經(jīng)陰道三維超聲在宮腔粘連診斷中的臨床意義探討

林鵬生+葉晶晶+呂群星

[摘要] 目的 對比經(jīng)腹、陰道二維三維超聲診斷宮腔粘連（intrauterine adhesions，IUA）效用，總結(jié)診斷價(jià)值。方法 方便選取以2014年2月—2016年7月醫(yī)院臨床疑似IUA的的女性作為研究對象，入選對象176例，進(jìn)行經(jīng)腹、陰道二維三維超聲診斷，最終采用宮腔鏡診斷確診，描述統(tǒng)計(jì)影像學(xué)特征，對比經(jīng)腹、陰道超聲診斷效用指標(biāo)。 結(jié)果 經(jīng)陰道三維超聲敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、符合率分別為80.60%、88.10%、95.58%、58.73%、82.39%，經(jīng)陰道二維超聲、經(jīng)陰道三維超聲敏感度、特異度陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、符合率高于經(jīng)腹超聲，經(jīng)陰道三維超聲特異度、陰性預(yù)測值、符合率高于經(jīng)陰二維超聲，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；三維超聲誤漏診31例，其中漏診26例。結(jié)論 經(jīng)陰道三維超聲診斷宮腔粘連診斷效用高，但也可能會因子宮顯示不全等原因出現(xiàn)誤漏診。

[關(guān)鍵詞] 宮腔粘連；經(jīng)陰道超聲；三維超聲；診斷

[中圖分類號] R711.74 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2016）10（b）-0022-03

[Abstract] Objective Contrast abdominal， transvaginal three-dimensional ultrasound in the diagnosis of intrauterine adhesions， IUA） utility， summarized the diagnostic value. Methods Convenient selection February 2014 to July 2016， hospital clinical suspected IUA of women as the object of study selected 176 cases， abdominal， transvaginal three-dimensional ultrasonography in the diagnosis of， in the end， the hysteroscopic diagnosis， to comparison of abdominal and vaginal ultrasound diagnostic utility indicators. Results By three-dimensional transvaginal ultrasound sensitivity， specificity， positive predictive value， negative predictive value， the coincidence rate were 80.60%， 88.10%， 95.58% and 58.73%， 82.39%， transvaginal two-dimensional ultrasound， transvaginal three-dimensional ultrasound sensitivity， specificity， positive predictive value， negative predictive value， with rate than transabdominal ultrasound， the specificity of three-dimensional transvaginal ultrasound， negative predictive value， with rate than transvaginal two-dimensional ultrasound， the difference has statistical significance（P < 0.05）； three dimensional ultrasound misdiagnosis and missed diagnosis in 31 cases， the missed diagnosis of 26 cases. Conclusion The vagina three dimensional ultrasound diagnosis of uterine cavity adhesion diagnostic utility of high， but may due to the uterus showed incomplete reasons of misdiagnosis.

[Key words] Intrauterine adhesion； Transvaginal ultrasound； Three dimensional ultrasound； Diagnosis

宮腔粘連是一種婦科常見病，多見于宮腔操作病史、感染、生殖系統(tǒng)慢性病患者，表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜基底層不同程度損傷[1]。IUA具體發(fā)病率并不清楚，但危害較大，與復(fù)發(fā)性流程、不孕癥、產(chǎn)后出血、早產(chǎn)、胎盤早剝等關(guān)系密切，以胎盤早剝?yōu)槔訉m粘連者發(fā)生率是正常人的3～4倍，約10%～40%的不孕癥合并宮腔粘連[2-3]。IUA的診斷方法較多，但影像學(xué)檢查仍是主要方法，宮腔鏡、腹腔鏡主要用于不孕癥、切口憩室等病的診斷治療中。超聲廉價(jià)、重復(fù)性好，三維超聲是當(dāng)前最先進(jìn)的超聲技術(shù)之一，相較于二維超聲可獲得動態(tài)影像學(xué)信息，獲得更豐富的聲像，提高診斷效率[4]。該次研究試以2014年2月—2016年7月，該院收治的疑似ICA女性176例作為研究對象，對比經(jīng)陰道二維、三維超聲診斷IUA價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該醫(yī)院臨床疑似IUA的的女性作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①懷疑為IUA；②已婚，可經(jīng)陰道檢查，知情同意；③臨床資料完整。共入選對象176例，年齡24～47歲、平均（30.4±2.5）歲。就診原因：月經(jīng)過少懷疑為IUA引起的子宮內(nèi)膜損傷94例、不孕癥32例、閉經(jīng)20例、其它28例。161例有宮腔操作史。

1.2 方法

彩超的儀器型號是GE-Voluson E8，探頭頻率5.0～9.0 MHz，具有二維以及三維超聲檢測功能?；颊卟捎贸暀z測后，均經(jīng)宮腔鏡診斷確診?；颊邫z查前，進(jìn)行詳細(xì)的查體、常規(guī)婦科檢查，雙合診，子宮大小正常163例，部分患者有宮頸觸痛、舉擺痛。先行經(jīng)腹二維、超聲檢查。排空膀胱，取膀胱截石位，部分側(cè)臥位，臀部墊一次性臀墊。探頭外套雙層避孕套，從陰道置入探頭，緩緩置入陰道后穹隆。先行二維超聲檢測，旋轉(zhuǎn)探頭，行縱、橫切掃描，重點(diǎn)觀察記錄子宮大小、附件、內(nèi)膜厚度，針對IUA，則需要判斷內(nèi)膜回聲、連續(xù)性，綜合診斷IUA。而后獲得最佳的子宮矢狀切面輪廓、內(nèi)膜圖像，啟動三維成像模式。采集三維數(shù)據(jù)，取最佳圖像，多平面成像模式，指導(dǎo)患者摒住呼吸，以提高成像質(zhì)量，獲得A、B、C 3個平面，旋轉(zhuǎn)X、Y、Z軸，選擇最佳方向進(jìn)行三維重建，綜合診斷IUA。待患者月經(jīng)干凈3～7 d，進(jìn)行宮腔鏡檢查，排空膀胱，取膀胱截石位，常規(guī)碘液消毒，2%利多卡因?qū)m頸麻醉，置鏡，注入膨?qū)m液，由遠(yuǎn)及近，依次檢查子宮底、子宮雙側(cè)、子宮前后壁與宮腔形態(tài)、大小，診斷子宮粘連，合并處理輸卵管堵塞等病變。以宮腔鏡檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件統(tǒng)計(jì)處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（n）或率（%）描述統(tǒng)計(jì)，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 聲像特征

二維超聲檢查：子宮內(nèi)膜連續(xù)性中斷帶狀低回聲、高回聲區(qū)85例（48.30%），宮腔線分離16例（9.09%），內(nèi)膜顯示不清不規(guī)則低回聲10例、宮腔下段宮頸內(nèi)口附近網(wǎng)狀無回聲2例、內(nèi)膜線樣2例。三維超聲檢查：診斷為IUA者，內(nèi)膜不同程度缺損連續(xù)性中斷或內(nèi)膜與肌層分界不清、邊緣不清楚103例（58.52%），鋸齒狀改變17例（9.66%）；正常者，內(nèi)膜連續(xù)均勻呈倒三角型。

2.2 診斷價(jià)值

經(jīng)腹或經(jīng)陰二維三維超聲診斷結(jié)果如下表1。經(jīng)陰道二維超聲、經(jīng)陰道三維超聲敏感度、特異度陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、符合率高于經(jīng)腹超聲，經(jīng)陰道三維超聲特異度、陰性預(yù)測值、符合率高于經(jīng)陰二維超聲，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 三維超聲誤漏診情況

三維超聲誤漏診31例，其中漏診26例，其13例宮角處粘連、9例宮內(nèi)節(jié)育器中央柱狀粘連、5例宮腔近底部粘連。10例宮腔輪廓顯示不清。

3 討論

絕大多數(shù)研究都認(rèn)為相較于二維超聲，三維超聲價(jià)值更高，三維超聲經(jīng)陰道診斷敏感性在80%～90%，如馬彩虹等[5]綜述認(rèn)為超聲是診斷子宮粘連等宮腔病變的首選，高技術(shù)水平的醫(yī)師檢出率在90%以上，陳冬秀等[6]二維超聲診斷子宮粘連符合率也在70%以上，張偉峰等[7]經(jīng)三維超聲作為子宮粘連診斷與子宮腔手術(shù)對象隨訪方法，其對子宮粘連敏感度在80%以上，該次研究也證實(shí)了這一點(diǎn)，經(jīng)陰道三維超聲診斷敏感性在80.06%，達(dá)到較高水平，當(dāng)然距離理想水平仍有一定的差異，這可能與納入對象差異、研究方法有關(guān)，該組對象為疑診者，許多研究以有高危風(fēng)險(xiǎn)因素如宮腔手術(shù)者作為研究對象，子宮粘連更明顯，且多見縱橫粘連，同時以上研究也多為前瞻性分析、對照研究，進(jìn)一步排除了其它因素的干擾。

該次研究顯示，盡管相較于二維超聲，經(jīng)陰三維超聲敏感度、陽性預(yù)測值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義（P>0.05），但特異度、陰性預(yù)測值、符合率分別為88.10%、58.73%、83.29%均高于二維超聲59.52%、34.72%、43.64%，可避免誤診。絕大多數(shù)研究都顯示經(jīng)陰道超聲、三維超聲優(yōu)于傳統(tǒng)的二維超聲、經(jīng)腹壁超聲，陰道三維超聲的優(yōu)勢是比較性優(yōu)勢，二維超聲也可檢出絕大多數(shù)較明顯的縱橫粘連，且隨著儀器設(shè)備的顯像效果的提升，診斷效率也不斷提升。此外，考慮到就診者病情相對較重，粘連嚴(yán)重且明顯，更易于被診斷。若為體檢、術(shù)后隨訪對象，二維超聲敏感性可能顯著下降。

二維超聲通過顯示子宮內(nèi)膜連續(xù)性、完整性、回聲來診斷IUA，操作簡單、無創(chuàng)無痛，費(fèi)用低廉，但其對定位不夠準(zhǔn)確，存在斷面，同時對子宮內(nèi)膜增生、子宮畸形、子宮內(nèi)膜息肉鑒別診斷效果差。三維經(jīng)陰道超聲，可在二維成像基礎(chǔ)上，進(jìn)一步評價(jià)子宮形態(tài)、內(nèi)膜厚度、三線特征、內(nèi)膜血流與其他宮腔病變，有助于鑒別診斷，排除其他相似疾病可能性[8-10]。三維重建還可進(jìn)行立體成像，發(fā)現(xiàn)位置隱蔽、較小的宮腔粘連，相較于二維超聲診斷效用較高。三維超聲還可進(jìn)行存儲，醫(yī)師有充足的時間進(jìn)行診斷，避免因檢查時間過長導(dǎo)致患者配合能力下降進(jìn)而影響診斷效用。三維超聲科獲得宮頸內(nèi)口至兩側(cè)宮角的內(nèi)膜全貌，從各個角度觀察內(nèi)膜，對宮角處粘連診斷效率較高。經(jīng)陰道三維超聲也有一定局限性，對于較深處部位顯示不清，還易受宮內(nèi)節(jié)育器影響，當(dāng)然這些部位的粘連也是二維超聲診斷難點(diǎn)[11]。今后必要開展相關(guān)Meta分析綜合評價(jià)陰道三維超聲診斷價(jià)值[12]。

綜上所述，經(jīng)陰道三維超聲診斷宮腔粘連診斷效用高，但也可能會因子宮顯示不全等原因出現(xiàn)誤漏診。

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（收稿日期：2016-09-16）