經(jīng)肛拖出式全腹腔鏡直腸前切除術(shù)與腹腔鏡直腸前切除術(shù)治療中低位直腸癌療效比較

李智永，尚 卿，杜太平

(新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院普外一科，河南 新鄉(xiāng) 453000)

直腸癌發(fā)病率在我國位于惡性腫瘤的第3位，約占全部惡性腫瘤死亡人數(shù)的5.0%，其中，中低位直腸癌占直腸癌患者50%以上，發(fā)病率與病死率均較高[1-2]。近年來，隨著對中低位直腸癌研究的不斷深入，提出了保肛手術(shù)新觀念，各種保肛手術(shù)亦隨之產(chǎn)生，其中主要有腹腔鏡下直腸前切除術(shù)、經(jīng)肛拖出式全腹腔鏡直腸前切除術(shù)等[3]。然而，對于盆腔狹窄及肥胖患者而言，實施腹腔鏡下直腸前切除術(shù)時吻合難度較大；而經(jīng)肛拖出式全腹腔鏡直腸前切除術(shù)不僅可以完成淋巴結(jié)清掃及腸系膜游離，且能實現(xiàn)超低位吻合術(shù)，尤其適用于盆腔狹窄患者[4-6]。本研究通過比較經(jīng)肛拖出式全腹腔鏡直腸前切除術(shù)與腹腔鏡下直腸前切除術(shù)治療中低位直腸癌的臨床效果，探討中低位直腸癌的最佳手術(shù)方式。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2015年8月至2017年2月新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院收治的中低位直腸癌患者為研究對象，病例納入標準：(1)經(jīng)病理學檢查確診為直腸癌；(2)經(jīng)直腸鏡檢查等確定為中低位直腸癌。排除標準：(1)有腹部手術(shù)史者；(2)有自身免疫性疾病者；(3)無法耐受全身麻醉或氣腹者；(4)腦、肝、腎等重要臟器存在嚴重病變者；(5)凝血功能異常者。本研究共納入中低位直腸癌患者93例，依據(jù)手術(shù)方式分為觀察組和對照組。觀察組47例，男26例，女21例；年齡36～73(52.81±10.34)歲，體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)18.1～26.4(22.31±1.91)kg·m-2，腫瘤距齒狀線距離4.2～9.6(7.10±1.53)cm，腫瘤直徑0.5～4.7(2.33±0.67)cm。對照組46例，男24例，女22例；年齡37～74(53.17±9.89)歲，BMI 18.2～26.3(22.56±2.03)kg·m-2，腫瘤距齒狀線距離4.0～9.3(7.25±1.39)cm，腫瘤直徑0.8～4.4(2.49±0.52)cm。2組患者的性別、年齡、BMI、腫瘤距齒狀線距離及腫瘤直徑比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2手術(shù)方法觀察組患者行經(jīng)肛拖出式全腹腔鏡直腸前切除術(shù)，對照組患者行腹腔鏡下直腸前切除術(shù)。2組患者均行氣管插管全身麻醉，取頭低腳高截石位。于臍上緣行約1 cm切口，氣腹針穿刺腹腔，建立二氧化碳氣腹，腹壓為 13 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，于臍緣上方穿刺置入 10 mm Trocar 作為主觀察孔，5孔法手術(shù)操作。觀察腹腔有無轉(zhuǎn)移病灶，在右側(cè)輸尿管內(nèi)側(cè)、骶骨岬部和腸系膜下血管根部中間位置切開乙狀結(jié)腸右側(cè)系膜，進入并拓展乙狀結(jié)腸后間隙，分離解剖腸系膜血管根部，清掃腸系膜下血管周圍脂肪和淋巴結(jié)；進一步分離暴露腸系膜血管和分支動脈，選擇性保留腸系膜下血管分出左結(jié)腸血管，分離過程中完成血管根部淋巴結(jié)清掃；用超聲刀分離直腸骶前及側(cè)方，以全直腸系膜切除術(shù)原則分離直腸至腫瘤遠端，清掃淋巴結(jié)；游離保護盆腔神經(jīng)叢和輸尿管，游離直腸與直腸系膜組織[7-8]。

觀察組患者肛門消毒后充分擴肛，經(jīng)肛門外翻拖出乙狀結(jié)腸至含腫瘤直腸部位；距腫瘤至少 10 cm 處離斷乙狀結(jié)腸，在腫瘤距離遠端直腸>3 cm 處切除乙狀結(jié)腸、直腸及腫瘤；完成乙狀結(jié)腸和直腸殘端吻合，納回腹腔。盆腔置入引流管，縫合各穿刺口。術(shù)后預防性應用抗生素3 d。

對照組患者于腹腔鏡輔助下在腫瘤距離遠端直腸>3 cm處切斷直腸，擴大主操作孔，將直腸及腫瘤拖出腹外，距腫瘤近端10 cm外離斷乙狀結(jié)腸，回納拖出部位，置入吻合器完成乙狀結(jié)腸和直腸殘端吻合，留置引流管，縫合創(chuàng)口。術(shù)后預防性應用抗生素3 d。

1.3觀察指標記錄2組患者術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、術(shù)后進食時間、住院時間及術(shù)后并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.12組患者術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、術(shù)后進食時間及住院時間比較結(jié)果見表1。2組患者術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目及手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組患者術(shù)中出血量少于對照組，術(shù)后排氣時間、術(shù)后進食時間及住院時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表12組患者術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、術(shù)后進食時間及住院時間比較

組別n術(shù)中清掃淋巴結(jié)數(shù)目/枚手術(shù)時間/min術(shù)中出血量/mL術(shù)后排氣時間/h術(shù)后進食時間/h住院時間/d對照組4613.5±2.6118.59±26.2853.56±14.3946.32±4.9350.36±5.789.17±1.52觀察組4713.8±2.5116.69±24.6841.28±13.0742.39±3.7146.82±4.737.56±1.03t0.1850.3594.3094.3493.2355.991P>0.05>0.05<0.01<0.01<0.01<0.01

2.22組患者并發(fā)癥比較觀察組患者出現(xiàn)切口感染1例，吻合口狹窄1例，吻合口瘺1例，并發(fā)癥發(fā)生率為6.38%(3/47)；對照組患者出現(xiàn)腸梗阻3例，切口感染4例，吻合口狹窄1例，吻合口瘺2例，并發(fā)癥發(fā)生率為21.74%(10/46)；觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.323，P<0.05)。

3 討論

直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤，多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時已屬于中晚期，病死率較高。目前，外科手術(shù)仍是治療直腸癌的有效手段之一，腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)技術(shù)漸趨成熟，淋巴結(jié)清掃和消化道重建術(shù)式已規(guī)范化，由于其具有創(chuàng)傷小、恢復快、復發(fā)率低等優(yōu)勢，得到廣泛認同[9]。但是，中低位直腸癌患者，尤其是男性患者多伴有盆腔狹窄，手術(shù)操作難度大，大部分患者行腹腔鏡手術(shù)時需要用雙切割吻合器才能確保直腸有效斷離，在一定程度上提高了腫瘤接觸的概率，違背了無瘤操作原則[10]。因此，尋找一種安全有效的新型手術(shù)方式具有重要意義。

經(jīng)肛拖出式全腹腔鏡直腸前切除術(shù)是在腔鏡下完成腸系膜分離及區(qū)域淋巴結(jié)清掃，將病變腸管自肛門拉出，在體外直視下行外科手術(shù)操作，其治療中低位直腸癌的優(yōu)勢在于：(1)術(shù)中無需經(jīng)腹部切口拖拉腫瘤病灶，有效防止了切口種植；(2)可于直視下完成病灶直腸切緣測量與分離，確保手術(shù)切緣充足；(3)可減少乙狀結(jié)腸被切除的長度，保證新建直腸容積，降低肛門功能異常、吻合口漏等并發(fā)癥發(fā)生率；(4)術(shù)中無需增加腹部大切口，顯著減少術(shù)中出血量；(5)不僅可以完成淋巴結(jié)清掃及腸系膜游離，且能實現(xiàn)超低位吻合術(shù)，尤其適用于盆腔狹窄患者[11-13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)中出血量少于對照組，術(shù)后排氣時間、術(shù)后進食時間及住院時間短于對照組，提示經(jīng)肛拖出式全腹腔鏡直腸前切除術(shù)治療中低位直腸癌可以減少術(shù)中出血量，促進患者術(shù)后胃腸功能恢復，縮短住院時間。觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，說明經(jīng)肛拖出式全腹腔鏡直腸前切除術(shù)治療中低位直腸癌的并發(fā)癥發(fā)生率低，具有較高的安全性。

綜上所述，與腹腔鏡下直腸前切除術(shù)比較，經(jīng)肛拖出式全腹腔鏡直腸前切除術(shù)治療中低位直腸癌具有術(shù)中出血量少、患者術(shù)后胃腸功能恢復快、住院時間短、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點。