內(nèi)鏡下金屬鈦夾聯(lián)合組織膠注射治療胃底靜脈曲張22例

梅長(zhǎng)紅，李會(huì)賢，王曦，孔德潤(rùn)，3

食管胃靜脈曲張是由多種因素引起的門(mén)脈高壓和血流阻力增加而形成的門(mén)體側(cè)支循環(huán)，是肝硬化病人常見(jiàn)而嚴(yán)重的并發(fā)癥之一［1］。門(mén)脈高壓病人中有5%～33%發(fā)生胃底靜脈曲張，2年內(nèi)出血的發(fā)生率為25%［2］。根據(jù)Sarin分型［3］，胃底曲張靜脈主要有兩類(lèi)，即食管靜脈曲張沿胃底方向延續(xù)的曲張靜脈（GOV2型）和位于胃底的孤立胃曲張靜脈（IGV1型）。胃底靜脈曲張采用組織膠治療可取得較好療效，但容易形成較大的排膠潰瘍，并且對(duì)于合并自發(fā)性分流道的病人存在異位栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。我們前期研究發(fā)現(xiàn)，金屬鈦夾聯(lián)合組織膠注射治療胃底靜脈曲張有一定的療效，可用于控制急性出血和預(yù)防出血，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生［4］。為總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，我們進(jìn)一步探討金屬鈦夾聯(lián)合組織膠注射，治療胃底靜脈曲張的療效，及術(shù)后再出血及并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料病例回顧性選取2016年9月至2018年10月于安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院行內(nèi)鏡下金屬夾聯(lián)合組織膠注射治療的GOV2型及IGV1型胃底靜脈曲張病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）根據(jù)病因、病史、影像學(xué)或活檢證實(shí)的肝硬化；（2）內(nèi)鏡證實(shí)的胃底靜脈曲張（GOV2型及IGV1型）；（3）影像檢查證實(shí)存在胃腎分流或脾腎分流；（4）在與病人及其近親屬充分溝通，并詳細(xì)告知相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥后，病人或其近親屬簽署手術(shù)同意書(shū)，行內(nèi)鏡下金屬夾聯(lián)合組織膠注射治療；（5）年齡在18～80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）脾靜脈血栓或狹窄引起的區(qū)域性門(mén)靜脈高壓；（2）合并肝癌超過(guò)Milan標(biāo)準(zhǔn)或者存在其它系統(tǒng)的惡性腫瘤；（3）年齡＜18歲或＞80歲；（4）嚴(yán)重的心臟、腦血管、肺、腎功能不全；（5）既往接受過(guò)肝移植、硬化劑、套扎、經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門(mén)腔分流術(shù)或外科分流手術(shù)。最終有22例胃底靜脈曲張病人納入研究，其中GOV2型7例，IGV1型15例，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 主要治療器械及材料治療器械：電子胃鏡（GIF-XQ260型，日本Olympus公司），金屬鈦夾（南京微創(chuàng)醫(yī)學(xué)科技股份有限公司），注射針（23G注射針，美國(guó)COOK公司）。治療材料：組織膠（N-丁基&-氰基丙烯酸酯0.5毫升/支，德國(guó)貝朗公司），硬化劑（聚桂醇注射液10.0毫升/支，陜西天宇有限公司）。

1.3 手術(shù)治療方法術(shù)前完善相關(guān)檢查，根據(jù)血清學(xué)、血生化、影像學(xué)檢查、Child-Pugh評(píng)分等初步評(píng)價(jià)肝臟儲(chǔ)備功能。術(shù)前均完善門(mén)靜脈系統(tǒng)CT血管造影檢查（CT angiography，CTA），評(píng)估胃底靜脈曲張的分流狀態(tài)，判斷曲張靜脈沿血流方向的出入口位置。內(nèi)鏡治療前通常禁食8 h，給予營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療，貧血嚴(yán)重者（Hb＜60 g/L）需予輸血治療以糾正貧血情況。病人均為清醒狀態(tài)，術(shù)前10 min口服利多卡因膠漿進(jìn)行咽部麻醉，術(shù)中取左側(cè)臥位，插鏡至胃腔后，胃底可見(jiàn)曲張靜脈，在胃鏡下觀察，入口血管較細(xì)、遠(yuǎn)離賁門(mén)，而出口血管較粗、近賁門(mén)、破口多數(shù)在出口處，選擇型號(hào)合適的鈦夾，通常使用南京微創(chuàng)的胃鏡用和諧夾（ROCC-D-265-195），夾子長(zhǎng)度10～12 cm，如果血管直徑大于1.5 cm，則選用波科大止血夾（M00522600），經(jīng)活檢孔道插入推送器，先用金屬鈦夾夾閉來(lái)源支血管，阻斷血流，使血管明顯萎縮，然后再使用組織膠血管內(nèi)注射治療。內(nèi)鏡下采用改良的“三明治夾心”療法進(jìn)行組織膠注射：經(jīng)活檢孔道插入注射針，確保注射針穿刺血管來(lái)源支靜脈內(nèi)，后依次快速向靶靜脈內(nèi)推注4 mL聚桂醇、0.5～1.5 mL組織膠（血管直徑0.5 cm用組織膠0.5 mL，余以此類(lèi)推）、2 mL0.9%氯化鈉溶液。注射結(jié)束后，回撤針尖，將外鞘管輕輕按壓注射點(diǎn)，持續(xù)約3～5 s后拔針，待血管固化，無(wú)出血，再退出胃鏡。根據(jù)具體情況，可重復(fù)上述步驟施行第2點(diǎn)、第3點(diǎn)等多點(diǎn)注射。術(shù)后禁食24 h，給予溫涼流質(zhì)飲食1周，逐漸過(guò)度至溫涼半流質(zhì)飲食，同時(shí)配合質(zhì)子泵抑制劑（PPI）抑酸（靜脈滴注2 d左右）、生長(zhǎng)抑素或奧曲肽降低門(mén)脈壓力（靜脈注射1～2 d）、并按照《肝硬化門(mén)靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識(shí)》［5］指南，給予預(yù)防性抗感染（抗生素治療2～3 d）及營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療。IGV1型胃底靜脈曲張病人行金屬鈦夾聯(lián)合組織膠注射治療前后胃鏡及CTA表現(xiàn)如圖1。

1.4 隨訪及療效評(píng)估經(jīng)治醫(yī)生隨訪時(shí)間范圍為3～25個(gè)月，平均隨訪時(shí)間為14個(gè)月。根據(jù)隨訪情況及術(shù)中、術(shù)后治療效果，觀察并記錄術(shù)中組織膠注射劑量、胃底曲張靜脈注射點(diǎn)數(shù)、術(shù)后再出血情況、胃底曲張靜脈消退情況及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后再出血包括近期再出血及遲發(fā)性再出血［6］：近期再出血系治療后72 h至2周內(nèi)出現(xiàn)嘔血或黑便表現(xiàn)；遲發(fā)性再出血系治療后2周至3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)嘔血或黑便表現(xiàn)，且均通過(guò)胃鏡檢查證明為胃底靜脈曲張出血引起。術(shù)后1個(gè)月均行胃鏡復(fù)查以觀察療效，并判定胃底曲張靜脈消退的情況。根據(jù)既往的相關(guān)研究，制定療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)如下［7］：（1）顯效：內(nèi)鏡下曲張靜脈團(tuán)基本消退或變實(shí)且體積縮小50.0%以上；（2）有效：內(nèi)鏡下曲張靜脈團(tuán)體積較前縮小，在25.0%～50.0%之間；（3）無(wú)效：內(nèi)鏡下曲張靜脈無(wú)明顯改變。術(shù)后并發(fā)癥主要包括：發(fā)熱、全身及局部感染、胸腹痛、穿孔、排膠出血、吞咽困難及重要器官的異位栓塞等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法運(yùn)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示，呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以xˉ±s表示，呈偏態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)表示。

2 結(jié)果

2.1 GOV2型及IGV1型胃底靜脈曲張病人的基本臨床特征22例肝硬化胃底靜脈曲張病人中，GOV2型7例，IGV1型15例，其中男14例，女8例，年齡在34～80歲，年齡（59.23±12.42）歲。肝硬化病因主要有：乙肝肝硬化（68.2%，15/22）、乙醇性肝硬化（9.1%，2/22）、自身免疫相關(guān)性肝硬化（9.1%，2/22）、血吸蟲(chóng)病性肝硬化（4.5%，1/22）、不明原因肝硬化（9.1%，2/22）。按照Child-Pugh分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：A級(jí)（40.9%，9/22）、B級(jí)（54.6%，12/22）、C級(jí)（4.5%，1/22）。其中急性出血5例（22.7%，5/22）、預(yù)防首次出血1例（4.5%，1/22）、預(yù)防再出血16例（72.7%，16/22）。首發(fā)癥狀為嘔血者7例（31.2%）、黑便者5例（22.7%）、出現(xiàn)周?chē)h(huán)衰竭者1例（4.5%），其他9例（40.9%）。

2.2 術(shù)中組織膠注射劑量、胃底曲張靜脈注射點(diǎn)數(shù)、術(shù)后再出血情況22例GOV2型及IGV1型胃底靜脈曲張病人，均行內(nèi)鏡下金屬鈦夾聯(lián)合組織膠注射治療，鏡下所見(jiàn)胃底曲張靜脈直徑范圍1.0～5.0 cm。術(shù)中組織膠注射劑量（3.84±1.52）mL，范圍為1～7.5 mL；胃底曲張靜脈注射點(diǎn)數(shù)（2.82±0.98）個(gè)，范圍為1～5個(gè)。術(shù)后2周內(nèi)（為術(shù)后第11天）有1例病人發(fā)生再出血，表現(xiàn)為嘔血，經(jīng)復(fù)查胃鏡判斷為排膠潰瘍引起出血，并再次行內(nèi)鏡下治療后癥狀好轉(zhuǎn)，近期再出血率為4.5%（1/22）；術(shù)后3個(gè)月內(nèi)（為術(shù)后第67天）有1例病人發(fā)生再出血，表現(xiàn)為黑便，給予抑酸、止血等相關(guān)藥物治療后出血停止，遲發(fā)性再出血率為4.5%（1/22）；總體再出血率為9.1%（2/22）。

2.3 內(nèi)鏡下胃底曲張靜脈消退及術(shù)后并發(fā)癥情況術(shù)后1個(gè)月，所有病人均遵從醫(yī)囑完成胃鏡復(fù)查，其中顯效者15例，占68.2%；有效者5例，占22.7%；無(wú)效者2例，占9.1%。2例病人復(fù)查胃鏡可見(jiàn)胃底有少部分殘留的血管顯露，內(nèi)鏡下予以金屬鈦夾將血管殘端夾閉，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查胃鏡可見(jiàn)曲張的胃底靜脈均基本全部消退。術(shù)后定期隨訪，無(wú)失訪病人，術(shù)后1周內(nèi)，胸痛不適者2例，未予特殊處理可自行好轉(zhuǎn)；發(fā)熱者1例（體溫37.7℃），予以物理降溫后體溫恢復(fù)正常；上腹不適者1例，予以抑酸護(hù)胃治療后癥狀消失。術(shù)后2周內(nèi)出現(xiàn)1例排膠出血，再次行內(nèi)鏡下治療后出血停止；并發(fā)癥總發(fā)生率為22.7%（5/22）。所有病人均未出現(xiàn)異位栓塞（肺、腦、腎、脾、門(mén)脈等）、消化道穿孔、自發(fā)性腹膜炎、菌血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

Sarin分型［3］胃底靜脈曲張主要有沿胃小彎延續(xù)的曲張靜脈為GOV1型，而沿胃底方向延續(xù)的曲張靜脈為GOV2型；位于胃底的孤立胃曲張靜脈為IGV1型，而位于胃竇、體和十二指腸的孤立胃曲張靜脈則為IGV2型。胃底靜脈曲張是門(mén)體分流中最兇險(xiǎn)的側(cè)枝循環(huán)之一，往往出血量大、起病急、預(yù)后差。既往文獻(xiàn)報(bào)道［8］，胃腎分流或脾腎分流多發(fā)生于胃底靜脈曲張病人，發(fā)生率為60%～85%，明顯高于食管靜脈曲張病人（17%～21%）。本研究意在探討GOV2型及IGV1型胃底靜脈曲張病人，內(nèi)鏡下金屬夾聯(lián)合組織膠的療效及并發(fā)癥發(fā)生情況。

Soehendra等［9］最早在1986年第一次將組織膠應(yīng)用于胃底靜脈曲張出血的內(nèi)鏡下治療。組織膠使用時(shí)受注射劑量及部位的影響，量過(guò)少將達(dá)不到止血和閉塞血管的目的，容易導(dǎo)致再次大出血；注射部位要確保在血管內(nèi)，否則不僅達(dá)不到止血作用，還會(huì)引起胃壁相關(guān)潰瘍、出血或穿孔的發(fā)生。異位栓塞是組織膠內(nèi)鏡下治療時(shí)容易發(fā)生的最嚴(yán)重并發(fā)癥之一，可發(fā)生栓塞的部位有肺、脾、腎、大腦、冠狀動(dòng)脈等，尤其在胃腎或脾腎自發(fā)性分流道的病人中更易發(fā)生［10］。單獨(dú)使用組織膠行內(nèi)鏡下注射治療胃底靜脈曲張時(shí)，在自發(fā)性分流道的影響下，術(shù)中使用組織膠注射劑量有所增加，因而異位栓塞發(fā)生的概率也增大。有報(bào)道發(fā)現(xiàn)，直接使用組織膠治療胃底靜脈曲張發(fā)生致命性全身栓塞尸檢結(jié)果為存在左右分流道，因組織粘合劑可隨著體循環(huán)血液流動(dòng)至全身各重要臟器而出現(xiàn)栓塞［11］。

早在1975年，Hayashi等［12］第一次將金屬鈦夾用于內(nèi)鏡下止血治療，并獲得成功。Miyoshi等［13］又首次將金屬鈦夾用于內(nèi)鏡下治療食管靜脈曲張出血并取得較好的治療效果。目前金屬鈦夾已成為多種內(nèi)鏡下止血治療的重要方法之一，其基本機(jī)制［14］主要是利用夾子自身閉合產(chǎn)生的機(jī)械力，一起夾閉出血血管及其周?chē)嚓P(guān)組織，從而達(dá)到阻斷血供、發(fā)揮止血的作用。根據(jù)Yol等［15］提議，輔助鈦夾治療尤其適合于埋藏于粘膜深層的、比較粗大的胃底曲張靜脈，能減少術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。Li等［16］研究表明，內(nèi)鏡下金屬鈦夾聯(lián)合組織膠注射對(duì)于伴有分流道的胃底靜脈曲張，治療效果顯著。本研究中22例GOV2型及IGV1型病人，于術(shù)前行門(mén)脈CTA檢查，證實(shí)存在胃腎或脾腎分流。從本次觀察病例分析，金屬鈦夾聯(lián)合組織膠注射較單純使用組織膠有如下優(yōu)點(diǎn)：（1）預(yù)先使用金屬鈦夾，循曲張靜脈的血流方向夾閉曲張血管的兩端，能有效阻斷部分血供，使其出口端血管明顯萎縮，便于發(fā)現(xiàn)來(lái)源支血管，有利于注射時(shí)進(jìn)針更準(zhǔn)確，從而減少胃底曲張靜脈注射點(diǎn)數(shù)，組織膠的用量也可隨之而減少；同時(shí)也有利于初步判斷曲張靜脈內(nèi)徑的大?。▕A子張開(kāi)口徑比照血管直徑），合理控制術(shù)中組織膠的用量。（2）金屬鈦夾夾閉曲張靜脈的兩端后，可部分減少血流，能夠使胃底曲張靜脈的出入口較前變窄，從而減少組織膠的流失，降低異位栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。（3）金屬鈦夾留置在創(chuàng)面的時(shí)間平均在5周以上，給鉗夾部位組織形成疤痕有了較充分的時(shí)間，因而組織膠注射治療后，即使發(fā)生排膠現(xiàn)象，也可能降低排膠出血的危險(xiǎn)。

本研究術(shù)中，組織膠平均注射劑量約為3.84 mL，相對(duì)于該院既往單純使用組織膠治療，術(shù)中組織膠用量有所減少。王芳等［11］研究發(fā)現(xiàn)，異位栓塞的發(fā)生與術(shù)中使用組織膠的劑量呈正相關(guān)，因而，組織膠用量的減少對(duì)術(shù)后異位栓塞的預(yù)防有一定作用。術(shù)后隨訪期間有1例病人發(fā)生排膠潰瘍出血，再次行內(nèi)鏡下治療后好轉(zhuǎn)。術(shù)后有14例（63.6%）病人行門(mén)脈CTA復(fù)查，無(wú)1例發(fā)生異位栓塞并發(fā)癥，其余未復(fù)查CTA病人，在住院期無(wú)栓塞，出院后經(jīng)電話隨訪也未出現(xiàn)呼吸困難、氣喘、胸悶胸痛、頭暈頭痛及肢體活動(dòng)障礙等疑似異位栓塞的表現(xiàn)。3個(gè)月后復(fù)查胃鏡，鏡下可見(jiàn)曲張的胃底靜脈均基本全部消退，鈦夾幾乎自行脫落。本次研究中樣本量較小，在今后的研究中，將重點(diǎn)增加病例數(shù)量，設(shè)立對(duì)照組，進(jìn)一步探討其應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，內(nèi)鏡下金屬鈦夾聯(lián)合組織膠注射用于GOV2型及GOV1型胃底靜脈曲張的治療和預(yù)防，尤其是伴有胃腎或脾腎分流者，可能提高療效，減少術(shù)后再出血情況，降低異位栓塞并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，但需進(jìn)一步研究。

（本文圖1見(jiàn)插圖12-2）

圖1 IGV1型胃底靜脈曲張病人行金屬鈦夾聯(lián)合組織膠注射治療前后胃鏡及門(mén)靜脈系統(tǒng)CT血管造影檢查（CTA）表現(xiàn)：A為胃底曲張靜脈團(tuán)；B為治療前CTA顯示胃靜脈曲張和大型胃腎分流；C為先予鈦夾阻斷曲張靜脈血流；D為于鈦夾兩端曲張靜脈內(nèi)多點(diǎn)注射適量組織膠；E為治療后CTA顯示阻塞的胃靜脈曲張和胃腎分流；F為胃底曲張靜脈團(tuán)完全固化，無(wú)出血