剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)151例臨床分析

楊玉俠 王小新 張誠(chéng)燕 鄒麗穎

[摘要] 目的 探討影響剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)成功率的因素。 方法 選取首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院2016年1月～2017年6月期間，符合陰道試產(chǎn)條件，并自愿陰道試產(chǎn)的151例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦為研究對(duì)象。按分娩結(jié)局分成剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道試產(chǎn)（TOLAC）成功組和失敗組，比較分析兩組孕婦的一般情況及母兒預(yù)后。 結(jié)果 151例TOLAC孕婦中，成功分娩125例（成功組），失敗后中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)26例（失敗組），成功率為82.78%，子宮破裂1例，子宮破裂率為0.66%。兩組孕婦的一般情況比較：孕前體重指數(shù)（BMI）、分娩前BMI、孕次、產(chǎn)次、子宮下段厚度、前次剖宮產(chǎn)距本次分娩間隔差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）;TOLAC成功組分娩年齡高于失敗組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。剔除早產(chǎn)病例后，孕足月TOLAC成功組分娩年齡與失敗組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。成功組引產(chǎn)率明顯低于失敗組（P < 0.01）。兩組孕婦產(chǎn)后2 h出血量、新生兒體重比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）;成功組新生兒1 min Apgar評(píng)分高于失敗組（P < 0.05）。 結(jié)論 TOLAC是否成功，與孕婦的年齡、孕次、產(chǎn)次、孕前BMI、分娩前BMI、分娩前子宮下段厚度、前次剖宮產(chǎn)距本次分娩間隔等均無關(guān)，而不能自然臨產(chǎn)、引產(chǎn)干預(yù)可能與分娩成功率下降有關(guān)。

[關(guān)鍵詞] 剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠;陰道試產(chǎn);分娩結(jié)局;影響因素

[中圖分類號(hào)] R719? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2019）01（c）-0075-05

[Abstract] Objective To explore the factors influencing the success rate of vaginal delivery after cesarean section. Methods One hundred and fifty-one pregnant women after cesarean section and voluntary vaginal delivery， who did their prenatal care in Beijing Obstetrics and Gynecology Hospital， Capital Medical University from January 2016 to June 2017， were involved. They were divided into the success group and the failure group according to the outcome of trial of labor after cesarean （TOLAC）. The general situation and prognosis of two groups were compared and analyzed. Results In 151 cases of TOLAC， 125 cases were successfully delivered （success group） and 26 cases were transferred to cesarean section after failure （failure group）. The success rate was 82.78%. There was 1 uterine rupture and the uterine rupture rate was 0.66%. There was no significant difference in the pre-pregnancy body mass index （BMI）， ante partum BMI， the gravidity， the parity， thickness of the lower uterine segment and the interval time of the previous cesarean section between two groups （P > 0.05）. The age of success group was highly significantly higher than that of failure group （P < 0.01）. After removing preterm birth cases， there was no statistically significant difference in the age between two groups （P > 0.05）. The induction rate of success group was lower than that of failure group （P < 0.01）. There was no significant difference in postpartum 2 h blood loss and neonatal body weight between the two groups （P > 0.05）. The 1 min Apgar score of the success group was significantly higher than that of the failure group （P < 0.05）. Conclusion Age， the gravidity， the parity， pre-pregnancy BMI， ante partum BMI， thickness of lower uterine segment before delivery and the interval time of previous cesarean section do not affect the outcome of TOLAC. The inability to spontaneous labor and the intervention of induced labor may be related to the decrease of the success rate of vaginal delivery.

[Key words] Pregnancy after cesarean section; Trial of labor after cesarean; Delivery outcome; Influencing factor

20世紀(jì)末21世紀(jì)初，我國(guó)剖宮產(chǎn)率呈現(xiàn)居高不下的發(fā)展態(tài)勢(shì)，高剖宮產(chǎn)率使得母嬰并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率明顯增加。近年來，隨著“單獨(dú)二孩”及“全面二孩”政策的逐步實(shí)施，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠成為產(chǎn)科常見情況，而有關(guān)其分娩方式的研究亦成為臨床研究的熱點(diǎn)和重點(diǎn)[1]。鑒于剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠有發(fā)生子宮破裂的危險(xiǎn)，臨床上對(duì)于剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠多采取選擇性再次剖宮產(chǎn)（elective repeat cesarean section，ERCS）的分娩方式。但近年來研究顯示ERCS給母體帶來更多的不適和并發(fā)癥[2]。而剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠經(jīng)陰道試產(chǎn)（trial of labor after cesarean section，TOLAC）具有一定的安全性[3]，但是，一旦TOLAC失敗行急診剖宮產(chǎn)則發(fā)生子宮破裂、感染及新生兒預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)較ERCS增高[4]。因此，為規(guī)范TOLAC的管理，提高TOLAC的安全性，2016年中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組在參照國(guó)外指南及研究數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，制訂了《剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩管理的專家共識(shí)（2016）》[5]。我國(guó)共識(shí)的參考依據(jù)多來源于國(guó)外的研究結(jié)果，本研究通過對(duì)151例在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）進(jìn)行TOLAC的孕婦的臨床資料及分娩結(jié)局的回顧性分析，研究TOLAC成功及失敗的影響因素，為提高TOLAC成功率和安全性提供國(guó)內(nèi)的研究證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月～2017年6月在我院定期產(chǎn)前檢查，并有陰道試產(chǎn)意愿的剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦為研究對(duì)象，經(jīng)篩選后符合入組條件的孕婦共151例。本研究入選孕婦年齡24～42歲，孕齡34～41周，孕次2～7次，產(chǎn)次2～3次，本次妊娠距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間2～21年，孕36～38周B超提示子宮下段連續(xù)性良好，檢測(cè)子宮下段前壁瘢痕厚度1.1～4.1 mm。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 入組條件

入組條件參照《剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩管理的專家共識(shí)（2016）》[5]的適應(yīng)證：①孕婦及家屬有陰道分娩的意愿;②既往有1次子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)史，且前次剖宮產(chǎn)手術(shù)順利，切口無延裂，無晚期產(chǎn)后出血、產(chǎn)后感染等;③除剖宮產(chǎn)切口外子宮無其他手術(shù)瘢痕;④胎兒為頭位;⑤2次分娩間隔≥18個(gè)月;⑥B超提示子宮前壁下段肌層連續(xù);⑦估計(jì)胎兒體重< 4000 g。我院具備搶救TOLAC并發(fā)癥的條件和相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案。

1.3 研究方法

151例入組孕婦均簽署知情同意書，并制訂相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案，產(chǎn)程中全程心電監(jiān)護(hù)、胎心監(jiān)護(hù)，并嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展，做好手術(shù)應(yīng)急準(zhǔn)備，如果發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫、產(chǎn)程異常、子宮非正常出血和/或下腹痛、子宮破裂等征象立即急診剖宮產(chǎn)[6]。所有入組孕婦按分娩結(jié)果分為TOLAC成功組和TOLAC失敗組。比較兩組孕婦的年齡、孕次、產(chǎn)次、孕前體重指數(shù)（BMI）、分娩前BMI、距前次剖宮產(chǎn)手術(shù)間隔時(shí)間、孕36～38周子宮下段肌層厚度、是否引產(chǎn)、產(chǎn)后2 h出血量、新生兒體重、新生兒1min Apgar評(píng)分等指標(biāo)的差異，并分析TOLAC失敗急診剖宮產(chǎn)的原因。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例或率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，均采用雙側(cè)檢驗(yàn)。以P < 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 TOLAC成功組與失敗組孕婦基本情況比較

TOLAC成功組與失敗組孕婦孕次、產(chǎn)次、孕前BMI、分娩前BMI、前次剖宮產(chǎn)時(shí)間間隔、子宮下段厚度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）;成功組孕婦年齡高于失敗組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見表1。

2.2 TOLAC成功組與失敗組分娩結(jié)局及新生兒情況比較

共151例TOLAC孕婦，成功分娩125例（成功組），成功率為82.78%，失敗組26例，其中子宮破裂1例，子宮破裂率為0.66%，子宮破裂孕婦及時(shí)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，母兒均無并發(fā)癥的發(fā)生。

成功組孕婦引產(chǎn)率明顯低于失敗組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）;成功組分娩孕周明顯少于失敗組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）;成功組新生兒1 min Apgar評(píng)分高于失敗組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）;兩組產(chǎn)后2 h出血量、新生兒體重比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表2。

2.3 足月妊娠TOLAC成功組與失敗組孕婦基本情況及分娩情況比較

剔除早產(chǎn)病例后，成功組余107例，失敗組余23例，兩組孕婦年齡、孕次、產(chǎn)次、孕前BMI、分娩前BMI、子宮下段厚度、前次剖宮產(chǎn)時(shí)間間隔、產(chǎn)后2 h出血量、新生兒出生體重等指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）;成功組孕婦引產(chǎn)率明顯低于失敗組，分娩孕齡明顯小于失敗組，新生兒1 min Apgar評(píng)分明顯高于失敗組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表3～4。

2.4 TOLAC失敗急診剖宮產(chǎn)原因

151例TOLAC中有26例試產(chǎn)失敗急診剖宮產(chǎn)，其中胎兒窘迫9例，產(chǎn)程延長(zhǎng)6例，相對(duì)頭盆不稱4例，引產(chǎn)失敗、先兆子宮破裂各2例，宮內(nèi)感染、胎盤早剝、子宮破裂各1例。子宮破裂產(chǎn)婦36歲，2011年因產(chǎn)程延長(zhǎng)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)史1次，本次孕40周，自然臨產(chǎn)，子宮下段厚度2.2 mm，分娩前BMI 27.26 kg/m2，宮口開大3.0 cm時(shí)出現(xiàn)胎心監(jiān)護(hù)異常（中度變異減速），伴陰道出血，急診剖宮產(chǎn)，5 min內(nèi)娩出胎兒，術(shù)中發(fā)現(xiàn)原子宮切口全層裂開，術(shù)中出血800 mL，新生兒體重3585 g，Apgar評(píng)分1 min 6分，5 min 8分，10 min 10分，經(jīng)積極搶救母兒未發(fā)生不良結(jié)局。