海娜 郭天棋

[摘要]目的 探討不同方法治療宮腔粘連（IUA）的臨床效果。方法 選取2013年1月～2016年12月在我院婦科治療的105例IUA患者作為研究對(duì)象，按治療方法分為三組，每組各35例。Ⅰ組接受宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)聯(lián)合上環(huán)術(shù)治療;Ⅱ組接受宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)聯(lián)合COOK球囊擴(kuò)張治療14 d取出;Ⅲ組接受宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)聯(lián)合COOK球囊擴(kuò)張治療7 d取出;三組均同時(shí)服用戊酸雌二醇聯(lián)合地屈孕酮治療3個(gè)月，3個(gè)月后復(fù)查。比較三組治療前后子宮內(nèi)膜增長(zhǎng)，月經(jīng)量變化，治療效果，凝血功能相關(guān)指標(biāo)及再粘連發(fā)生情況。結(jié)果 Ⅱ及Ⅲ組臨床治療總有效率明顯高于Ⅰ組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但Ⅱ及Ⅲ組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)前各組評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），Ⅱ及Ⅲ組的術(shù)后評(píng)分低于Ⅰ組，術(shù)后評(píng)分改善率高于Ⅰ組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;Ⅱ及Ⅲ組月經(jīng)好轉(zhuǎn)率明顯高于Ⅰ組（P<0.05），但Ⅱ及Ⅲ組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)聯(lián)合球囊擴(kuò)張治療IUA患者，可顯著提高治療效果，改善患者預(yù)后，臨床優(yōu)勢(shì)明顯。

[關(guān)鍵詞]宮腔粘連;宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù);COOK球囊

[中圖分類號(hào)] R711? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）2（a）-0137-03

[Abstract] Objective To study the clinical effect of different methods in the treatment of intrauterine adhesions （IUA）. Methods A total of 105 cases of IUA treated in our hospital from January 2013 to December 2016 were selected and divided into 3 groups according to the treatment method， 35 cases in each group. The group Ⅰ received hysteroscopic adhesion separation combined with superior ring surgery. The group Ⅱ received hysteroscopic hysteroscopy combined with COOK balloon dilation for 14 days. The group Ⅲ was treated with hysteroscopic adhesions separation and COOK balloon dilation for 7 days. All the three groups were treated with Estradiol Valerate combined with Diproprogesterone for 3 months. Before and after treatment in the three groups with the endometrial growth， menstrual volume， therapeutic effect， coagulation function related indexes and the occurrence of re-adhesion were compared. Results The total effective rate of clinical treatment in group Ⅱand Ⅲ were? significantly higher than that in group Ⅰ （P<0.05）， but there was no significant difference between group Ⅱand Ⅲ（P>0.05）. There was no significant difference in the score of each group before operation （P>0.05）. The postoperative scores of group Ⅱand Ⅲ were lower than that of group Ⅰ， and the improvement rate of postoperative score was higher than that of group Ⅰ （P<0. 05）. The menstrual change rate of groupⅡand Ⅲ were significantly higher than that of? group Ⅰ（P<0.05）， but there was no significant difference between? group Ⅱand Ⅲ（P>0.05）. Conclusion Hysteroscopy combined with balloon dilation in the treatment of IUA can significantly improve the therapeutic effect and improve the prognosis of patients with obvious clinical advantages.

[Key words] Intrauterine adhesion; Separation of intrauterine adhesions; COOK balloon

宮腔粘連（IUA）由Asherman 1948年初次報(bào)道[1]，另稱為Asherman綜合征，由子宮內(nèi)膜基底層損傷引發(fā)，由于近年來人工流產(chǎn)、診斷性刮宮等宮腔侵入性操作在臨床廣泛開展，使得宮頸管，宮腔肌壁互相粘連的概率明顯升高，從而導(dǎo)致IUA的發(fā)病，出現(xiàn)宮腔形態(tài)失常，宮角、部分宮腔、甚至全部宮腔閉鎖，臨床上表現(xiàn)為閉經(jīng)或月經(jīng)量減少，周期性腹痛，不孕及妊娠后胎兒生長(zhǎng)受限等，嚴(yán)重影響育齡婦女的生育健康[2-3]。宮腔鏡下宮腔粘連切除術(shù)（TCRA）是目前醫(yī)學(xué)界一致認(rèn)可的治療IUA的方法[4]。但該術(shù)式也存在一定缺陷，對(duì)修復(fù)損傷的子宮內(nèi)膜療效并不理想，可因術(shù)中黏膜二次出血及損傷又引發(fā)IUA。為探討有效的療效及預(yù)后，本研究就TCRA后聯(lián)合不同治療方法對(duì)105例患者進(jìn)行臨床分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院2013年1月～2016年12月收治的105例IUA患者，包括人工流產(chǎn)者、不良孕史者、自然流產(chǎn)者。年齡22～40歲，按治療方法分為三組。Ⅰ組平均（33.2±4.6）歲，Ⅱ組平均（34.5±3.4）歲，Ⅲ組平均（33.8±4.3）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合IUA診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)B超、宮腔鏡等檢查確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：宮頸管粘連者、合并子宮器質(zhì)性疾病者、手術(shù)禁忌者。所有患者均知情同意，本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。三組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2手術(shù)方法

術(shù)前常規(guī)做好各項(xiàng)輔助檢查，如血尿常規(guī)、肝腎功能、陰道分泌物、心電圖等。術(shù)前1 d晚使用米索前列醇1粒塞入陰道內(nèi)，達(dá)到軟化宮頸的目的。所有患者均在月經(jīng)干凈1～7 d內(nèi)手術(shù)，入室后常規(guī)行陰道擦洗麻醉等，按常規(guī)行宮腔鏡診治手術(shù)。宮腔鏡下觀察IUA情況，明確其粘連類型及范圍，宮腔鏡直視下置入微型剪刀分解粘連，盡量剪除粘連組織，促進(jìn)宮腔形態(tài)恢復(fù)正常。Ⅰ組接受宮腔鏡下IUA分離術(shù)聯(lián)合上環(huán)術(shù)治療;Ⅱ組接受宮腔鏡下IUA分離術(shù)聯(lián)合COOK球囊擴(kuò)張治療14 d取出;Ⅲ組接受宮腔鏡下IUA分離術(shù)聯(lián)合COOK球囊擴(kuò)張治療7 d取出。

1.3術(shù)后治療

三組均同時(shí)服用戊酸雌二醇（拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司，國藥準(zhǔn)字J20171038）聯(lián)合地屈孕酮治療3個(gè)月，具體用法用量：術(shù)后第1天開始口服戊酸雌二醇，2次/d，每次2 mg，連服21 d;后服用地屈孕酮片（Abbott Biologicals B.V.，注冊(cè)證號(hào)H20170221）10 d，10 mg/次，2次/d，促進(jìn)形成撤退性出血，此為1個(gè)療程，下1療程從月經(jīng)周期第5天開始用藥，連續(xù)用藥2個(gè)療程。3個(gè)月后復(fù)查。

1.4 IUA的療效評(píng)價(jià)及分類

①療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。顯效：月經(jīng)周期及經(jīng)量完全恢復(fù)正常，復(fù)查宮腔鏡下可見宮腔形態(tài)良好，內(nèi)膜表面光滑，可見雙側(cè)宮角與輸卵管開口;有效：月經(jīng)周期及經(jīng)量從無到有，由少到多，復(fù)查宮腔鏡下可見宮腔有擴(kuò)大，但未恢復(fù)正常;無效：月經(jīng)周期或月經(jīng)量未恢復(fù)，復(fù)查宮腔鏡下可見宮腔成形均沒有改變，甚至惡化。治療總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。電話隨訪收集可能影響臨床療效的相關(guān)因素，包括患者的年齡，病程、術(shù)前宮腔操作（次數(shù)）、術(shù)前月經(jīng)，IUA性質(zhì)范圍和分度，手術(shù)時(shí)間，術(shù)后防止再粘連方法，人工周期應(yīng)用，月經(jīng)量，痛經(jīng)，是否妊娠及患者對(duì)手術(shù)滿意度。并根據(jù)中國IUA診斷分級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（參照美國生育學(xué)會(huì)AFS[5]與歐洲婦科內(nèi)鏡學(xué)會(huì)ESGE[1]提出的中國IUA分級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[6]）進(jìn)行評(píng)分，評(píng)估項(xiàng)目包括粘連范圍、粘連性質(zhì)、輸卵管開口形態(tài)、子宮內(nèi)膜厚度（增殖晚期）、月經(jīng)狀態(tài)、既往妊娠史、既往刮宮史，每項(xiàng)分為1、2、4分，得分越高IUA程度越重，輕度為0～8分，中度為9～18分，重度為19～28分，術(shù)后患者均隨訪3個(gè)月，3個(gè)月后再次宮腔鏡檢查，再次進(jìn)行評(píng)分，3組進(jìn)行比較。術(shù)后評(píng)分改善率=（術(shù)前評(píng)分-術(shù)后評(píng)分）/術(shù)前評(píng)分×100%。②根據(jù)宮腔的閉塞程度，結(jié)合兩側(cè)輸卵管開口與宮底粘連情況分為輕、中、重三度。輕度：宮腔致密粘連少于1/4，宮底和輸卵管開口可見少許粘連或無粘連;中度：宮腔致密粘連約占3/4，但未黏著宮壁，宮底和雙側(cè)輸卵管開口可見部分閉鎖;重度：宮腔的厚實(shí)粘連達(dá)3/4以上，宮壁黏著，輸卵管開口及宮底可見完全粘連[7]。粘連類型的分類標(biāo)準(zhǔn)。中央型粘連：又稱橋樣粘連，宮腔內(nèi)的粘連帶似橋樣連接宮腔前后壁或左右壁，有時(shí)可將宮腔分隔為左右兩個(gè)腔或前后兩腔;周圍型粘連：兩側(cè)壁發(fā)生粘連，兩側(cè)壁內(nèi)聚，明顯縮小了宮腔，兩側(cè)宮角可封閉，嚴(yán)重者宮腔狹小呈桶狀;混合性粘連：兼有中央型和周圍型兩類粘連[8]。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布者轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布后行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析;計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1三組治療總有效率的比較

2.2三組手術(shù)前后分級(jí)評(píng)分及術(shù)后評(píng)分改善率的比較

2.3三組術(shù)后6個(gè)月月經(jīng)改善情況的比較

3討論

IUA是婦科常見的危害生育功能的疾病，且治療效果欠佳，患者易反復(fù)發(fā)生，嚴(yán)重影響了女性患者的生殖生理健康及心理健康。尤其在我國，發(fā)病率居高不下，有文獻(xiàn)報(bào)道，多次人工流產(chǎn)，刮宮所致的IUA發(fā)生率高達(dá)25%～30%，成為影響生育包括不孕及妊娠結(jié)局不良，以及導(dǎo)致月經(jīng)減少甚至閉經(jīng)的主要原因之一[9]。

IUA的發(fā)病機(jī)制從病理生理上講，主要是由于子宮內(nèi)膜受到嚴(yán)重創(chuàng)傷，間質(zhì)細(xì)胞大量分泌合成細(xì)胞外基質(zhì)，使機(jī)體快速進(jìn)入臨界凝血狀態(tài)，大量纖維蛋白原在創(chuàng)面分泌，與凝血酶相互連結(jié)，形成纖維蛋白支架。另外，子宮內(nèi)膜受損后，大量細(xì)胞因子被釋放到細(xì)胞外，刺激并激活纖維蛋白原增殖，形成纖維蛋白支架。最終導(dǎo)致IUA發(fā)病。