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    SWIM技術(shù)治療大血管閉塞性腦梗死的圍手術(shù)期護(hù)理

    2019-04-10 10:59楊梅倪貴華王青梅孫波
    心腦血管病防治 2019年6期
    關(guān)鍵詞:急性缺血性腦卒中護(hù)理

    楊梅 倪貴華 王青梅 孫波

    【摘要】目的總結(jié)顱內(nèi)支撐導(dǎo)管輔助Solitaire支架取栓+吸栓技術(shù)(Solitaire FR with intracranial support cathete rformechanical thrombectimy,SWIM)治療大血管閉塞性腦梗死的圍手術(shù)期護(hù)理要點(diǎn)。方法對80例急性大血管閉塞性腦梗死患者采用SWIM技術(shù)進(jìn)行取栓和吸栓相結(jié)合開通血管,加強(qiáng)圍手術(shù)期護(hù)理管理。結(jié)果80例患者中,75例血管成功再通,5例血管再通不佳,術(shù)中醫(yī)護(hù)配合良好。結(jié)論快速有效地完善術(shù)前準(zhǔn)備、密切觀察病情、熟練的術(shù)中護(hù)理配合、仔細(xì)認(rèn)真的術(shù)后護(hù)理有利于血管再通治療順利完成,改善患者預(yù)后。

    【關(guān)鍵詞】大動脈閉塞性腦梗死;急性缺血性腦卒中;SWIM技術(shù);護(hù)理

    中圖分類號:R743

    文獻(xiàn)標(biāo)識碼:A

    文章編號:1009-816x(2019)06-0586-03

    doi:10.3969/j.issn.1009-816x.2019.06.034

    腦梗死的急性期治療在2015年迎來重大突破【1,2】,特別是大血管閉塞性腦梗死全面進(jìn)入了以支架取栓為主的血管內(nèi)治療2.0時代。但是對于栓子負(fù)荷量大,血管路徑迂曲特別是頸內(nèi)動脈顱外段高度迂曲的患者,單純運(yùn)用支架開通血管存在局限性,體現(xiàn)在血管開通率低,再通需要耗時長,發(fā)生栓子脫落導(dǎo)致二二次栓塞風(fēng)險大等。所以本中心于2017年1月開始使用顱內(nèi)支撐導(dǎo)管輔助Solitaire支架取栓+吸栓技術(shù)(Solitaire FR wtih intracranial support catheter formechanical thrombectimy,SWIM)進(jìn)行血管內(nèi)再通治療,在取栓的同時聯(lián)合使用中間導(dǎo)管近距離吸栓,取得了較高血管開通率,配合標(biāo)準(zhǔn)的圍手術(shù)期護(hù)理,獲得了滿意的臨床預(yù)后。報道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料:收集2017年1月至2018年12月在我院采取SWIM技術(shù)治療大血管閉塞性腦梗死患者80例,其中男46例,女34例;年齡36~92歲,平均(45.72+11.36)歲;手術(shù)前患者的神經(jīng)功能缺損均較為嚴(yán)重,美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分中位數(shù)得分為18分,范圍為10~32分;常規(guī)頭顱CT掃描檢查排除腦出血、大面積腦梗死、腦腫瘤,頭顱CT血管成像(CTA)明確為大血管閉塞。

    1.2 方法:80例患者全部采用局部麻醉及神經(jīng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛麻醉。經(jīng)右側(cè)股動脈采用Seldinger穿刺成功后置入8F動脈鞘,通過5F單彎或獵人頭導(dǎo)管行全腦數(shù)字減影血管造影(DSA)術(shù),明確責(zé)任血管和評估代償情況。后通過0.035inch的泥鰍導(dǎo)絲或硬交換導(dǎo)絲將8F導(dǎo)引導(dǎo)管或6F 90cm長鞘置于頸動脈頸段,再將Navien輸送至患側(cè)頸動脈虹吸段,然后將Solitaire支架釋放到血管閉塞處并完全覆蓋閉塞段,讓血栓和支架結(jié)合5min,利用支架打開后的抓力,將Navien送至血栓處,后術(shù)者開始回撤Solitaire支架,與此同時助手使用50mL的注射器通過Navien中間導(dǎo)管進(jìn)行持續(xù)負(fù)壓抽吸。若復(fù)查造影提示血管仍然閉塞,可重復(fù)操作2次或3次,直到血管成功再通,用ProGlide縫合器對股動脈穿刺點(diǎn)進(jìn)行縫合并局部加壓包扎,術(shù)后行雙能頭顱CT平掃了解有無顱內(nèi)出血,后送神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房進(jìn)一步處置。

    2 圍手術(shù)期護(hù)理管理

    2.1 術(shù)前護(hù)理:

    2.1.1 術(shù)前腦卒中急診:我院作為國家高級卒中中.心和綜合卒中中心,組建了以神經(jīng)內(nèi)科領(lǐng)銜,急診科、影像科、導(dǎo)管室、神經(jīng)外科、檢驗科等相關(guān)科室人員一起參與的腦卒中的多學(xué)科治療小組,急性缺血性腦卒中患者到達(dá)急診后,腦卒中護(hù)±立即接診并全程陪同患者完成急診處理流程直至將患者護(hù)送至導(dǎo)管室,在陪同患者檢查的過程中對患者和家屬進(jìn)行視頻醫(yī)患教育,該視頻為我院自制,時間約5分鐘,講述了腦梗死急性期溶栓和取栓治療的必要性、風(fēng)險、手術(shù)步驟、術(shù)后注意事項及我院該項目工作開展情況、治療效果,消除患者及家屬的顧慮及恐懼心理,縮短了溝通時間,為手術(shù)爭取寶貴的時間,提高了救治效率。如確診大血管閉塞,需要手術(shù)治療,立即行備皮,留置導(dǎo)尿,在左下肢新建靜脈通路,同時立即電話通知介入取栓小組成員,并將患者術(shù)前相關(guān)資料傳至介入取栓工作群中。介入配合護(hù)±按照神經(jīng)介入手術(shù)配合要求,快速備好急救藥品和耗材,確認(rèn)心電監(jiān)護(hù)和輸液泵等儀器是否能正常工作,應(yīng)用科學(xué)有效的護(hù)理措施,為患者手術(shù)成功爭取時間。

    2.1.2 術(shù)前評估與準(zhǔn)備:術(shù)前評估:了解患者既往病史特別是平素血壓和心肺功能情況,評估患者神志、瞳孔、生命體征、肌力和足背動脈搏動情況,便于術(shù)中及術(shù)后進(jìn)行比較。術(shù)前準(zhǔn)備:調(diào)節(jié)導(dǎo)管室溫度,為24.~25%C;掃描患者腕帶,核對患者的姓名、性別、年齡等基本信息并做好信息錄人。控制血壓,避免過高過低出現(xiàn)過度灌注或低灌注。了解患者體重,以便計算肝素用量;協(xié)助患者平臥手術(shù)床上,由于急性腦卒中對于患者腦功能的影響,絕大部分患者均不能配合,用彈力繃帶將患者頭部固定在頭架上,束縛手腳特別是非癱瘓側(cè)肢體,泵注鹽酸右美托咪定,以免患者術(shù)中煩躁發(fā)生墜床和干擾手術(shù)順利進(jìn)行;監(jiān)測患者呼吸、血氧飽和度、心率、血壓等;保證患者安全、使取栓手術(shù)能順利進(jìn)行。

    2.2 術(shù)中配合:

    2.2.1 醫(yī)護(hù)配合:手術(shù)開始前協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行消毒鋪單,連接高壓注射器和建立持續(xù)動脈滴注通路,此過程中需要注意將空氣排空以防氣體栓塞發(fā)生。術(shù)中遞送手術(shù)用耗材時要與醫(yī)師核對材料名稱、規(guī)格等,并認(rèn)真檢查產(chǎn)品的有效期和外包裝,若發(fā)現(xiàn)外包裝破損或過效期,均不能使用,同時注意無菌原則,不接觸產(chǎn)品的內(nèi)包裝。術(shù)中注意患者的呼吸、脈氧、血壓等情況,保持呼吸道通暢,特別是患者發(fā)生嘔吐時盡快清除嘔吐物,注意氣道保護(hù)。

    2.2.2 藥物管理:(1)肝素的應(yīng)用:普通肝素作為術(shù)中抗凝劑已常規(guī)用于神經(jīng)介入各種手術(shù)中,但它在減少術(shù)中導(dǎo)管內(nèi)血栓的同時也增加了顱內(nèi)出血的機(jī)會,特別是急性腦梗死的血管內(nèi)治療的患者,由于部分患者接受了靜脈重組組織型纖溶酶原激活劑(recombinant tissue-type plasminogen activator,rt-PA)溶栓治療,出血的風(fēng)險更大,所以肝素應(yīng)用一定要個體化。本中心在導(dǎo)管內(nèi)持續(xù)滴注的情況下,腦血管造影時常規(guī)不.應(yīng)用肝素;上導(dǎo)引導(dǎo)管后給予肝素靜脈推注,常規(guī)首次劑量(肝素的毫克數(shù)為患者體重的公斤數(shù)的1/3),超過1小時應(yīng)用首劑量的一半,低于1000u時給予1000u應(yīng)用。本組患者中有10例患者長期口服華法林進(jìn)行抗凝并INR超過2,沒有應(yīng)用肝素;另有22例患者進(jìn)行了足量的rt-PA溶栓治療,也沒有應(yīng)用肝素。(2)鎮(zhèn)靜劑的運(yùn)用:急性大血管閉塞性腦卒中患者大多神志不清煩躁、失語而不能配合手術(shù),術(shù)中頭部和肢體會亂動導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險增加,乃至手術(shù)無法進(jìn)行,在頭部和肢體約束后可遵醫(yī)囑使用艾貝寧(右美托咪定)以20ug/h微泵泵人,同時依據(jù)患者煩躁程度間斷丙泊酚靜脈推注,首劑應(yīng)用0.5mg每公斤體重,后給予20mg每次靜脈推注,用藥后觀察患者呼吸節(jié)律、心率、血壓和血氧飽和度,以防呼吸抑制。(3)尼莫地平的運(yùn),用:手術(shù)過程中由于大直徑的導(dǎo)引導(dǎo)管使用以及取栓和吸栓過程中對血管刺激可能發(fā)生血管痙攣,術(shù)中給予尼莫地平【3】,靜脈泵注,一般采用4.2mL/h泵人,使用過程中護(hù)±應(yīng)觀察血壓的變化,以防血壓過低。(4)烏拉地爾的應(yīng)用:急性腦卒中的.患者由于既往高血壓病史,煩躁不安等導(dǎo)致血壓偏高,特別是血管開通后防止過度灌注甚至腦出血的發(fā)生需要對血壓進(jìn)行嚴(yán)格管理,而烏拉地爾對心率、呼吸和顱內(nèi)壓影響小,半衰期短,是理想的血壓調(diào)控藥物【4】。一般首劑5~10mg靜脈推注,若血壓未達(dá)標(biāo),可在5分鐘重復(fù)使用5~10mg,血壓達(dá)標(biāo)后給予每小.時4~8mg靜脈泵注,并依據(jù)血壓調(diào)整。

    2.2.3 術(shù)中管路管理:注意觀察穿刺部位有無腫脹滲出,保持靜脈管路通暢,連接管有無扭曲、受壓,三通接頭處有無漏液,三通方向是否正確,記錄液體人量,注意液體輸注速度,防止輸注過快造成急性心力衰竭,輸注完畢后立即更換液體,以防空氣進(jìn)入血液系統(tǒng)或回血堵塞通路;注意觀察加壓袋內(nèi)的液量和壓力,更換壓袋中液體時要關(guān)閉動脈滴注,注意排空管路空氣以防空氣栓塞和避免污染無菌區(qū);保持導(dǎo)尿管通暢,以防發(fā)生醫(yī)源性尿潴留升高血壓或致患者煩躁,注意觀察尿液的顏色和量,并及時傾倒;保持氧氣管路的通暢,防止管道脫落。

    2.2.4生命體征的觀察:由于患者血管迂曲、血管壁彈性差或手術(shù)者熟練程度等因素,術(shù)中可能會發(fā)生微導(dǎo)絲刺穿血管,或在支架拉栓時對血管牽拉造成小血管撕裂而導(dǎo)致腦出血的發(fā)生,如果術(shù)中患者血壓突然升高和心率增快,或者突然煩躁、嘔吐等,要高度懷疑腦出血的可能,及時通知醫(yī)生。血管再通后可能出現(xiàn)再灌注損傷,發(fā)生腦水腫,嚴(yán)重者甚至發(fā)生腦出血、腦疝,因此護(hù)±在手術(shù)過程中需要監(jiān)測患者的血壓、心率等生命體征,血管開通前協(xié)助醫(yī)師將患者收縮壓通過血管活性藥物維持在140~160mmHg,血管開通后依據(jù)血管開通情況將收縮壓控制在110~130mmHg,必要時應(yīng)用甘露醇等藥物降低顱內(nèi)壓。在手術(shù)過程中,手術(shù)醫(yī)師一般專注于手術(shù)本身而可能忽略患者的生命體征變化,護(hù)±需密切監(jiān)測指標(biāo)變化,發(fā)現(xiàn)異常及時提醒,并協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行快速處置。

    2.3 術(shù)后處理:手術(shù)后常規(guī)進(jìn)行頭顱CT掃描,在至頭顱CT檢查過程中注意患者管路管理,以防脫落,此外尤其應(yīng)注意輸液泵電池電量,確保藥物持續(xù)泵注,以防發(fā)生檢查過程中因為未用降壓藥或抗血小板聚集藥物發(fā)生不良事件。依據(jù)CT檢查結(jié)果,提醒醫(yī)師開好術(shù)后醫(yī)囑,術(shù)后做好穿刺點(diǎn)壓迫,下肢制動,同時注意觀察足背動脈搏動和穿刺側(cè)皮膚溫度和顏色,若發(fā)生皮膚發(fā)白、變涼,需立即匯報醫(yī)師并將穿刺點(diǎn)敷料適當(dāng)減壓;若發(fā)生穿刺處敷料變紅,需匯報醫(yī)師進(jìn)行重新包裝固定。此外,還需要嚴(yán)密觀察神志、瞳孔及生命體征變化,觀察術(shù)后有無偏癱、失語、肌力下降、惡心、嘔吐等癥狀加重表現(xiàn),及時發(fā)現(xiàn)取栓后顱內(nèi)出血、高灌注、再閉塞等并發(fā)癥,協(xié)助醫(yī)師處理病情變化,注意各種靜脈液體管路的通暢,并對不同泵注藥物進(jìn)行標(biāo)注并及時更換。病情穩(wěn)定后,協(xié)助康復(fù)師進(jìn)行早期康復(fù)促進(jìn)功能恢復(fù)。

    2.4 結(jié)果:所有患者均采用SWIM技術(shù)進(jìn)行血管開通,拉栓和吸栓相結(jié)合,操作次數(shù)1~3次,發(fā)病至股動脈穿刺時間為60~510min,穿刺至血管成功再通時間40~120min,術(shù)后65例患者血管再通達(dá)到TICI 3級,10例患者達(dá)到2b級,5例患者達(dá)到2a級,血管有效再通率(血流分級達(dá)到2b以上)為93.75%。術(shù)后5例患者發(fā)生過度灌注腦出血后家屬放棄進(jìn)行手術(shù)治療后自動出院,50例3月后改良Rank評分為0~2分,運(yùn)動、失語、吞咽功能明顯改善,取得良好治療效果,15例患者出院3個月后改良Rank評分為3~5分,存在不同程度的神經(jīng)功能殘疾?;颊?個月良好預(yù)后率為62.50%。

    3 討論

    大血管閉塞性腦卒中患者往往病情重,致殘率和致死率高,而血管內(nèi)機(jī)械開通術(shù)已經(jīng)成為標(biāo)準(zhǔn)治療,得到國內(nèi)外指南的一致推薦【5,6】。而對于血栓負(fù)荷量大,血管迂曲的患者單純支架取栓血管開通率低,栓子逃逸發(fā)生異位栓塞比例高,目前臨床更為推薦取栓和吸栓相結(jié)合的SWIM技術(shù)來快速開通血管,以便取得更好的臨床預(yù)后【7】,本組病例血管開通率為93.75%,高于既往文獻(xiàn)報道的單純支架取栓開通率【8】。

    腦缺血的病理研究發(fā)現(xiàn),腦部大血管堵塞后5分鐘,每延長1分鐘恢復(fù)血流,神經(jīng)元死亡就增加約200萬個,因此提出了“時間就是大腦”的救治理念。既往研究已經(jīng)證實(shí)血管再通時間的延誤與患者臨床預(yù)后不良相關(guān),恢復(fù)血流每延長23min,患者良好預(yù)后的比例下降1%【9】。因此,急性大血管閉塞性腦卒中的救治是爭分奪秒的復(fù)雜過程,特別是應(yīng)用SWIM技術(shù)進(jìn)行血管再通技術(shù)復(fù)雜,其不光對醫(yī)師團(tuán)隊要求高,圍手術(shù)期護(hù)理工作是快速成功完成血管再通、最大程度挽救患者神經(jīng)功能的重要保證,其對護(hù)±提出了更高的要求【10】。首先,護(hù)±要有同理心,視病人如親人,從急診接診開始就進(jìn)行宣教,幫助患方盡快決定治療方案。其次,要有時間意識,從急診接診開始快速完成檢查,快速進(jìn)行視頻宣教,快速聯(lián)系手術(shù)團(tuán)隊,快速護(hù)送至導(dǎo)管室,快速完善術(shù)前準(zhǔn)備,手術(shù)中快速進(jìn)行藥物使用和耗材遞送。在導(dǎo)管室操作均穿鉛衣下進(jìn)行,節(jié)省時間。最后,患者神志、瞳孔、血壓等生命體征要嚴(yán)密監(jiān)測,特別需要警惕患者血壓、呼吸、瞳孔的大幅改變,發(fā)現(xiàn)異常需第一時間告知醫(yī)師,并積極配合醫(yī)師進(jìn)行處置。本組患者由于采用標(biāo)準(zhǔn)化的圍手術(shù)期護(hù)理操作規(guī)范,做到了護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)的同質(zhì)化,患者3個月良好預(yù)后率達(dá)到62.50%,高于既往文獻(xiàn)報道【11】,無一起護(hù)理意外事件,患者病情變化均能第一時間發(fā)現(xiàn)并配合醫(yī)師進(jìn)行處置。

    綜上所述,從急診接診開始直至術(shù)后回神經(jīng)重癥室全過程的圍手術(shù)期嚴(yán)密、細(xì)致、高效的護(hù)理有助于血管內(nèi)再通治療的順利完成和患者良好預(yù)后的取得。

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    (收稿日期:2019-5-24)

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