鏡和調(diào)整裂隙燈光照方向，使光凝范圍較常規(guī)PRP向遠(yuǎn)周邊多出2～3排激光斑，每次光凝的點(diǎn)數(shù)為500～600個(gè)，總激光點(diǎn)數(shù)為2 000～2 400個(gè)；自視網(wǎng)膜的顳下、鼻下、鼻上、顳上的順序依次進(jìn)行光凝；每周1次，共4次；所有患者的治療由同一位熟練視網(wǎng)膜光凝術(shù)的醫(yī)師完成。

1.4觀察指標(biāo)(1)激光治療后每月隨訪1次，記錄2組患者治療后6個(gè)月的最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)、眼壓及眼底情況，通過(guò)FFA檢查眼底，記錄視網(wǎng)膜無(wú)灌注區(qū)和新生血管消退情況。(2)治療前和治療后6個(gè)月晨起采集空腹肘靜脈血5 mL，置入含100 g·L-1依地酸二鈉 30 μL 的試管中混勻，常溫靜置2 h，2 000 r·min-1離心10 min，取血清置于-20 ℃低溫冰箱保存待測(cè)。采用定量雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法測(cè)定血清VEGF和ET-1水平，試劑盒由深圳晶美生物工程有限公司提供，嚴(yán)格按說(shuō)明書進(jìn)行操作。(3)治療后6個(gè)月的臨床療效：視網(wǎng)膜毛細(xì)血管無(wú)灌注區(qū)消失和新生血管消退為有效；新生血管雖未消退，但無(wú)新的新生血管出現(xiàn)、眼底穩(wěn)定為顯效；新生血管未消退，新的新生血管出現(xiàn)為無(wú)效[8]；治療總有效率=(有效眼數(shù)+顯效眼數(shù))/總眼數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.12組患者BCVA、眼壓及眼底情況比較結(jié)果見表1。2組患者治療前BCVA、眼壓比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.687、0.793，P>0.05)；2組患者治療后BCVA、眼壓與治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.703、0.809，P>0.05)；2組患者治療后6個(gè)月BCVA、眼壓比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.537、0.812，P>0.05)。治療后6個(gè)月觀察組患者無(wú)灌注區(qū)消失率和新生血管消退率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.312、4.201，P<0.05)。

表12組患者治療前后BCVA、眼壓、眼底情況比較

Tab.1ComparisonoftheBCVA，intraocularpressureandfundusconditionbetweenthetwogroupsbeforeandaftertreatment

組別nBCVA眼壓/mmHg無(wú)灌注區(qū)消失/眼(%)新生血管消退/眼(%)對(duì)照組42(53眼) 治療前4.63±0.1516.31±3.24-- 治療后6個(gè)月4.64±0.1416.11±3.6540(75.47)28(52.83)觀察組42(53眼) 治療前4.64±0.1516.14±2.69-- 治療后6個(gè)月4.65±0.1415.97±3.7649(92.45)a40(75.47)a

注：與對(duì)照組比較aP<0.05。“-”表示無(wú)數(shù)據(jù);1 mmHg=0.133 kPa。

2.22組患者血清VEGF和ET-1水平比較結(jié)果見表2。2組患者治療前血清VEGF和ET-1水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后6個(gè)月，2組患者血清VEGF和ET-1水平均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=10.573、8.321、15.674、18.121，P<0.05)；觀察組患者血清VEGF和ET-1水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=11.194、27.542，P<0.05)。

表22組患者治療前后血清VEGF和ET-1水平比較

組別nVEGF/(ng·L-1)治療前治療后6個(gè)月ET-1/(ng·L-1)治療前治療后6個(gè)月對(duì)照組42140.23±26.42103.23±20.67a211.64±23.15145.71±16.94a觀察組42141.71±27.1286.11±14.89ab212.12±23.7292.42±13.05ab

注：與治療前比較aP<0.05；與對(duì)照組比較bP<0.05。

2.32組患者臨床療效比較對(duì)照組患者治療有效28眼，顯效12眼，無(wú)效13眼，治療總有效率為75.47%(40/53)；觀察組患者治療有效40眼，顯效9眼，無(wú)效4眼，治療總有效率為92.45%(49/53)；觀察組患者治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.312，P<0.05)。

3 討論

DR的發(fā)展是一個(gè)動(dòng)態(tài)、多步驟、復(fù)雜緩慢的病理過(guò)程[9]，分為NPDR和PDR。長(zhǎng)期高血糖狀態(tài)患者機(jī)體過(guò)剩的葡萄糖不能通過(guò)正常途徑進(jìn)行糖酵解，而經(jīng)多元醇通路代謝，導(dǎo)致患者視網(wǎng)膜血管的內(nèi)皮細(xì)胞、周細(xì)胞、色素上皮細(xì)胞、神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)積聚大量山梨醇，細(xì)胞內(nèi)滲透壓增高，細(xì)胞腫脹、變性、壞死。同時(shí)，血糖升高還可以誘導(dǎo)細(xì)胞內(nèi)氧化應(yīng)激，促使炎癥發(fā)生和血栓形成，破壞視網(wǎng)膜血管內(nèi)皮細(xì)胞間的緊密連接，周細(xì)胞凋亡，基底膜增厚，血管通透性增加，造成血管結(jié)構(gòu)和功能改變，視網(wǎng)膜血管血流量減少，毛細(xì)血管閉塞，最終導(dǎo)致視網(wǎng)膜神經(jīng)元凋亡和神經(jīng)纖維缺血壞死[3]。

人體組織和細(xì)胞中廣泛存在蛋白激酶C(protein kinase C，PKC)，并參與生命活動(dòng)。高血糖使PKC活化，活化的PKC不但可以使具有強(qiáng)烈縮血管作用的ET-1釋放增加[10]，也可以促進(jìn)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子VECF的表達(dá)，VEGF 是目前發(fā)現(xiàn)的最強(qiáng)的促血管生成因子，刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖，上調(diào)血漿纖溶酶原激活物的表達(dá)，導(dǎo)致細(xì)胞外基質(zhì)發(fā)生變性，誘導(dǎo)新生血管形成。ET-1 能強(qiáng)烈收縮血管、刺激血管平滑肌細(xì)胞增殖，亦可誘導(dǎo) VEGF 大量表達(dá)，形成新生血管等增殖性病變，最終發(fā)展為玻璃體積血、繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離和新生血管性青光眼，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致眼盲[11]。

目前，臨床主要采用視網(wǎng)膜光凝術(shù)治療DR，且越早進(jìn)行治療，患者的預(yù)后越好[12]。PRP是治療NPDR和PDR的有效手段[13-14]。然而，PRP治療后仍有一部分患者療效不理想。因此，作者對(duì)NPDR或PDR應(yīng)用 MPRP治療，首先對(duì)黃斑區(qū)進(jìn)行“C”形格柵樣光凝，然后在FFA引導(dǎo)下按順序分次行PRP，光凝無(wú)灌注區(qū)和新生血管區(qū)時(shí)，增加光斑能量，縮小光斑間距，擴(kuò)大對(duì)周邊視網(wǎng)膜的光凝范圍，結(jié)果顯示，2組患者治療前及治療后6個(gè)月BCVA組間及組內(nèi)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組患者視網(wǎng)膜無(wú)灌注區(qū)消失、新生血管消退率和治療總有效率均明顯優(yōu)于對(duì)照組；本研究結(jié)果和齊世欣等[15]、許艷等[8]研究結(jié)果一致。MPRP的可能機(jī)制為：(1)黃斑區(qū)格柵樣光凝后，激光斑形成類似“堤壩”效應(yīng)，使后極部視網(wǎng)膜處于相對(duì)獨(dú)立的區(qū)域，有助于封閉后極部的無(wú)灌注區(qū)，從而抑制后極部視網(wǎng)膜新生血管的生長(zhǎng)，減少黃斑水腫的發(fā)生，進(jìn)而保護(hù)視功能；(2)全視網(wǎng)膜光凝時(shí)，對(duì)視網(wǎng)膜無(wú)灌注區(qū)和新生血管區(qū)進(jìn)行重點(diǎn)光凝，增加光凝能量，縮小光斑間距，使視網(wǎng)膜無(wú)灌注區(qū)或新生血管部位光凝更加充分，向周邊擴(kuò)大了光凝范圍，徹底緩解視網(wǎng)膜缺血缺氧狀態(tài)，使已形成的無(wú)灌注區(qū)或新生血管消退，同時(shí)降低新生血管再發(fā)生的概率。

本研究結(jié)果顯示，治療后6個(gè)月2組患者血清VEGF和ET-1水平較治療前明顯下降，治療后觀察組患者血清VEGF和ET-1水平低于對(duì)照組，說(shuō)明采用MPRP和PRP治療的DR患者血清VEGF和ET-1水平均降低，但采用MPRP治療的患者血清VEGF和ET-1水平降低更明顯。由此可見，MPRP較PRP能更好地改善視網(wǎng)膜的微循環(huán)，阻止DR患者視網(wǎng)膜新生血管增殖，控制病變進(jìn)一步發(fā)展。

綜上所述，MPRP可以降低DR患者血清VEGF和ET-1水平，改善視網(wǎng)膜缺血缺氧狀態(tài)，提高療效。