原發(fā)性腦出血并呼吸衰竭患者撤機(jī)拔管成功的影響因素

劉軍 黃艷 武蓉等

[摘要] 目的 探討原發(fā)性腦出血并呼吸衰竭患者撤機(jī)拔管成功的影響因素。 方法 選取2017年1月～2018年6月長(zhǎng)沙市第四醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）治療的原發(fā)性腦出血合并呼吸衰竭患者82例，均在我院接受有創(chuàng)機(jī)械通氣治療，根據(jù)撤機(jī)拔管是否成功將其分為成功組（n = 63）和失敗組（n = 19）。比較兩組患者臨床資料差異;采用Logistic回歸分析原發(fā)性腦出血并呼吸衰竭患者撤機(jī)拔管成功的影響因素。 結(jié)果 撤機(jī)拔管成功率為76.83%，失敗率為23.17%;失敗組患者年齡、出血量、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）病史和美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）評(píng)分明顯高于成功組（P < 0.05），而格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS評(píng)分）、拔管時(shí)血白蛋白明顯低于成功組（P < 0.05）;年齡、出血量、COPD病史以及拔管時(shí)血白蛋白是原發(fā)性腦出血合并呼吸衰竭患者撤機(jī)拔管成功的影響因素（OR = 2.197、1.578、2.275、0.582，P < 0.05）。 結(jié)論 原發(fā)性腦出血并呼吸衰竭患者撤機(jī)拔管成功的影響因素包括患者年齡、出血量、COPD病史以及拔管時(shí)血白蛋白水平，治療過程中應(yīng)考慮相關(guān)影響因素并進(jìn)行及時(shí)干預(yù)。

[關(guān)鍵詞] 原發(fā)性腦出血;呼吸衰竭;機(jī)械通氣;拔管成功;影響因素

[中圖分類號(hào)] R459.7? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2019）02（a）-0096-04

[Abstract] Objective To investigate the influencing factors of successful extubation and withdrawal in patients with primary cerebral hemorrhage and respiratory failure. Methods From January 2017 to June 2018， 82 patients with primary cerebral hemorrhage complicated with respiratory failure were selected from the Changsha Fourth Hospital （"our hospital" for short）. They were all treated with invasive mechanical ventilation in our hospital. They were divided into success group （n = 63） and failure group （n = 19） according to whether the extubation and withdrawl was sucessful. The clinical data of the two groups were compared. Logistic regression was used to analyze the influencing factors of successful extubation and withdrawal in patients with primary cerebral hemorrhage and respiratory failure. Results The successful rate of extubation and withdrawal was 76.83% and the failure rate was 23.17%. The age， bleeding volume， history of chronic obstructive pulmonary disease （COPD） and National Institute of Health Stroke scale （NIHSS） score of the failure group were significantly higher than those of the success group （P < 0.05）， while Glasgow Coma Scale score （GCS score） and serum albumin at extubation were significantly lower than those of the success group （P < 0.05）; age， bleeding volume， history of COPD， and serum albumin at the time of extubation were the influencing factors for successful extubation and withdrawal in patients with primary cerebral hemorrhage complicated with respiratory failure （OR = 2.197， 1.578， 2.275， 0.582， P < 0.05）. Conclusion The influencing factors of successful extubation and withdrawal in patients with primary cerebral hemorrhage and respiratory failure include age， amount of bleeding， COPD history and serum albumin level during extubation. The relevant influencing factors should be considered in the course of treatment and timely intervention.

[Key words] Primary cerebral hemorrhage; Respiratory failure; Mechanical ventilation; Successful extubation; Influencing factor

原發(fā)性腦出血是臨床常見的腦血管急危重癥，具有起病急驟、病情危重、預(yù)后較差等特點(diǎn)。出血量大或腦干部位出血時(shí)常累及中樞，引起中樞性呼吸衰竭。呼吸衰竭是引起原發(fā)性腦出血患者死亡的主要原因之一[1]。隨著機(jī)械通氣技術(shù)的不斷發(fā)展，原發(fā)性腦出血并呼吸衰竭患者的死亡率有所下降，但撤機(jī)失敗、長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣治療可增加呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)，增加治療費(fèi)用，同時(shí)也對(duì)患者的預(yù)后產(chǎn)生不利影響[2]。

影響撤機(jī)拔管成功的因素較多，探討各危險(xiǎn)因素對(duì)撤機(jī)拔管成功率的影響有助于在臨床工作中規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，提高撤機(jī)拔管成功率，改善患者的預(yù)后[3]。有的研究認(rèn)為，年齡、住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、急性生理與慢性健康狀況評(píng)分（APACHEⅡ）、pH值、白蛋白、血糖、C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）等與撤機(jī)拔管成功率有關(guān)[4]，但各研究結(jié)論并不完全一致，對(duì)臨床工作的指導(dǎo)意義有限。為此，本研究探討了原發(fā)性腦出血并呼吸衰竭患者撤機(jī)拔管成功的影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月～2018年6月長(zhǎng)沙市第四醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）收治的原發(fā)性腦出血合并呼吸衰竭患者82例，其中男46例，女36例;年齡40～75歲，平均（60.12±9.56）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷符合《自發(fā)性腦出血診斷治療中國(guó)多學(xué)科專家共識(shí)》[5]中的標(biāo)準(zhǔn);②動(dòng)脈血氧分壓≤60 mmHg，或伴有二氧化碳分壓≥50 mmHg（1 mmHg=0.133 kpa）;③接受有創(chuàng)機(jī)械通氣治療;④患者家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病過程中有外傷史影響病情評(píng)估者;②入院前有嚴(yán)重肝腎功能不全或符合多臟器功能衰竭（MODS）者;③除冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）外，合并其他重要功能障礙性疾病者;④治療過程中自動(dòng)放棄治療、自行出院影響療效判定患者;⑤未達(dá)到撤機(jī)指征而死亡者;⑥資料不全者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 通氣方法

患者經(jīng)鼻氣管插管行容量控制性機(jī)械通氣，設(shè)置每分鐘通氣量（MVV）7～10 L/min，呼吸頻率（RR）12～16次/min，吸呼比1∶2，維持血氧飽和度（SpO2）95%左右，呼氣末正壓（PEEP）3～5 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kpa）。其后改為同步間歇強(qiáng)制通氣+壓力支持通氣模式。機(jī)械通氣48～72 h后下調(diào)參數(shù)，根據(jù)情況嘗試撤機(jī)拔管。

1.3 撤機(jī)拔管流程

每日進(jìn)行撤機(jī)拔管篩查滿足以下條件時(shí)撤機(jī)拔管：原發(fā)疾病好轉(zhuǎn);充分氧合，吸入氧濃度（FiO2）≤40%，PEEP≤8 cmH2O，SpO2>90%，動(dòng)脈血氧分壓/吸入氧濃度（PaO2/FiO2）≥200 mmHg;同時(shí)pH>7.25，RR<35次/min;血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，沒有活動(dòng)的心肌缺血，去甲腎上腺素/多巴酚丁胺≤5 μg/（kg·min），心率<120次/min;患者有自主呼吸觸發(fā)或神志清楚。

撤機(jī)拔管成功判定標(biāo)準(zhǔn)：撤機(jī)拔管后48 h內(nèi)，患者生命體征平穩(wěn)，無需再次氣管插管機(jī)械通氣則為撤機(jī)拔管成功;若患者在48 h內(nèi)因呼吸功能惡化，再次需要?dú)夤懿骞?，有?chuàng)機(jī)械通氣或死亡，判定為撤機(jī)拔管失敗。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 19.0軟件，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic回歸分析。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 撤機(jī)拔管成功情況

82例患者經(jīng)積極治療，其中有63例撤機(jī)拔管成功，成功率為76.83%，19例撤機(jī)拔管失敗，失敗率為23.17%，其中有13例拔管失敗后進(jìn)行再插管，6例死亡。

2.2 兩組臨床資料比較

失敗組患者年齡、出血量、COPD病史和美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）評(píng)分明顯高于成功組（P < 0.05），而格拉斯哥昏迷（GCS）評(píng)分、拔管時(shí)血白蛋白明顯低于成功組（P < 0.05）;成功組和失敗組患者性別、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、糖尿病史、冠心病史等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表1。

表1? ?兩組臨床資料比較

注：1 mmHg=0.133 kpa。SBP：收縮壓;DBP：舒張壓;COPD：慢性阻塞性肺疾病;GCS：格拉斯哥昏迷;NIHSS：美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表

2.3 多因素Logistic回歸分析

將上述有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，撤機(jī)拔管是否成功（成功=0，失敗=1）作為因變量進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、出血量、COPD病史以及拔管時(shí)血白蛋白是原發(fā)性腦出血合并呼吸衰竭患者撤機(jī)拔管成功的影響因素（OR = 2.197、1.578、2.275、 0.582，P < 0.05）。見表2。

表2? ?多因素Logistic回歸分析

注：COPD：慢性阻塞性肺疾病

3 討論

原發(fā)性腦出血是臨床常見的腦血管疾病之一，其發(fā)病原因較復(fù)雜，以高血壓為主;此外，顱腦血管畸形、腫瘤等也可導(dǎo)致腦出血[6-7]。出血量較大時(shí)，血腫塊壓迫腦組織，導(dǎo)致腦組織水腫、顱內(nèi)壓升高而破壞呼吸中樞，進(jìn)而發(fā)生中樞性呼吸衰竭[8]。尤其是腦干出血患者更易并發(fā)呼吸衰竭，這是由于腦干為呼吸中樞所在部位，該部位一旦出血，可直接影響呼吸中樞，短時(shí)間內(nèi)即可發(fā)生呼吸衰竭而導(dǎo)致患者死亡[9-10]。因此，對(duì)原發(fā)性腦出血進(jìn)行治療時(shí)應(yīng)及時(shí)采取機(jī)械通氣輔助呼吸，以改善患者的預(yù)后[11]。

原發(fā)性腦出血患者的呼吸衰竭為呼吸中樞功能障礙所致，故在呼吸中樞功能基本恢復(fù)后方可撤機(jī)[12]。與其他類型病變所致的呼吸衰竭比較，原發(fā)性腦出血患者機(jī)械通氣時(shí)間長(zhǎng)，往往更易發(fā)生撤機(jī)困難[13]。如不能成功撤機(jī)，將會(huì)導(dǎo)致治療更加棘手或失敗[14]。尋找影響撤機(jī)拔管成功率的因素有助于指導(dǎo)臨床工作[15]。

本研究82例原發(fā)性腦出血并呼吸衰竭患者經(jīng)積極治療后，撤機(jī)拔管成功率為76.83%，失敗率為23.17%。提示原發(fā)性腦出血并呼吸衰竭患者撤機(jī)拔管失敗的現(xiàn)狀比較嚴(yán)重。本研究比較了撤機(jī)拔管失敗和成功患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)失敗組患者年齡、出血量、COPD病史和NIHSS評(píng)分明顯高于成功組，而GCS評(píng)分、拔管時(shí)血白蛋白明顯低于成功組。提示年齡大、出血量多、合并COPD病史、NIHSS評(píng)分高、GCS評(píng)分低、拔管時(shí)血白蛋白低的患者更易發(fā)生撤機(jī)拔管失敗。這是由于年齡大的患者肺功能存在生理性退變，常合并多種呼吸系統(tǒng)慢性疾病，自主呼吸的恢復(fù)較緩慢[16]。出血量多的患者血腫塊對(duì)腦組織的壓迫效應(yīng)較嚴(yán)重，由此導(dǎo)致的腦組織水腫、顱內(nèi)壓升高狀況更加嚴(yán)重，對(duì)呼吸中樞的破壞更大，中樞性呼吸衰竭的恢復(fù)較慢[17]。合并COPD病史者的肺功能呈進(jìn)行性下降，氣流受限情況嚴(yán)重，自主呼吸的恢復(fù)較緩慢[18]。NIHSS評(píng)分高、GCS評(píng)分低的患者神經(jīng)功能缺損情況、意識(shí)障礙狀態(tài)較嚴(yán)重，自主呼吸功能障礙、吞咽功能障礙嚴(yán)重，易發(fā)生誤吸而增加呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而導(dǎo)致撤機(jī)拔管失敗[19]。拔管時(shí)血白蛋白水平反映機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況和免疫功能，低蛋白血癥患者營(yíng)養(yǎng)不良，機(jī)體免疫功能下降，其更易發(fā)生肺部感染而導(dǎo)致撤機(jī)拔管失敗[20]。

本研究將年齡、出血量、COPD病史、NIHSS評(píng)分、GCS評(píng)分、拔管時(shí)血白蛋白水平等有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義指標(biāo)作為自變量，撤機(jī)拔管是否成功作為因變量進(jìn)行Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)年齡、出血量、COPD病史以及拔管時(shí)血白蛋白是原發(fā)性腦出血合并呼吸衰竭患者撤機(jī)拔管成功的影響因素。提示原發(fā)性腦出血并呼吸衰竭患者撤機(jī)拔管成功的影響因素包括患者年齡、出血量、COPD病史以及拔管時(shí)血白蛋白水平。在今后的臨床工作中，應(yīng)將高齡、出血量大、合并COPD病史、拔管時(shí)血白蛋白水平低的患者作為撤機(jī)拔管失敗的高危人群，予以重點(diǎn)觀察和治療。

綜上所述，原發(fā)性腦出血并呼吸衰竭患者撤機(jī)拔管成功的影響因素包括患者年齡、出血量、COPD病史以及拔管時(shí)血白蛋白水平，故在治療過程中應(yīng)考慮相關(guān)影響因素并予以及時(shí)有效的干預(yù)。

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（收稿日期：2018-07-17? 本文編輯：王? ?蕾）