改良激光靜脈腔內(nèi)閉合術(shù)治療大隱靜脈曲張257例療效分析

高勝國，梁勇，周瑞，張亞飛，李志超，徐為

下肢大隱靜脈曲張為普外科臨床的常見病和多發(fā)病，以單純大隱靜脈曲張多見，成年男性和女性的發(fā)病率可高達(dá)15%和25%［1］。臨床上常表現(xiàn)為下肢靜脈迂曲、擴(kuò)張、色素沉著、濕疹及潰瘍形成等，隨著疾病的進(jìn)展，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量。手術(shù)可以減輕癥狀和防止病變進(jìn)展。傳統(tǒng)經(jīng)典手術(shù)治療方案主要采取大隱靜脈高位結(jié)扎加剝脫術(shù)，手術(shù)療效確切，但該手術(shù)的主要缺點(diǎn)是創(chuàng)傷大、創(chuàng)面出血量多、恢復(fù)慢、美觀性差等［2］。而激光靜脈腔內(nèi)閉合治療大隱靜脈曲張具有手術(shù)創(chuàng)傷小、時(shí)間短、恢復(fù)快等微創(chuàng)治療優(yōu)點(diǎn)獲得臨床青睞。目前臨床上報(bào)道關(guān)于靜脈腔內(nèi)激光閉合多采用導(dǎo)管及導(dǎo)絲且很少行高位結(jié)扎術(shù)［3-5］。本研究采用1 470 nm環(huán)激光改良靜脈腔內(nèi)閉合術(shù)治療大隱靜脈曲張，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性連續(xù)納入2017年5月至2018年2月徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院普外科行1 470 nm環(huán)激光改良靜脈腔內(nèi)閉合術(shù)治療下肢大隱靜脈曲張病人257例，其中男142例，女115例。年齡范圍為28～79歲，年齡（54.38±18.93）歲，病程范圍為0.5～40.0年，病程（14.53±5.62）年。257例病人共312條病肢，其中左下肢118條，右下肢84條，雙下肢110條。術(shù)前合并淺靜脈炎者18例，硬化劑局部曲張靜脈治療史23例。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求，病人或其近親屬均簽署知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)年齡＞18歲；符合原發(fā)性大隱靜脈曲張?jiān)\斷標(biāo)準(zhǔn)［6］的病人；下肢靜脈彩超檢查深靜脈通暢無血栓、狹窄。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)既往深靜脈血栓形成或血栓形成后遺癥者；手術(shù)部位嚴(yán)重感染者；同側(cè)下肢靜脈曲張既往手術(shù)治療并復(fù)發(fā)者；合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎等內(nèi)科疾病不能耐受麻醉或手術(shù)者。

1.4 臨床表現(xiàn)所有病人表現(xiàn)為不同程度的大隱靜脈曲張，均無明顯心、肺、腎功能不全。按國際靜脈聯(lián)盟臨床分級（CEAP分級）標(biāo)準(zhǔn)，其中靜脈曲張伴下肢酸脹乏力者（C2）76條（24.4%）；靜脈曲張同時(shí)有下肢水腫者（C3）51條（16.3%）；靜脈曲張伴下肢皮膚改變，如色素沉著、濕疹或脂質(zhì)硬皮癥者（C4）142條（45.5%）；靜脈曲張伴陳舊性愈合潰瘍（C5）30條（9.6%）；靜脈曲張伴有活動潰瘍（C6）13條（4.2%）。

1.5 手術(shù)方法采用改良激光靜脈腔內(nèi)閉合術(shù)即無須超滑導(dǎo)絲及導(dǎo)管的應(yīng)用，先進(jìn)行大隱靜脈高位結(jié)扎后行腔內(nèi)激光閉合治療。具體如下：病人選擇硬膜外麻醉或全麻。麻醉生效后，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾。先在腹股溝韌帶下2～3 cm股動脈搏動內(nèi)側(cè)沿皮紋取一斜切口約1.5 cm，尋找并解剖大隱靜脈主干及其屬支，各屬支分別切斷結(jié)扎，距離隱股匯合部約0.5 cm處高位離斷大隱靜脈主干，近端雙4號絲線縫扎，遠(yuǎn)端上止血鉗暫不結(jié)扎。在內(nèi)踝處做0.5～1.0 cm橫切口，找到低位靜脈主干，打開激光儀，采用不同等級能量閉合大隱靜脈主干及曲張靜脈（膝關(guān)節(jié)以上8 W，膝關(guān)節(jié)以下6 W，小腿其他曲張靜脈處4 W）［7-8］，利用最新一代環(huán)激光光纖頭部為圓柱狀不易穿破靜脈的特性，在內(nèi)踝處近端靜脈腔內(nèi)直接順行置入光纖至指示燈光源距離止血鉗下約1 cm處，結(jié)扎高位大隱靜脈主干遠(yuǎn)端。設(shè)定發(fā)射頻率為8 W，連續(xù)脈沖，術(shù)者右手同時(shí)以0.8～1.0 cm/s的速度緩慢退出光纖進(jìn)行燒灼閉合，術(shù)者左手用濕鹽水紗布壓迫燒灼的靜脈主干，至膝關(guān)節(jié)處后改發(fā)射頻率為6 W，處理步驟同前至踝部。設(shè)定發(fā)射頻率為4 W，對病人膝關(guān)節(jié)及小腿其他非主干處曲張靜脈用18G套管針直接穿刺，退出針芯見回血后，直接通過套管針插入光纖燒灼閉合曲張靜脈。對小腿部靜脈曲張嚴(yán)重、呈團(tuán)塊狀、形成靜脈石等以及伴色素沉著或潰瘍形成的病人，利用尖刀片戳出數(shù)個(gè)順皮紋方向長約0.5 cm小切口，點(diǎn)式剝除處理曲張靜脈團(tuán)、曲張明顯的屬支及交通支靜脈。腹股溝處及小腿點(diǎn)狀切口用1號可吸收縫線縫合，術(shù)畢病肢用彈力繃帶加壓包扎至大腿根部。

1.6 術(shù)后處理抬高病肢，囑多做足背屈動作，術(shù)后第2天即離床輕微適量活動，術(shù)后彈力繃帶1～2周后改穿循序減壓彈力襪3個(gè)月，只在白天穿。對于合并潰瘍及淺靜脈炎病人術(shù)后預(yù)防性運(yùn)用抗生素3 d。若術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重下肢腫脹、發(fā)熱、彈力繃帶血染等，及時(shí)打開彈力繃帶檢查有無血栓形成、感染、出血等，對于出現(xiàn)并發(fā)癥者積極干預(yù)處理。本課題組于術(shù)后1月、3月、1年定期行隨訪。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況及住院時(shí)間312條下肢中，274條（87.8%）內(nèi)踝處置入環(huán)激光光纖順利完成大隱靜脈主干閉合，22條（7.1%）病肢通過高位靜脈主干遠(yuǎn)端逆行閉合大隱靜脈主干；16條病肢因合并嚴(yán)重迂曲靜脈、形成靜脈石及內(nèi)踝處靜脈主干閉塞通過小腿走形處作小切口通過順、逆行會師完成手術(shù)。257例病人312條肢體手術(shù)均順利完成，手術(shù)時(shí)間（71.26±23.82）min，范圍為60～210 min。術(shù)后出現(xiàn)局部疼痛132例148條（47.4%），大部分可耐受疼痛，部分口服扶他林、布洛芬等藥物后，2～5 d后緩解。術(shù)后所有病人第2天早晨均可下床行走，住院時(shí)間為3～16 d，平均4.5 d。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥18例24條（7.7%，24/312）術(shù)后出現(xiàn)區(qū)域性皮下淤血、淤斑，3～5周內(nèi)自行消失；大隱靜脈主干皮下條索狀硬結(jié)50例56條（18.0%，56/312），4～6周內(nèi)逐漸消失；下肢局部感覺異常22例24條（7.7%，24/312），主要是隱神經(jīng)及皮神經(jīng)的損傷，臨床表現(xiàn)為小腿內(nèi)側(cè)皮膚感覺異常，服用甲鈷胺、維生素B片等多在1～3月內(nèi)逐漸恢復(fù)；術(shù)后出現(xiàn)血栓性淺靜脈炎12例12條（3.8%，12/312），應(yīng)用活血化瘀類藥物多在1周后緩解；術(shù)后出現(xiàn)切口感染5例8條（2.6%，8/312），以合并淺靜脈炎和活動性潰瘍者為主，術(shù)后門診換藥最長時(shí)間為8周；術(shù)后出現(xiàn)皮膚灼傷Ⅰ°5例5條（1.6%，5/312），術(shù)后予以濕敷約1周恢復(fù)；術(shù)后3 d出現(xiàn)下肢肌間靜脈血栓2例（0.8%，2/257），予以活血、抗凝等藥物1周后緩解。腹股溝處及多處穿刺點(diǎn)均Ⅰ期愈合滿意，無淋巴漏、延遲愈合等發(fā)生。所有病人均未發(fā)生下肢深靜脈血栓及肺栓塞。

2.3 術(shù)后隨訪所有病人均獲得隨訪，隨訪時(shí)間3～12個(gè)月。全部病人靜脈閉合，無靜脈曲張復(fù)發(fā)。術(shù)后1月復(fù)查時(shí)下肢沉重酸脹感明顯減輕或消失，淺靜脈曲張消失。色素沉著，濕疹等皮膚改變者均不同程度減輕，本研究臨床療效令人滿意。

3 討論

靜脈激光腔內(nèi)治療術(shù)（Endovenous laser treatment，EVLT）的基本原理是將激光光纖置入靜脈后，發(fā)射紅外線激光產(chǎn)生熱量導(dǎo)致血液沸騰，蒸汽氣泡損傷靜脈內(nèi)皮并引起炎癥反應(yīng)，使靜脈壁纖維化、閉鎖；同時(shí)激光光纖頭部的熱量可直接損傷靜脈壁，配合外表壓力作用，熱損傷導(dǎo)致粘連，逐步機(jī)化閉塞靜脈，從而消除曲張靜脈。臨床上常用的激光波長為810 nm和980 nm，主要吸收血紅蛋白，間接損傷血管壁閉塞血管，但其術(shù)后皮膚感覺異常及皮下淤血、淤斑發(fā)生率較高，而1 470 nm激光主要吸收水，可以明顯減少皮下淤血、淤斑等并發(fā)癥發(fā)生率［9-10］。800～1 000 nm波長激光治療大隱靜脈曲張的短期血管閉合療效滿意，但遠(yuǎn)期仍有術(shù)后再通復(fù)發(fā)的可能［11-12］。有研究顯示1 470 nm激光可使用6 W等較低能量達(dá)到很好的血管閉塞率，并且可達(dá)到800～1 000 nm激光12 W同樣的手術(shù)效果［7］。因而1 470 nm波長激光在EVLT中具有一定優(yōu)勢。而對于環(huán)激光來說，由于環(huán)形光纖可以將能量從側(cè)面釋放到更廣的區(qū)域，所以單位面積內(nèi)輻射的能量僅為普通光纖的1/5到1/9，因而避免了靜脈血管壁穿孔，降低了皮下淤血、淤斑的發(fā)生率，而且環(huán)激光在較低的發(fā)射功率時(shí)可達(dá)到很好的閉合效果［13-14］。

本研究采用改良激光靜脈腔內(nèi)閉合術(shù)即無須超滑導(dǎo)絲及導(dǎo)管的應(yīng)用，先進(jìn)行大隱靜脈高位結(jié)扎后行腔內(nèi)激光閉合治療。據(jù)臨床報(bào)道幾乎所有的EVLT均采用超滑導(dǎo)絲及導(dǎo)管，本研究利用點(diǎn)式小切口于內(nèi)踝處置入光纖，成功一次性完成光纖置入至高位大隱靜脈結(jié)扎處。我們的體會是若光纖在小腿段受阻，尤其是靠近膝關(guān)節(jié)處，可以一手旋轉(zhuǎn)光纖改變方向，同時(shí)用另一手皮外捏住受阻段處大隱靜脈輕輕擠動，同時(shí)反復(fù)試插光纖，其一次性成功率與使用超滑導(dǎo)絲、導(dǎo)管的難度無明顯區(qū)別，但卻節(jié)省導(dǎo)絲及導(dǎo)管的賈用，并且手術(shù)操作更加簡便，有利于臨床推廣特別對于基層醫(yī)院。另外對于有些大隱靜脈迂曲嚴(yán)重、內(nèi)踝處大隱靜脈主干閉塞的病人，可通過高位大隱靜脈結(jié)扎后遠(yuǎn)端置入光纖逆行閉合，或在病人小腿主干走形處其它表淺部位作小切口尋找主干，待高位結(jié)扎后再通過順行、逆行或順、逆結(jié)合會師來閉合大隱靜脈主干，只有這樣才能保證靜脈主干激光全程閉合手術(shù)的順利。而對于小腿局部靜脈曲張嚴(yán)重、呈團(tuán)塊狀、形成血栓等以及潰瘍形成的病人，聯(lián)合小切口點(diǎn)剝等技術(shù)處理曲張靜脈團(tuán)、曲張明顯的屬支及交通支靜脈。

本組病人均先行高位結(jié)扎后行腔內(nèi)激光閉合治療。與單純腔內(nèi)激光治療相比，其具有更明顯的優(yōu)勢：（1）可以確認(rèn)大隱靜脈主干，防止大隱副靜脈的遺漏。（2）高位結(jié)扎后避免光纖經(jīng)大隱靜脈隱股匯入部插入深靜脈后，造成醫(yī)源性損傷。（3）可以避免激光閉合大隱靜脈壁產(chǎn)生的微小氣栓、血凝塊進(jìn)入股靜脈。（4）可以避免大隱靜脈主干腔內(nèi)閉合不全，經(jīng)血流沖擊后再通，以及因?qū)僦┰鷮?dǎo)致的靜脈曲張復(fù)發(fā)。（5）對于大隱靜脈已存在陳舊性血栓漏檢的病人可避免血栓脫落進(jìn)入深靜脈。（6）準(zhǔn)確定位大隱靜脈結(jié)扎點(diǎn)，防止靜脈血液的倒流造成的再通復(fù)發(fā)。單純激光治療后會發(fā)生大隱靜脈的再通，這是因?yàn)閱渭兦粌?nèi)激光治療常常會保留1～2根匯入股靜脈的大隱靜脈屬支，由于屬支靜脈倒流的存在，可以造成大隱靜脈屬支復(fù)發(fā)，同時(shí)也可以因倒流的血液反復(fù)沖擊造成閉塞的大隱靜脈主干再通復(fù)發(fā)。另外，高位結(jié)扎操作簡單，腹股溝處輔助切口小、可吸收線縫合、位置隱蔽，術(shù)后瘢痕小且易遮蓋。內(nèi)踝處的輔助切口僅0.5 cm，切口更小，且因?yàn)榇饲锌诘脑O(shè)計(jì)，無須超滑導(dǎo)絲及導(dǎo)管的應(yīng)用，減輕了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。某些下肢局部迂曲、擴(kuò)張明顯的淺靜脈及交通支靜脈，難以單純激光閉合，聯(lián)合輔助小切口點(diǎn)剝，有助于保證手術(shù)療效。本組病人手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥發(fā)生率較低等，輔助切口的存在并不影響EVLT的微創(chuàng)效果。本組所有病人在隨訪期內(nèi)無一例大隱靜脈術(shù)后再通及復(fù)發(fā)。此術(shù)式結(jié)合了激光微創(chuàng)和傳統(tǒng)經(jīng)典手術(shù)各自的優(yōu)點(diǎn)，既能同時(shí)高位結(jié)扎大隱靜脈主干及其各屬支，更能防止大隱靜脈主干及其重要分支靜脈血流再通，減少靜脈曲張復(fù)發(fā)率。

EVLT術(shù)后并發(fā)癥的處理與預(yù)防：常見并發(fā)癥有皮下淤血、淤斑、隱神經(jīng)損傷、皮膚灼傷、靜脈炎反應(yīng)，另外少見的有深靜脈血栓形成、光纖斷裂等并發(fā)癥。除了深靜脈血栓形成、光纖斷裂外，其他并發(fā)癥在本組病人基本都有發(fā)生，但癥狀均較輕微。對于常見并發(fā)癥的預(yù)防及我們的體會是：（1）皮膚灼傷：與下肢皮下脂肪組織少、靜脈緊貼皮膚等有關(guān)，特別是脛骨前區(qū)，更容易出現(xiàn)皮膚灼傷。臨床表現(xiàn)為灼傷處的皮膚充血、水腫、疼痛等。我們的體會是光纖緊貼于靜脈壁的深面，同時(shí)助手用冷鹽水及時(shí)降溫，術(shù)后發(fā)生者以局部濕敷促進(jìn)愈合。（2）大隱靜脈主干及曲張靜脈炎癥反應(yīng)：與激光對血管壁的刺激、靜脈腔內(nèi)的血栓形成及術(shù)后過多劇烈的活動有關(guān)，表現(xiàn)為大隱靜脈主干及小腿局部呈條索狀硬結(jié)、片狀硬塊伴疼痛。我們的體會是術(shù)后及時(shí)有效的壓迫，可減少靜脈腔內(nèi)的血栓形成，從而減少靜脈炎的發(fā)生；同時(shí)術(shù)后應(yīng)避免早期劇烈活動。對已發(fā)生靜脈炎的病人，應(yīng)適當(dāng)休息和病肢制動。（3）皮下淤血、淤斑：主要由激光功率過大導(dǎo)致靜脈壁穿孔、導(dǎo)絲、導(dǎo)管或光纖刺破血管、壓迫不良等引起。我們的體會是積極推廣1 470 nm環(huán)激光的運(yùn)用，環(huán)激光的頭端為圓柱狀，且不使用導(dǎo)絲及導(dǎo)管，大量實(shí)踐表明環(huán)激光光纖可以確保其走形始終在靜脈腔內(nèi)，也可以預(yù)防靜脈壁的穿孔。對發(fā)生皮下淤血、淤斑的病人，應(yīng)局部加壓包扎、熱敷及使用活血藥物促進(jìn)吸收。（4）切口感染：主要與皮下脂肪液化壞死、潰瘍形成等有關(guān)。我們的體會是術(shù)前徹底清潔病人的潰瘍，積極控制感染，手術(shù)時(shí)嚴(yán)格消毒，術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素。對于術(shù)后切口感染，應(yīng)予以抗生素，換藥等處理。（5）隱神經(jīng)損傷：因隱神經(jīng)與大隱靜脈緊密伴行，從膝關(guān)節(jié)處開始向下靜脈壁變薄，激光治療時(shí)易穿透靜脈或光纖后撤較慢局部產(chǎn)熱過高等傷及隱神經(jīng)。表現(xiàn)為下肢局部皮膚感覺異常，如麻木、電擊感等。我們的體會是激光閉合小腿處曲張靜脈時(shí)，應(yīng)降低激光功率、加快光纖后撤速度，這樣可以減少隱神經(jīng)的熱損傷。對術(shù)后神經(jīng)損傷，應(yīng)及時(shí)給予營養(yǎng)神經(jīng)藥物以促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)。

總之，采用1 470 nm環(huán)激光的改良術(shù)式，可以獲得療效好、操作容易、手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)，是治療下肢大隱靜脈曲張的一種安全、有效的方法，但遠(yuǎn)期療效尚有待于進(jìn)一步隨訪。