體外循環(huán)術(shù)后患者應(yīng)激性高血糖預(yù)后觀察

黃潤(rùn)戴　張婷婷

【摘要】目的分析體外循環(huán)術(shù)后患者應(yīng)激性高血糖（SHG）預(yù)后的影響因素，為后續(xù)優(yōu)化SHG應(yīng)對(duì)流程，形成閉環(huán)式處理方案奠定基礎(chǔ)。方法收集經(jīng)體外循環(huán)手術(shù)患者資料，內(nèi)容包括患者一般資料、預(yù)后指標(biāo)、患者目標(biāo)血糖值達(dá)標(biāo)時(shí)間等。采用描述性分析、x2檢驗(yàn)、方差分析等進(jìn)行預(yù)后分析。結(jié)果本研究共納入368例經(jīng)體外循環(huán)術(shù)后患者，其中SHG患者224例（60.87%）?；颊呤状芜_(dá)到目標(biāo)血糖值（<11.10mmol/L）平均時(shí)間為（15.00±1.20）h，72小時(shí)內(nèi)再次和三次發(fā)生SHG患者分別額外需要（8.00+1.10）h和（6.00+0.90）h達(dá)到目標(biāo)血糖值。發(fā)生SHC（術(shù)后首次血糖值≥11.10mmol/L）患者死亡率高于無(wú)SHG患者（血糖值<11.10mmol/L），在心律失常、肺部感染、乳酸升高、腎功能衰竭、低血糖等并發(fā)癥發(fā)生率、監(jiān)護(hù)時(shí)長(zhǎng)、機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)、住院費(fèi)用等方面均不同程度高于無(wú)SHG患者（P<0.05）。結(jié)論體外循環(huán)術(shù)后SHG發(fā)生率高，容易反復(fù)，預(yù)后較差。制定合理措施、選擇合適管控流程、配合培訓(xùn)開(kāi)展將有利于SHG控制。

【關(guān)鍵詞】體外循環(huán);應(yīng)激性高血糖;預(yù)后

中圖分類(lèi)號(hào)：R

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1009-816X（2019）06-0579-03

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2019.06.031

無(wú)糖尿病史的患者，受到創(chuàng)傷等應(yīng)激后，隨機(jī)兩次以_上測(cè)定血糖水平，其空腹血糖≥7.00mmol/L或隨機(jī)血糖≥11.10mmol/L，即可診斷為應(yīng)激性高血糖（sress-induced hyperglycemia，SHG）【1】。據(jù)統(tǒng)計(jì)，60%～70%經(jīng)體外循環(huán)心臟術(shù)后患者易發(fā)SHG【2】。多項(xiàng)研究顯示SHG容易誘發(fā)致死性心律失常、增加機(jī)體感染，呼吸功能不全等并發(fā)癥，是影響心臟手術(shù)近期和遠(yuǎn)期預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素【3】。目前，臨床尚未形成規(guī)范、系統(tǒng)的SHG管理調(diào)控模式，何種血糖目標(biāo)值及管控方案更適用于體外循環(huán)術(shù)后患者依舊存在爭(zhēng)議。護(hù)±作為臨床一線，準(zhǔn)確評(píng)估、早期發(fā)現(xiàn)、協(xié)同醫(yī)生積極處理，對(duì)于預(yù)防和控制SHG進(jìn)展具有重要意義。因此，了解體外循環(huán)術(shù)后患者發(fā)生SHG與患者預(yù)后的相關(guān)性，有助于后續(xù)調(diào)控方案的合理化制定及應(yīng)用，進(jìn)一步完善臨床護(hù)理實(shí)踐，從而降低體外循環(huán)術(shù)后患者SHG發(fā)生率，促進(jìn)患者術(shù)后安全。

1 資料與方法

1.1 一般資料：抽取2017年1月至12月本院心胸外

科監(jiān)護(hù)室收治的體外循環(huán)術(shù)后患者共368例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）體外循環(huán)心臟術(shù)后并發(fā)SHG的成人患者;（2）患者家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）已知的糖尿病患者、甲狀腺相關(guān)疾病及其他內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病;（2）急慢性胰腺炎患者;（3）術(shù)前應(yīng)用糖皮質(zhì)激素者;（4）肝腎功能?chē)?yán)重障礙者;（5）術(shù)前明確感染患者。根據(jù)美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)對(duì)院內(nèi)高血糖（≥7.00mmol/L）的分類(lèi)并結(jié)合臨床實(shí)踐，按血糖值分為四組：其中<7.00mmol/L組;7.00～11.10mmol/L組;11.10～20.00mmol/L組;≥20.00mmol/L組【4】。<7.00mmol/L組與7.00～11.10mmol/L組為無(wú)SHG組，兩組分別代表血糖正常與血糖偏高患者。11.10～20.00mmol/L組與≥20.00mmol/L組為SHG組。

1.2 方法：自行設(shè)計(jì)資料收集表，內(nèi)容包含：患者一般資料（年齡、體重、既往史、術(shù)前血糖值、肝腎功能指.標(biāo)等）、患者目標(biāo)血糖值達(dá)標(biāo)時(shí)間，即<11.10mmol/L（初次達(dá)標(biāo)、72小時(shí)內(nèi)再次達(dá)標(biāo)、三次達(dá)標(biāo)時(shí)間）患者預(yù)后指標(biāo)（監(jiān)護(hù)時(shí)長(zhǎng)、機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)、住院費(fèi)用、心律失常、肺部感染等并發(fā)癥）等。由經(jīng)培訓(xùn)合格的護(hù).±收集患者人監(jiān)護(hù)室72h內(nèi)數(shù)據(jù)，以患者術(shù)后隨機(jī)血糖值為測(cè)量數(shù)據(jù)。首次隨機(jī)血糖值在患者入監(jiān)護(hù)室即刻收集，之后常規(guī)每4h收集或根據(jù)醫(yī)囑動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)并完成信息記錄。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用Epidata及SPSS17.0版軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用（x±s）表示，多組間

比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD法;計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用x2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組患者臨床基本資料比較：共納入368例經(jīng)體外循環(huán)術(shù)后患者，其中SHG患者（術(shù)后首次血糖值>11.10mmol/L）為224例，發(fā)生率為60.87%。其中.初次血糖≥20.00mmol/L患者56例，發(fā)生率15.22%。224例患者中診斷為瓣膜關(guān)閉不全48例（21.43%）、瓣膜狹窄38例（16.96%）、冠心病54例（24.11%）、主動(dòng)脈夾層18例（8.04%）心房顫動(dòng)55例（24.55%）、其他11例（4.91%）。四組性別、年齡、身高、體重、高血壓病史、術(shù)前空腹血糖、血脂（總膽固醇、高密度膽固醇低密度膽固醇）、肝腎功能（尿素、肌酐）比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.2 患者目標(biāo)血糖值達(dá)標(biāo)時(shí)間：224例發(fā)生SHG患者，首次達(dá)到目標(biāo)血糖值（<11.10mmol/L）平均時(shí)間為（15.00±1.20）小時(shí)。其中72小時(shí)內(nèi)再次發(fā)生SHG的患者為143例（63.80%），升高后經(jīng)（8.00±1.10）小時(shí)達(dá)到目標(biāo)血糖值;72小時(shí)內(nèi)第3次發(fā)生SHG患者為89例（39.70%），升高后經(jīng)（6.00±0.90）小時(shí)達(dá)到目標(biāo)血糖值。

2.3 SHG與患者預(yù)后指標(biāo)觀察：368例患者中，死亡5例（1.36%），其中4例為SHG患者，占全部死亡人數(shù)80%?！?0.00mmol/L組患者監(jiān)護(hù)時(shí)長(zhǎng)、機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)、住院費(fèi)用、心律失常、肺部感染、乳酸升高、低血糖發(fā)生率均高于<7.00mmol/L組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;死亡率、機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)、心律失常、腎功能衰竭、低血糖發(fā)生率高于7.00～11.10mmol/L組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.0.5）。11.10～20.00mmol/L組患者機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)、心律失常、乳酸升高發(fā)生率均高于<7.00mmol/L組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.0.5），見(jiàn)表2。

3 討論

Srinivasan等【5】回顧性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后人ICU24h內(nèi)，54.00%的患者出現(xiàn)術(shù)后SHG。張黎瑛等【6】統(tǒng)計(jì)200例行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者發(fā)生術(shù)后SHG占77.00%。而本次研究發(fā)現(xiàn)體外循環(huán)術(shù)后.患者發(fā)生SHG的占60.87%，且血糖值高于20mmol/L的患者占15.22%。通過(guò)分析SHG達(dá)到目標(biāo)血糖值的時(shí)間，結(jié)果顯示血糖值容易發(fā)生波動(dòng)，SHG的自身.下降速度較慢，72小時(shí)內(nèi)重復(fù)發(fā)生的比例依舊較高，需額外的時(shí)間達(dá)到目標(biāo)值，即使因患者術(shù)后內(nèi)環(huán)境逐漸趨向穩(wěn)定，重復(fù)血糖升高后達(dá)標(biāo)時(shí)間短于初次時(shí)間，但依然增加了并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。由此可見(jiàn)，經(jīng)體外循環(huán)術(shù)后患者發(fā)生SHG的比率依舊較高，早期的有效控制至關(guān)重要。

在預(yù)后方面，Umpierez等【7】發(fā)現(xiàn)，新發(fā)高血糖患者的死亡率16.00%，而血糖正常者住院死亡率僅1.70%。術(shù)后第一天血糖值高于8.80mmol/L的心血管術(shù)后患者的死亡率、感染并發(fā)癥、住院時(shí)間延長(zhǎng)均有顯著相關(guān)性（P<0.01）【8】。這與本研究結(jié)果相類(lèi)似。SHG對(duì)心、腦、腎功能均將造成不同程度的影響。究其原因可能是在心臟手術(shù)期間，由于麻醉、創(chuàng)傷、低溫、血液稀釋等因素，對(duì)機(jī)體造成強(qiáng)烈的刺激有關(guān)。SHG易誘發(fā)電解質(zhì)紊亂、感染、呼吸功能不全、腦及神經(jīng)損傷，嚴(yán)重時(shí)引起多器官功能衰竭甚至死亡。此外，SHG與患者術(shù)后醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)方式也有一定關(guān)系，如未能準(zhǔn)確、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血糖變化趨勢(shì)，及時(shí)采取有效措施，將影響血糖處理效果，導(dǎo)致血糖反復(fù)波動(dòng)，影響患者預(yù)后。

目前國(guó)內(nèi)SHG的處理仍以傳統(tǒng)的血糖控制模式為主，即由醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑監(jiān)測(cè)血糖護(hù)±執(zhí)行，此模式并未對(duì)連續(xù)、動(dòng)態(tài)監(jiān)控血糖趨勢(shì)，異常血糖發(fā)生率較高【9】。因此，根據(jù)臨床實(shí)際情況，選擇或制定清晰的SHG評(píng)估、處理流程非常有必要。

目前，國(guó)內(nèi)外發(fā)表的相關(guān)流程方案尚未達(dá)成共識(shí)。以維持正常血糖4.50～6.00mmol/L為目標(biāo)的強(qiáng)化胰島素治療（intensiveinsulintherapy，IT）曾一度被認(rèn)為是最佳治療方案【10】。2011年P(guān)attan等【11】則認(rèn)為目標(biāo)血糖為8.00～10.00mmol/L比IIT更能降低中重度低血糖的發(fā)生率。美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)建議大多數(shù)危重癥病人將血糖控制在7.80～10.00mmol/L【4】。2009年發(fā)表于新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志的一項(xiàng)大型多中心研究（NICE-SUGAR研究）認(rèn)為強(qiáng)化胰島素方案增加了低血糖風(fēng)險(xiǎn)，患者90天內(nèi)死亡率，認(rèn)為目標(biāo)血糖值應(yīng)有所提高【12】。在流程應(yīng)用方面，有學(xué)者強(qiáng)調(diào)重癥監(jiān)護(hù)單元應(yīng)根據(jù)自身實(shí)際情況合理制定科學(xué)的血糖控制標(biāo)準(zhǔn)及流程【13】?？梢?jiàn)，目前針對(duì)體外循環(huán)術(shù)后患者發(fā)生SHG，尚無(wú)優(yōu)選的管控方案可直接應(yīng)用于臨床。根據(jù)自身情況，比較、分析、選擇合適的方案至關(guān)重要。為避免護(hù)理人員在SHG臨床應(yīng)對(duì)上存在的薄弱，管理者應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)此方面的培訓(xùn)。流程規(guī)范的應(yīng)用也需結(jié)合臨床醫(yī)護(hù)人員的規(guī)范化教育與培訓(xùn)【14】。

綜上所述，體外循環(huán)術(shù)后患者容易誘發(fā)SHG，SHG將增加患者肺部感染、腎功能衰竭、低血糖等并發(fā)癥，增加患者機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)、監(jiān)護(hù)時(shí)長(zhǎng)住院費(fèi)用等。制定合理措施、選擇合適管控流程、配合培訓(xùn)開(kāi)展將有利于SHG控制。本研究為后續(xù)優(yōu)化SHG應(yīng)對(duì)流程，形成閉環(huán)式處理方案，進(jìn)一步提高護(hù)理評(píng)估處.理能力，降低SHG發(fā)生率，保障患者安全提供一定的理論基礎(chǔ)。

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（收稿日期：2019-2-9）