當(dāng)代名中醫(yī)治療潰瘍性結(jié)腸炎經(jīng)驗集萃

鐘晨 王佳佳 遲莉等

[摘要] 潰瘍性結(jié)腸炎（UC）是一種慢性難治性腸道炎癥疾病，其病因尚未明確，臨床治療復(fù)雜，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量。當(dāng)代名中醫(yī)治療潰瘍性結(jié)腸炎積累了豐富的臨床經(jīng)驗，認(rèn)為UC發(fā)病以脾虛濕蘊(yùn)為基本病機(jī)，涉及氣滯、瘀血、痰濁、寒濕、毒疫、伏毒、血熱等。證候類型主要有肝郁脾虛證、脾氣虧虛證、脾虛濕蘊(yùn)證、氣滯血瘀證、脾腎陽虛證、大腸濕熱證、熱毒熾盛證等。臨床治療注重將臨床分期與辨證論治相結(jié)合，消補(bǔ)兼施，內(nèi)外結(jié)合，取得了顯著的臨床療效。

[關(guān)鍵詞] 潰瘍性結(jié)腸炎;病因病機(jī);證候;辨證;灌腸

[中圖分類號] R249? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）02（a）-0137-04

[Abstract] Ulcerative colitis （UC） is a kind of intestinal inflammation disease， which is chronic and refractory. The etiology of UC has not been defined yet. Its clinical treatment is complex. The quality of patients′ life is seriously affected. The contemporary famous traditional Chinese medicine doctors have accumulated rich clinical experience in the treatment of ulcerative colitis. They think that spleen deficiency and stagnated dampness are the basic pathogenesis of UC. The pathogenesis also involves qi stagnation， blood stasis， phlegm， cold dampness， epidemic toxin， hidden toxin， blood heat， etc. The types of syndromes mainly include liver stagnation and spleen deficiency syndrome， spleen qi deficiency syndrome， spleen deficiency and stagnated dampness syndrome， qi stagnation and blood stasis syndrome， yang deficiency of spleen and kidney syndrome， dampness heat of large intestine syndrome， excessive toxic heat syndrome， etc. The combination of clinical stages and syndrome differentiation is paid much attention， and elimination and tonifying method cooperated， therapeutics of taking orally and external treatment have achieved remarkable clinical efficacy.

[Key words] Ulcerative colitis; Etiology and pathogenesis; Syndrome; Syndrome differentiation; Enema

潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis，UC）是一種病因尚未完全明確的腸道非特異性疾病，其主要病變以腸道連續(xù)性分布的黏膜充血腫脹、糜爛和淺小潰瘍?yōu)橹?，主要累及大腸的黏膜及黏膜下層，多由直腸和遠(yuǎn)端結(jié)腸開始，可逆行向近端結(jié)腸發(fā)展，可累及全結(jié)腸和未知回腸。臨床表現(xiàn)主要是腹痛、腹瀉、黏液膿血便、里急后重等[1]。UC病情纏綿，反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重者甚至癌變。西醫(yī)治療存在一定的局限性和毒副作用，中醫(yī)藥治療UC具有整體調(diào)節(jié)的獨特優(yōu)勢，能夠有效緩解病情，降低復(fù)發(fā)，而且副作用小。當(dāng)代名中醫(yī)學(xué)驗俱豐，注重在病證結(jié)合的基礎(chǔ)上辨證論治，在多年的診治過程中積累了豐富的臨床經(jīng)驗，現(xiàn)從病因病機(jī)、辨證分型、臨證加減、用藥規(guī)律、治療特色等方面對其學(xué)術(shù)觀點和臨證經(jīng)驗進(jìn)行系統(tǒng)性分析，為臨床推廣與新藥研發(fā)提供依據(jù)。

1 病因病機(jī)

本病根據(jù)其癥狀表現(xiàn)屬于中醫(yī)“久痢”“休息痢”“腸澼”“便血”“腸風(fēng)”“泄瀉”等范疇。中醫(yī)認(rèn)為UC的病因主要與稟賦異常、感受外邪、飲食所傷、情志失調(diào)、勞倦內(nèi)傷、病后體虛等有關(guān)。周福生認(rèn)為本病病因多由飲食不節(jié)，或勞逸過度，或七情內(nèi)傷，或先天稟賦不足，素體正氣虧虛，稍有起居不慎，易于外感六淫，不能驅(qū)邪外出，引起臟腑功能失常所致[2]。脾虛為本，水濕為標(biāo)。丁澤民認(rèn)為UC基本病理因素有濕熱、氣滯、血瘀、痰濁等，血瘀為局部病變的主要病理因素，病位在大腸，涉及脾、肝、腎、肺諸臟[3]。周正華認(rèn)為濕邪侵襲是致病之因，濕蘊(yùn)成毒致疾病頑固[4]。病機(jī)為本虛標(biāo)實，以脾虛失運(yùn)為本，濕熱（寒濕）內(nèi)蘊(yùn)、瘀血阻絡(luò)為標(biāo)。濕熱（寒濕）內(nèi)蘊(yùn)腸腑，氣血壅滯，氣血與濕、熱（寒）、毒邪搏結(jié)于腸膜，腐敗化為膿血，則成癰瘍。從癰認(rèn)識UC病因，拓寬了UC論治的方向與思路。李學(xué)軍認(rèn)為基本病機(jī)為濕熱蘊(yùn)腸、氣血瘀滯;脾虛健運(yùn)失司為主要發(fā)病基礎(chǔ)[5]。李漢文認(rèn)為慢性UC的病變過程為濕毒蘊(yùn)結(jié)而致的氣血痰瘀互相搏結(jié)，絡(luò)脈不通，全身絡(luò)脈受損，病機(jī)為疫毒致病與絡(luò)脈瘀滯[6]。范恒強(qiáng)調(diào)濕、熱、毒、瘀在發(fā)病中的作用，認(rèn)為濕、熱、痰、瘀等所釀之伏毒是UC反復(fù)發(fā)作的重要原因，濕熱是UC活動期的發(fā)病之本，血熱、血瘀是UC的重要病機(jī)[7]。閆清海認(rèn)為UC主要致病因素為濕熱毒邪，UC急性發(fā)作期多為毒熱熾盛，因機(jī)體濕熱較重，調(diào)治失宜，濕熱疫毒阻滯中焦，下滯于腸，熱壅血瘀，化腐為膿[8]。梅笑玲認(rèn)為UC本虛為脾氣虧虛、脾腎陽虛，標(biāo)實為濕毒、熱毒、瘀毒[9]。顧慶華認(rèn)為脾虛夾滯，脾虛為本，邪滯為標(biāo)，而“滯”可為食滯、氣滯、濕（熱）、痰濁、瘀血等致病因素[10]。眾醫(yī)家普遍認(rèn)同UC為本虛標(biāo)實，濕熱蘊(yùn)結(jié)腸道，脾虛健運(yùn)失司為基本病機(jī)，涉及氣滯、瘀血、痰濁、寒濕、毒疫、伏毒、血熱等。

2 辨證分型

辨證是治療的前提，辨證論治是中醫(yī)的特色與精華，臨證遣方用藥得當(dāng)難離精確辨證。UC證候復(fù)雜多變，在疾病的不同階段可表現(xiàn)為不同的證候特征。周福生認(rèn)為UC證候涉及脾腎兩虛、血脈瘀阻、濕熱內(nèi)蘊(yùn)3型[2]。田振國將UC分為濕熱下注型、肝旺脾虛型、脾胃虛弱型、脾腎陽虛型4型[11]。牛興東將UC分為脾虛濕熱型，寒熱錯雜型，大腸濕熱型，寒濕阻滯型4型[12]。朱世楷認(rèn)為需仔細(xì)辨別濕熱內(nèi)蘊(yùn)、脾胃虛弱、脾腎陽虛、肝郁脾虛、陰血虧虛、氣滯血瘀等6個證型[13]。閆清海認(rèn)為UC急性發(fā)作期為毒熱熾盛證，活動期為濕熱瘀滯證，緩解期為脾虛濕滯證、脾腎陽虛證[8]。梅笑玲注重分期分型論治，UC呈現(xiàn)時作時休的病情變化，有發(fā)作期及緩解期之分[9]。發(fā)作期為濕熱蘊(yùn)結(jié)腸道，緩解期則為脾腎陽虛型。根據(jù)其重疏導(dǎo)，慎澀斂和活血化瘀的治療方法，涉及氣血瘀滯以及氣郁型。左振素認(rèn)為，UC活動期與緩解期臨床表現(xiàn)不同，治療原則完全不一致，急性發(fā)作期以濕熱內(nèi)蘊(yùn)、氣滯血瘀為多，緩解期以脾胃虛弱、脾腎陽虛、肝氣乘脾居多[14]。

3 辨證論治

治療UC的經(jīng)典方藥是當(dāng)代名中醫(yī)臨證的寶貴經(jīng)驗結(jié)晶，彌足珍貴，對指導(dǎo)后輩學(xué)子登堂入室，提高臨床療效具有重要的指導(dǎo)意義。

3.1 肝郁脾虛型

UC病程纏綿，患者容易憂慮過度，從而導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，影響脾胃運(yùn)化功能。李漢文結(jié)合葉天士《臨證指南醫(yī)案》“肝病必犯脾土，是侮其所勝也，克脾則腹脹，便溏或不爽”的闡述，指出肝氣疏泄失常，影響脾胃運(yùn)化功能，引起排便異常，故“治泄勿忘調(diào)肝”，臨床采用逍遙散合四逆散或痛瀉要方加減[6]。毛水泉強(qiáng)調(diào)治療時應(yīng)用柴胡、百合、合歡皮等疏肝安神藥物，“抑木扶土”，調(diào)暢氣機(jī)，消除患者恐懼心理[15]。謝晶日運(yùn)用逍遙丸治療出現(xiàn)善悲欲哭、寐差、焦躁不安、憂慮多疑的患者[16]。徐珊對于肝郁脾虛型患者，用炒白芍、炒防風(fēng)、綠萼梅、厚樸花、煨木香等藥物柔肝疏肝理氣[17]。朱西杰等[18]選用寧夏道地藥材密點蜥蜴，自擬經(jīng)驗方復(fù)方蜥蜴散（寧夏密點麻蜥、焦烏梅、生牡蠣、焦山楂、白芍、五味子、半枝蓮、三七、延胡索、地榆炭、炒藕節(jié)、白及、黃芩、金銀花、甘草等）。方中密點蜥蜴具有活血化瘀、清熱解毒的功效，對胃腸道有親和力和靶向作用，并能增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，修復(fù)受損組織[19]。焦烏梅、五味子、白芍、焦山楂等酸收入肝，使肝體條達(dá)，土得木而達(dá)之，配合甘草有酸甘養(yǎng)陰生肌作用[20]。

3.2 脾氣虧虛型

唐志鵬通過健脾益腸，扶助運(yùn)化，培土以固本，促使水谷運(yùn)化吸收功能恢復(fù)，以扶正祛邪治療[21]。臨床常用藥物有黨參、黃芪、白術(shù)、茯苓、淮山藥、蓮子肉等，常用方劑有參苓白術(shù)散、香砂六君丸。顧慶華根據(jù)多年經(jīng)驗，認(rèn)為UC發(fā)病之本為脾虛，“虛則補(bǔ)之”，然若以大補(bǔ)之藥投之，則往往致氣機(jī)壅滯腸道，引起腹脹[10]。故以炒白術(shù)配伍煨木香，消其“補(bǔ)氣易滯”之弊。

3.3 脾虛濕蘊(yùn)型

謝晶日指出濕邪與脾病，往往相互影響，因而重視健脾燥濕之法，正所謂“治濕不知理脾，非其治也”[16]。田振國常用經(jīng)方參苓白術(shù)散加減用藥，若濕從熱化酌加黃芩、黃連、黃柏等;若濕從寒化酌加干姜、白豆蔻等溫中之品[11]。黃德銓治療上以益氣健脾祛濕為主，常選用黨參、黃芪、白術(shù)、茯苓、陳皮、建曲，顧護(hù)脾胃，白芍、厚樸調(diào)理氣機(jī)，肉桂、干姜、生地黃、蒲公英、五味子、烏梅、黃連，寒熱并用，驅(qū)邪扶正[22]。

3.4 氣滯血瘀型

周福生指出活血化瘀是本病一個重要治法，他擅用三七散瘀止血、消腫止痛，并配伍醋延胡、姜黃活血化瘀，行氣止痛。配伍水蛭，破血通經(jīng)，逐瘀消癥[2]。呂永慧認(rèn)為六腑以通為用，本病不論何種證型，均可致氣滯、血瘀[23]。在清熱、化濕、解毒等治療的基礎(chǔ)上，各型均可加用木香、檳榔以理氣導(dǎo)滯;加三七粉、白及末、丹參等以化瘀通絡(luò);加黃芪益氣生肌，以助氣血生化之源，同時亦可扶正固本，補(bǔ)益機(jī)體正氣，從而增強(qiáng)機(jī)體免疫力，達(dá)到“正氣存內(nèi)、邪不可干”的效果。

3.5 脾腎陽虛型

唐志鵬采用溫脾之法，暖煦下焦治療脾腎陽虛患者，常用方為二神丸、附子理中丸等[21]。劉佃溫提出治療本病應(yīng)以標(biāo)本兼顧、扶正祛邪為原則，總結(jié)出潰結(jié)一號方，藥物組成： 炒山藥30 g、煨訶子20 g、益智仁20 g、干姜8 g、附子10 g、炙黃芪30 g、肉桂8 g、地榆炭20 g、三七粉3 g、炒白扁豆 30 g、槐花炭 20 g、炒白芍20 g[24]。王微治療UC常用的補(bǔ)益脾腎藥物為：黨參、茯苓、豬苓、炒二術(shù)、懷山藥、薏苡仁、白扁豆、黃精、菟絲子、肉桂、紫靈芝、紅景天、枸杞子等[25]。柴可夫等[26]認(rèn)為UC的病變實質(zhì)是脾腎陽虛兼有肝郁，治療采用“溫藥和之”，方選理中湯及四逆散，以治病求本。

3.6 大腸濕熱型

牛興東采用白頭翁湯加味治以清熱解毒，涼血止痢，熱退毒解，則痢止而后重自除[12]。曾升海針對濕熱壅滯大腸的病機(jī)，治療以清熱解毒化濕為主，輔以健脾益氣[27]。常用馬齒莧、黃柏、苦參、蒲公英、敗醬草解毒化瘀、燥濕泄?jié)帷Ｈ舭锥喑嗌?，濕邪傷及氣分，則重用木香、臺烏藥、莪術(shù)、白及、當(dāng)歸行氣止痛、祛腐生肌;若赤多白少，熱邪傷及血分，則重用仙鶴草、紅藤、地榆炭、側(cè)柏炭、三七粉、大小薊涼血止血、清熱祛腐。景洪貴針對濕熱蘊(yùn)結(jié)脾胃、腸道，日久則損傷腸絡(luò)，腸絡(luò)瘀滯的病機(jī)，采用清熱化濕，活血化瘀的治法[28]。常用黃連、黃柏、秦皮、白頭翁、地榆、仙鶴草、藿香、砂仁、白豆蔻、陳皮、茵陳、丹參、赤芍、紅花、三七。諸藥合用，共奏清熱化濕，活血化瘀之功，則腹瀉、腹痛、便下膿血等癥自除。

3.7 熱毒熾盛型

閆清海針對熱毒熾盛的病機(jī)，采用急則治其標(biāo)的之法，重用金銀花、連翹、蒲公英、敗醬草、黃芩、黃連等苦寒之劑，清熱解毒[8]。周玉祥認(rèn)為UC的急性期多以濕毒與瘀熱結(jié)合發(fā)病，常用白頭翁湯合芍藥湯加減[29]。

3.8 分期論治

周正華將UC分為急性期、緩解期、恢復(fù)期3期，借鑒中醫(yī)外科治療瘡瘍消、托、補(bǔ)的三大治則[4]。急性期以化濕為主，兼以化瘀止血。清熱化濕，方用葛根芩連湯或白頭翁湯加減。溫化寒濕，方用薏苡附子敗醬散加減。緩解期以健脾化濕并重，方用參苓白術(shù)散加減。偏熱者，加黃連、黃柏清熱燥濕，藿香、佩蘭芳香化濕;偏寒者，加干姜、肉桂溫陽散寒。恢復(fù)期當(dāng)益氣健脾，脾胃虛弱，寒熱不明顯者，方用四君子湯加減。若脾虛夾濕，方用參苓白術(shù)散加減。若中焦虛寒，方用黃芪建中湯加減。若脾腎陽虛者，方用四神丸加減。馬駿治療UC消補(bǔ)兼施，活動期多為實證，治以清腸化濕、調(diào)氣和血、祛腐生肌為主[30]。常用白頭翁湯、芍藥湯、葛根芩連湯加減。緩解期多見虛證，治以健脾化濕、溫腎暖脾、抑肝扶脾。常用參苓白術(shù)散、香砂六君子湯、真人養(yǎng)臟湯、四神丸、痛瀉要方加減。葉柏在UC發(fā)作期采用芍藥湯合葛根芩連湯加減清化斂瘍，涼血活血[31]。緩解期采用玉屏風(fēng)散合香連丸加減健脾溫中，清化活血。張書信在UC活動期多以脾虛濕熱論治，采用白頭翁湯加減，清熱利濕兼健脾燥濕;緩解期多以脾腎陽虛、寒濕內(nèi)阻為主，治以溫腎健脾、祛風(fēng)勝濕，治療中均加用荊芥、防風(fēng)是其治療該病的獨特之處[32]。

4 灌腸療法

劉鳳斌認(rèn)為直腸及乙狀結(jié)腸等位置較低的炎癥病變，運(yùn)用灌腸療法能直達(dá)病所，臨床療效顯著[33]。常用灌腸方：葛根、積雪草、苦參、石榴皮、赤石脂各20 g，黃連、黃芩、地榆炭各15 g，火炭母、白頭翁、白花蛇舌草各30 g，五倍子10 g。水煎，保留灌腸，日1次。沈洪[34]在辨證施治的同時也十分重視灌腸的運(yùn)用，患者采用側(cè)臥位，將臀部抬高15 cm左右，每次灌腸方水煎總量約100 mL，調(diào)入三七粉、錫類散。病情較重的患者每日1次，緩解期患者可隔日1次。灌腸保留時間最好為一整夜，使其充分接觸病灶，以保證藥物功效發(fā)揮。毛水泉針對活動期潰瘍性結(jié)腸炎采用自擬通灌湯保留灌腸（白及15 g，白頭翁、黃芪各30 g，黃柏、五倍子各10 g，苦參、側(cè)柏葉各20 g）收到滿意療效[15]。劉啟泉認(rèn)為濕熱之邪下注大腸，壅滯氣血，氣滯血凝，化腐成膿，內(nèi)潰成瘍[35]。故針對此病機(jī)主要應(yīng)用苦參、黃柏、白頭翁、地榆、兒茶，另加錫類散1支，云南白藥2 g。再依據(jù)癥狀酌加他藥，如大便次數(shù)多者加五倍子;出血多者加白及;濕熱重者加大黃、秦皮等。王垂杰借鑒中醫(yī)外治法，按照內(nèi)癰辨證，施以清熱解毒、利濕、活血化瘀、斂瘡生肌之法，用白頭翁、黃連、葛根、白及、三七、地榆解毒化濕、涼血止血，枳殼、烏藥通因通用、行氣止痛、寬腸下濁;紅藤、敗醬草等水煎劑保留灌腸，使藥物直接作用于病灶，起到消炎、止痛、止血，促進(jìn)潰瘍的愈合的作用[36]。此外，以上諸藥皆為苦寒之品，局部給藥可避免苦寒之藥傷胃之弊。丁澤明結(jié)合腸腑“內(nèi)瘍”理論學(xué)說，局部從“瘀”論治的辨證思想創(chuàng)制潰結(jié)灌腸液[3]。其主要藥物組成有金銀花、地榆、三七、白芍、川芎、槐花、炒白術(shù)、延胡索、乳香、沒藥、五靈脂、珍珠、白及等，具有清熱利濕、行氣活血祛瘀、消腫止痛、祛腐生肌等作用。

5 小結(jié)

UC病因和發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，涉及免疫學(xué)、分泌學(xué)、遺傳學(xué)以及環(huán)境、精神等諸多因素。中醫(yī)藥治療UC具有多層次、多系統(tǒng)、多靶點、多功能的特點，通過辨證與辨病相結(jié)合，經(jīng)口服與外用在改善臨床癥狀、減少疾病復(fù)發(fā)、提高臨床治愈等方面存在著明顯的優(yōu)勢。另外，不少醫(yī)家強(qiáng)調(diào)從飲食、運(yùn)動、心理等生活各個方面進(jìn)行合理調(diào)護(hù)，預(yù)防疾病復(fù)發(fā)，促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)。名老中醫(yī)經(jīng)過長期的臨床實踐，將中醫(yī)藥學(xué)理論與前人經(jīng)驗融會貫通，善于解決臨床疑難問題，代表了中醫(yī)學(xué)術(shù)和臨床發(fā)展的最高水平[37]。因此，整理、挖掘名老中醫(yī)藥專家治療UC的學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗將有助于提高UC防治水平，有利于發(fā)揮傳統(tǒng)中醫(yī)藥在保障人民群眾健康中的特色和作用。

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（收稿日期：2018-07-20? 本文編輯：金? ?虹）