加速康復(fù)外科理念改善老年腰椎間盤突出患者術(shù)后認(rèn)知功能的效果

黃道禮 朱冠楠 歐光信 肖慶華 邱衛(wèi)東

[摘要]目的 加速康復(fù)外科（ERAS）理念改善老年腰椎間盤突出患者術(shù)后認(rèn)知功能的效果。方法 選取2016年7月～2018年6月在我院行手術(shù)治療的120例老年腰椎間盤突出患者，行腰椎后路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各60例。試驗(yàn)組行圍術(shù)期ERAS理念管理，對(duì)照組行常規(guī)圍術(shù)期措施。術(shù)前12 h及術(shù)后12、24、48 h對(duì)患者行簡(jiǎn)易智力狀態(tài)量表（MMSE）評(píng)分，并于術(shù)后4、8、24、48 h對(duì)患者行視覺模擬（VAS）評(píng)分和鎮(zhèn)靜（Ramsay）評(píng)分。結(jié)果 兩組術(shù)前12 h MMSE評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。試驗(yàn)組術(shù)后12、24、48 h MMSE評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組術(shù)后72 h MMSE評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。試驗(yàn)組術(shù)后4、8、24及48 h VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 ERAS在改善老年腰椎間盤突出患者術(shù)后認(rèn)知功能方面效果顯著，其機(jī)制可能與ERAS在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后多個(gè)環(huán)節(jié)對(duì)患者進(jìn)行全面關(guān)注有關(guān)，尤其與VAS及Ramsay評(píng)分改善有關(guān)。

[關(guān)鍵詞]加速康復(fù)外科;脊柱手術(shù);腰椎間盤突出;認(rèn)知功能障礙;老年患者

[中圖分類號(hào)] R614? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）2（b）-0177-04

術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）是麻醉手術(shù)后常見不良反應(yīng)[1-2]。研究顯示，行手術(shù)治療的老年腰椎間盤突出患者的術(shù)后POCD發(fā)生率為15%[3]，顯著高于非老年患者。有必要采取圍術(shù)期管理措施降低老年患者術(shù)后POCD發(fā)生率。加速康復(fù)外科（ERAS）理念近年來在外科手術(shù)領(lǐng)域應(yīng)用廣泛[4-5]，ERAS通過圍術(shù)期優(yōu)化措施，能減少手術(shù)并發(fā)癥，提高手術(shù)治療效果，并能有效改善患者術(shù)后認(rèn)知功能[6]。ERAS理念臨床應(yīng)用往往涉及術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中操作，及術(shù)后持續(xù)治療等內(nèi)容。本研究應(yīng)用ERAS理念改善老年患者脊柱手術(shù)術(shù)后認(rèn)知功能，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年7月～2018年6月在我院治療的120例老年腰椎間盤突出患者，行腰椎后路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡60～75歲;ASA分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí);麻醉時(shí)間超過1 h;術(shù)后住院時(shí)間超過3 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前肝、腎功能明顯異常，有嚴(yán)重的心肺疾病及代謝性疾病，有精神疾病或藥物濫用史患者;中樞神經(jīng)疾病史;嚴(yán)重視力、聽力、智力障礙患者;文盲（未受教育）患者簡(jiǎn)易智力狀態(tài)量表（MMSE）評(píng)分<17分;小學(xué)學(xué)歷（教育年限≤6年）患者M(jìn)MSE評(píng)分<20分;中學(xué)學(xué)歷患者M(jìn)MSE評(píng)分<22分;大學(xué)學(xué)歷患者M(jìn)MSE評(píng)分<24分。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。試驗(yàn)組中，男19例，女41例;年齡62～72歲，平均（66.7±18.4）歲;病程9～42個(gè)月，平均（25.2±7.6）個(gè)月;體重48～72 kg，平均（58.4±19.4）kg;術(shù)中出血量148～369 ml，平均（254.9±98.6） ml;傷口長(zhǎng)度5.9～6.5 cm，平均（6.1±2.9） cm。對(duì)照組中，男21例，女39例;年齡60～69歲，平均（65.9±12.9）歲;病程10～41個(gè)月，平均（24.9±6.8）個(gè)月;體重49～69 kg，平均（57.5±15.8）kg;術(shù)中出血量136～348 ml，平均（246.2±108.7）ml;傷口長(zhǎng)度5.8～6.3 cm，平均（6.0±1.4）cm。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2圍術(shù)期治療方案

患者均擇期行腰椎后路減壓植骨融合內(nèi)固定手術(shù)。試驗(yàn)組行ERAS理念管理。具體措施包括。個(gè)體化宣教：①針對(duì)性介紹ERAS概念及流程，介紹診療計(jì)劃，解除患者焦慮情續(xù);根據(jù)患者個(gè)體情況進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)管理，術(shù)前1 d晚8時(shí)服用10%葡萄糖液體（成都青山利康藥業(yè)有限公司，H20050017）1000 ml，手術(shù)當(dāng)天6時(shí)或術(shù)前2 h，服用10%葡萄糖液體250 ml。②戒煙勸導(dǎo)：術(shù)前口服曲馬多（揚(yáng)州市三藥制藥有限公司，H20070128）300 mg，靜注氟比洛芬酯（北京泰德制藥股份有限公司，H20041508）50 mg。③全麻聯(lián)合硬外麻醉：選用短效全麻藥，鎮(zhèn)痛以硬膜外局麻藥為主，減少阿片類藥物的應(yīng)用;電熱毯加溫+輸液加溫器加溫體溫控制在36℃以上;切皮前、縫皮前使用羅哌卡因（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，H20060137）局部浸潤(rùn)麻醉。④術(shù)中精細(xì)操作，減少術(shù)中輸血：多模式、超前鎮(zhèn)痛，必要時(shí)口服NSAIDs類/曲馬多+羅哌卡因（PCEA 225 mg）。⑤靜脈補(bǔ)液量限制在每天2000 ml以內(nèi)，經(jīng)口進(jìn)食飲后逐步減少靜脈補(bǔ)液量;鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)，術(shù)后當(dāng)天床上活動(dòng)，第2天增加床旁站立，第3天床旁行走。

對(duì)照組行常規(guī)圍術(shù)期策略管理，具體措施包括。入院常規(guī)宣教，患者自行營(yíng)養(yǎng)管理，無干預(yù)措施;全身麻醉，常規(guī)應(yīng)用全麻藥物;鎮(zhèn)痛以阿片類藥物為主;不限制靜脈補(bǔ)液，術(shù)后進(jìn)食時(shí)每天2500～3000 ml，恢復(fù)胃腸排氣后進(jìn)食;靜脈營(yíng)養(yǎng)為主，不限制補(bǔ)液量;以患者自己意愿為主來安排術(shù)后活動(dòng)鍛煉。

1.3觀察指標(biāo)

分別于術(shù)前12 h及術(shù)后12、24、48、72 h記錄患者M(jìn)MSE評(píng)分;分別于術(shù)后4、8、24、48 h記錄患者VAS評(píng)分和Ramsay評(píng)分。MMSE評(píng)分總分30分，文盲組（未受教育）≤17分，小學(xué)組（受教育年限≤6年）≤20分，中學(xué)及以上學(xué)歷組（受教育年限>6年）≤24分，分界值以下被認(rèn)為有認(rèn)知功能缺陷，以上被認(rèn)為正常。

VAS評(píng)分：在紙上面劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛;另一端為10，表示劇痛;中間部分表示不同程度的疼痛。讓患者根據(jù)自我感覺在橫線上劃一記號(hào)，表示疼痛的程度。

Ramsay評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。1級(jí)清醒：患者焦慮、不安或煩躁;2級(jí)清醒：患者合作、定向力良好或安靜;3級(jí)清醒：患者僅對(duì)命令有反應(yīng);4級(jí)睡眠：患者對(duì)輕叩眉間或強(qiáng)聲刺激反應(yīng)敏捷;5級(jí)睡眠：患者對(duì)輕叩眉間或者強(qiáng)聲刺激反應(yīng)遲鈍;6級(jí)睡眠：患者對(duì)輕叩眉間或者強(qiáng)聲刺激無任何反應(yīng)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);不符合正態(tài)分布的資料轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布后行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析;計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組MMSE評(píng)分的比較

試驗(yàn)組術(shù)后12、24、48 h MMSE評(píng)分均低于術(shù)前12 h評(píng)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），術(shù)后72 h與術(shù)前12 h MMSE評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。對(duì)照組術(shù)后12、24、48 h MMSE評(píng)分均低于術(shù)前12 h評(píng)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），術(shù)后72 h與術(shù)前12 h MMSE評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。試驗(yàn)組與對(duì)照組術(shù)前12 h MMSE評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;試驗(yàn)組術(shù)后12、24、48 h MMSE評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組術(shù)后72 h MMSE評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組VAS評(píng)分的比較

試驗(yàn)組術(shù)后4、8、24及48 h VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。試驗(yàn)組術(shù)后8 h VAS評(píng)分高于術(shù)后4 h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)后24、48 h VAS評(píng)分與術(shù)后4 h比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對(duì)照組術(shù)后8、24 h VAS評(píng)分低于術(shù)后4 h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)后48 h VAS評(píng)分與術(shù)后4 h比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.3兩組Ramsay評(píng)分的比較

試驗(yàn)組術(shù)后4、8、24及48 h Ramsay評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。試驗(yàn)組術(shù)后8、24、48 h Ramsay評(píng)分低于術(shù)后4 h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;對(duì)照組術(shù)后8、24、48 h Ramsay評(píng)分低于術(shù)后4 h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

本研究根據(jù)老年手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生POCD的可能影響因素[7-8]制定針對(duì)性的圍術(shù)期ERAS策略，取得良好效果。

①麻醉方式及方法對(duì)術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生產(chǎn)生顯著影響[9]。本研究采用ERAS理念針對(duì)術(shù)中麻醉方法進(jìn)行了優(yōu)化，具體措施為將全麻方式改進(jìn)為全麻聯(lián)合硬外麻醉，麻醉藥物選用短效全麻藥，鎮(zhèn)痛方式改進(jìn)為以硬膜外局麻藥為主，同時(shí)減少阿片類藥物的應(yīng)用。改善后的麻醉方法和方式可減少由于麻醉引起的患者神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)。通過ERAS可顯著降低術(shù)中全麻藥的用量。通過術(shù)后MMSE評(píng)分分析表明，ERAS理念患者M(jìn)MSE評(píng)分較常規(guī)手術(shù)麻醉方式患者可更快的恢復(fù)至健康水平。②手術(shù)過程中體溫降低是造成術(shù)后機(jī)體損害的主要原因之一[10]。這些損害包括患者蘇醒時(shí)間延遲、鎮(zhèn)痛時(shí)間延長(zhǎng)及更高的手術(shù)切口感染率等，也有患者發(fā)生代謝及凝血障礙等情況[11]。另有研究表明，體溫降低與大量輸液同樣可導(dǎo)致IL-6和IL-8等炎性因子的分泌增加[12]，且IL-6和IL-8水平的增加與POCD的相關(guān)性也已經(jīng)被證實(shí)[13-14]。本研究采用ERAS措施的改進(jìn)之處表現(xiàn)在對(duì)患者手術(shù)過程中溫度和液體的優(yōu)化，采取電熱毯加溫+輸液加溫器加溫體溫控制在36℃以上的體溫控制，同時(shí)術(shù)后采取了限制性補(bǔ)液措施。這兩項(xiàng)措施降低了機(jī)體的炎性反應(yīng)，間接降低了POCD的發(fā)生。③術(shù)后疼痛也是術(shù)后認(rèn)知功能障礙的影響因素之一，術(shù)后急性疼痛可能會(huì)造成中樞5-HT、Ach和NE等遞質(zhì)系統(tǒng)的紊亂，導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙的發(fā)生[15]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果證實(shí)，良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生具有預(yù)防作用[16]。有研究表明與阿片類鎮(zhèn)痛藥其他途徑鎮(zhèn)痛比較，硬膜外鎮(zhèn)痛對(duì)術(shù)后認(rèn)知功能障礙具有更好的預(yù)防作用[17]。目前疼痛治療提倡采用多種作用機(jī)制不同藥物或方法組合的多模式鎮(zhèn)痛方式[18]。本研究采用多模式鎮(zhèn)痛的方式，術(shù)前給予曲馬多和氟比洛芬酯超前鎮(zhèn)痛，術(shù)后通過硬膜外鎮(zhèn)痛提供滿意的術(shù)后鎮(zhèn)痛。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組術(shù)后4、8、24 h VAS評(píng)分及Ramsay評(píng)分均明顯下降（P<0.05）。提示超前鎮(zhèn)痛和有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛降低了術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生。

綜上所述，ERAS在改善腰椎間盤突出患者術(shù)后認(rèn)知功能方面效果顯著，其機(jī)理可能與ERAS可在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后多個(gè)環(huán)節(jié)對(duì)患者行全面關(guān)注有關(guān)，尤其與VAS評(píng)分及Ramsay評(píng)分改善有關(guān)。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Zhong M，Liu JT，Jiang H，et al.Incidence of spontaneous resorption of lumbar disc herniation：a meta-analysis[J].Pain Physician，2017，20（1）：E45-E52.

[2]盛鈺，李樹懷，徐凱智，等.依達(dá)拉奉對(duì)老年腰椎間盤突出患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的影響[J].包頭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2017， 33（12）：27-28.

[3]楊偉偉，王楠，田明.右美托咪定聯(lián)合帕瑞昔布鈉對(duì)老年頸椎間盤突出癥患者術(shù)后應(yīng)激及認(rèn)知功能的影響[J].安徽醫(yī)藥，2018，22（5）：979-982.

[4]王斌.五點(diǎn)式腰背肌長(zhǎng)期鍛煉對(duì)行腰椎后路減壓內(nèi)固定聯(lián)合植骨融合術(shù)患者腰椎穩(wěn)定性及腰背痛癥狀的影響[J].頸腰痛雜志，2018，39（2）：223-225.

[5]Slieker J，F(xiàn)rauche P，Jurt J，et al.Enhanced recovery ERAS for elderly：a safe and beneficial pathway in colorectal surgery[J].Int J Colorectal Dis，2017，32（2）：215-221.

[6]江波，陶利軍.老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙相關(guān)麻醉因素研究進(jìn)展[J].中華老年多器官疾病雜志，2017，16（2）：157-160.

[7]金理照，丁梯杰，丁愛平.全身麻醉與椎管內(nèi)麻醉對(duì)老年骨科手術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2017， 20（S2）：153-154.

[8]李鶴云，曹金鳳，王永祥，等.七氟烷吸入麻醉與靶腔輸注丙泊酚對(duì)老年消化道腫瘤術(shù)后認(rèn)知功能及血液流變學(xué)的影響[J].實(shí)用癌癥雜志，2018，12（2）：317-320.

[9]王以新，梁憶非，薛劍鋒，等.快速康復(fù)外科策略管理對(duì)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響[J].重慶醫(yī)學(xué)，2017，46（32）：4561-4563.

[10]Jeong O，Park YK，Mi RJ，et al.Compliance with Guidelines of enhanced recovery after surgery in elderly patients undergoing gastrectomy[J].World J Surg，2017，41（4）：1040-1044.

[11]陳鵬，王鵬，黃慶先.加速康復(fù)外科策略對(duì)非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響[J].心肺血管病雜志，2017，36（4）：280-284.

[12]張曙報(bào)，梅玫，呂文艷，等.右美托咪定對(duì)老年脊柱手術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2017，15（2）：249-251.

[13]安然，龐倩蕓，劉紅亮.麻醉深度影響非心臟手術(shù)患者全身麻醉手術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生的Meta分析[J].國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2017，38（4）：73-74.

[14]杜娜，郭成林，楊梅，等.加速康復(fù)外科在中國(guó)大陸胸外科臨床現(xiàn)狀——基于胸外科醫(yī)生及護(hù)士調(diào)查分析[J].中國(guó)肺癌雜志，2017，20（3）：157-162.

[15]Yeung SE，Hilkewich L，Gillis C，et al.Protein intakes are associated with reduced length of stay：a comparison between enhanced recovery after surgery （ERAS） and conventional care after elective colorectal surgery[J].Am J Clin Nutr，2017，106（1）：44-48.

[16]劉子嘉，黃宇光.臨床麻醉在快速康復(fù)外科方面新進(jìn)展[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)，2015，37（6）：750-754.

[17]白雪莉，李國(guó)剛，梁廷波.術(shù)后加速康復(fù)理念在肝膽胰外科手術(shù)應(yīng)用現(xiàn)狀及策略[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2015，35（4）：360-363.

[18]朱晗月，李晶晶，鄧立琴，等.麻醉因素與代謝綜合征老年病人術(shù)后認(rèn)知功能障礙的關(guān)系：異丙酚復(fù)合麻醉與七氟醚復(fù)合麻醉比較[J].中華麻醉學(xué)雜志，2017，37（8）：910-913.

（收稿日期：2018-09-05? 本文編輯：崔建中）