補貼抑或擠出：基本醫(yī)療保險是否提高了居民的主觀幸福感？

黃秀女

(華東理工大學 社會與公共管理學院，上海 200237)

1 引言及文獻綜述

保障和改善民生、為民造福的宗旨貫穿于十九大報告，提升居民主觀幸福感，已成為政府的施政綱領(lǐng)。學界認為主觀幸福感除了受收入層面因素影響，收入再分配機制也是不可忽視的主要因素，特別是發(fā)揮“安全網(wǎng)”功能的基本醫(yī)療保險。2005年至2008年間基本醫(yī)療保險覆蓋了全國超過95%的居民，醫(yī)療保險支出占衛(wèi)生總支出之比從2003年的44.13%提升至2016年的70%以上，年支出增長率連續(xù)高于財政收入增長率，作為民生建設(shè)中投入份額最大部分，基本醫(yī)療保險對主觀幸福感的影響這一話題，受到社會與學界的廣泛關(guān)注，但觀點仍存在較大分歧。一方面，來自2016年中國醫(yī)學科學院發(fā)布的《中國醫(yī)改發(fā)展報告》指出，基本醫(yī)療保險使個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總支出之比降到了30%以下，人民群眾有了更多的獲得感；另一方面，學者朱恒鵬等認為在全民醫(yī)保之后，老百姓的看病負擔并未緩解，2009年到2017年，農(nóng)村居民個人自費的醫(yī)療支出、醫(yī)療保健支出占其家庭消費總支出的比重從2009年的7.2%升到2017年的9.2%，城市居民的支出比重雖經(jīng)歷了一次2009年的6.98%到2013的6.14%的下降，但又升到了2016年的7.07%，高于2009年的自費負擔，因此人們的獲得感或主觀幸福感并不高?？梢姡P(guān)于醫(yī)療保險對主觀幸福感的影響，難以有統(tǒng)一定論。

國內(nèi)外研究對此的觀點也是褒貶不一。國外部分學者認為芬蘭的國家醫(yī)療保險、政府醫(yī)療支出促進了居民幸福感的提升(Kotakorpi and Laamanen，2010)，而另一部分學者認為政府的大額醫(yī)療支出帶來了尋租現(xiàn)象和浪費問題，降低了資源的使用效率，從而對居民幸福感產(chǎn)生了負影響(Bjrnskov et al.，2007)。國內(nèi)部分學者認為醫(yī)療保險顯著促進了主觀幸福感的提升(陽義南、章上峰，2016)，公費醫(yī)療顯著提高農(nóng)村老年人的主觀幸福感，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和合作醫(yī)療對城鎮(zhèn)和農(nóng)村老年人主觀幸福感也具有積極作用(亓壽偉、周少甫，2010)，而另一部分學者則表示醫(yī)療保險對主觀幸福感的影響并不理想，如新農(nóng)合報銷程序的不規(guī)范或者繁雜，致使新農(nóng)合對居民的主觀幸福感無顯著影響(霍靈光、陳媛媛，2017)。實際上，醫(yī)療保險不僅帶來了事前道德風險、事后道德風險與縣醫(yī)院價格上漲等問題(封進等，2010;傅虹橋等，2017; 彭曉博、秦雪征，2015),擴大了醫(yī)療服務利用不平等程度(熊躍根、黃靜，2016;解堊，2009)，更重要的是，還明顯傾向于中高收入階層(朱恒鵬，2009)?？梢姡诳紤]了基本醫(yī)療保險的負面影響與收入層級之后，其對不同層級居民主觀幸福感的影響可能是不一樣的，因此醫(yī)療保險的綜合效應還難以定論。

以上文獻大大加深了我們對基本醫(yī)療保險政策效果及存在問題的理解，但也存在著一些不足之處。首先，現(xiàn)有對主觀幸福感影響的主流研究范式主要是從特定類型的基本醫(yī)療保險出發(fā)，缺乏全面系統(tǒng)的梳理分析。其次，由于醫(yī)療保險擴張帶來的醫(yī)療服務釋放，引致醫(yī)療服務市場的擁擠，醫(yī)療環(huán)境如醫(yī)療服務價格、城鄉(xiāng)相對醫(yī)療成本、擁堵成本與自付比例等在醫(yī)療保險快速擴面前后出現(xiàn)了較大差異，再者醫(yī)療體制的缺陷，加速了醫(yī)療服務價格的上漲，醫(yī)療保險的擠出作用大量存在，而現(xiàn)有研究在評估效果時忽略了上述醫(yī)療環(huán)境因素，從而可能導致政策效果的高估。最后，醫(yī)療服務的承受能力與收入階層息息相關(guān)，對于不同地域、不同收入階層的居民而言，雖然理論上基本醫(yī)療保險能夠降低個人的自費負擔，但在基本醫(yī)療保險普及之后，將可能會面臨診療價格與擁堵成本的上漲，這時低收入人群將可能被擠出醫(yī)療服務的門檻之外。由于優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源有限且城鄉(xiāng)分布不均衡，如若算上醫(yī)療服務價格上漲與擁堵成本所帶來的擠出效應，那么醫(yī)療保險對不同收入階層人群的影響也許是更為復雜的情形。因此，有必要展開醫(yī)療保險快速擴面過程中不同地域、不同收入層級下基本醫(yī)療保險對主觀幸福感的影響研究，為當前醫(yī)療保險效果評估提供一定的參考。

與前人的研究相比，文章的創(chuàng)新如下：一，在理論方面，從綜合效應角度客觀評估醫(yī)療保險對主觀幸福感的影響，通過二期理論模型分析了基本醫(yī)療保險帶來的效應分為兩部分：補貼效應與擠出效應，豐富了“Easterlin悖論”的理論研究；二，本文運用中國綜合社會調(diào)查(CGSS)2005年、2010年兩期混合橫截面數(shù)據(jù)，評估一般情況下基本醫(yī)療保險快速擴張過程中基本醫(yī)療保險對居民主觀幸福感的影響，進一步地，還考慮不同區(qū)域、不同收入階層群體中影響的異質(zhì)性和可能的影響機制；三，文章除了使用IV-Probit方法進行實證分析，還結(jié)合2SLS與GMM方法確保了結(jié)果的穩(wěn)健可靠。文章基于全民醫(yī)療保險的基本屬性出發(fā)，從主觀幸福感的視角評估醫(yī)療保險的效果，研究結(jié)果不僅可作為政府未來醫(yī)療資源投入的參考，有利于政府利用經(jīng)濟手段對醫(yī)療保險等民生政策進行合理調(diào)整，還可為有限資源取得最大化社會效益的目標指明方向，具有重要的公共政策意義。

2 理論模型

本文在普及基本醫(yī)療保險政策后的兩期家庭模型中考慮參保前后的主觀幸福感差異，參照前人研究文章將經(jīng)濟學中的效用與主觀幸福感等同看待(Anderson et al.，2016)。本文參照已有模型進行了改進(王天宇、彭曉博，2015; Bai and Wu，2014)，加入了參加基本醫(yī)療保險的決策變量I=I(0，1)，I為示性函數(shù)，第一期，基本醫(yī)療保險普及政策開始，家庭決定是否要參保，父母獲得確定性收入y1，消費c1，儲蓄s，當參保時，即I(0,1)=1≥0，參保決策為參加，基本醫(yī)療保險購買成本為e，反則不參加，儲蓄利率為r，發(fā)生醫(yī)療支出的概率為μ(I,p1)，這里簡單化為μ1，此時醫(yī)療服務價格為p1，醫(yī)療支出為M(I,p1)。

第二期為進入全民醫(yī)保時期之后，父母取得確定性收入y2,獲得儲蓄收益(1+r)s，此時由于醫(yī)療服務需求的釋放，醫(yī)療資源供給的有限，醫(yī)療服務開始擁堵，加上由于醫(yī)療管制，醫(yī)療服務成本增加到p2,p2>p1。發(fā)生醫(yī)療支出的概率為μ(I,p2)，這里簡單化為μ2，由于基本醫(yī)療保險的進入而有所上升，醫(yī)療總支出為M(I,p2)，醫(yī)保報銷比例為α，則自付部分為(1-α)M(I,p2)。

實際上發(fā)生醫(yī)療支出的概率隨醫(yī)療保險覆蓋率的上升而增加，μ2>μ1。父母的終身效用為u(c1,c2,I)，消費和醫(yī)療保險都被看成正常品，參保決策直接進入效用函數(shù)，對應著理性選擇的參保動機。決定是否要參保的決策者最大化效用函數(shù)如下：

maxc1，c2，nu(c1，c2，I)

(1)

s.t. c1+s+eI+μ1(1-α)M(I，p1)=y1

(2)

c2+μ2(1-α)M(I，p2) =y2+(1+r)s

(3)

c1,c2≥0

M(I，p1)表示醫(yī)療支出，不妨設(shè)M(I，p1)=I2+p1I，M(I，p2)=I2+p2I，醫(yī)療保險報銷比例α表示醫(yī)療保障水平，一般指的是醫(yī)療保險的覆蓋范圍，p1表示醫(yī)療服務價格，μ1、μ2表示發(fā)生醫(yī)療支出的概率，其隨醫(yī)療保險的普及與醫(yī)療保障水平的提高而增加，這里從一階段到二階段，醫(yī)療支出的概率上升，即μ1<μ2。

聯(lián)立(2)和(3)消去s得到約束條件：

(1+r)[eI+c1+μ1(1-α)M(I，p1)]+c2+μ2(1-α)M(I，p2)=(1+r)y1+y2

(4)

考慮最優(yōu)解為內(nèi)點解的情況，拉格朗日方程為：

+c2+μ2(1-α)M(I，p2) ]}

(5)

一階條件：

(6)

(7)

(8)

(9)

聯(lián)立(6)和(9)式得

ρ(1+r)=(1+r)[e+μ1(1-α)M′ (I，p1)]+μ2(1-α)M′ (I，p2)

(10)

將具體函數(shù)形式代入(10)式得

ρ(1+r)=(1+r)[(e+μ1(1-α)(2I+p1)]+μ2(1-α)(2I+p2)

(11)

變形得

(12)

當家庭選擇參加醫(yī)療保險時，基本醫(yī)療保險對主觀幸福感的影響可分為兩部分：補貼效應和擠出效應。一方面，醫(yī)療保險的實施促進了醫(yī)療服務的財務可及性和家庭的消費，醫(yī)療保險可起到分散疾病的經(jīng)濟負擔，協(xié)調(diào)幫助降低就醫(yī)門檻，醫(yī)療保險報銷比例的提高，促進了居民醫(yī)療服務使用和健康水平的提高，醫(yī)保基金漫游破除了“跑腿”和“墊資”兩大痛點，也降低了醫(yī)療服務使用的政策成本，三重組合有助于主觀幸福感的提升，可稱之為補貼效應。另一方面醫(yī)療保險覆蓋面的擴大推高了醫(yī)療服務價格，由于優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源供給的有限與醫(yī)療體制的缺陷，醫(yī)療服務價格上升較快，再者患者在就醫(yī)資源上的競爭關(guān)系，導致候診時間變長，擁堵成本上升，醫(yī)療保險可能對主觀幸福感產(chǎn)生負影響，可稱之為擠出效應。

擠出效應的出現(xiàn)可歸因為以下幾點：首先，新技術(shù)、新的診療方法，包括新藥研發(fā)的運用也要派生費用，全民醫(yī)保下的過度需求不斷推高藥品和醫(yī)療耗材的價格，根據(jù)課題組《醫(yī)療制度理論研究和改革方案》的估算，現(xiàn)行醫(yī)療保險將醫(yī)療價格推高了89%，醫(yī)療保險可能未能降低參合者的實際醫(yī)療負擔，所謂的“醫(yī)保悖論”可能會出現(xiàn)；其次，醫(yī)療保險支出結(jié)構(gòu)本末倒置，支出偏向小病輕重特大疾病，“因病致貧”、“因病返貧”不降反升；再次，醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管缺陷可能會促使醫(yī)患陷入“預算軟約束”陷阱，產(chǎn)生了過度醫(yī)療與醫(yī)患合謀騙保等浪費現(xiàn)象，醫(yī)療服務價格出現(xiàn)了不合理增長，由于醫(yī)療管制的缺陷帶來了藥品“降價死”，還把藥占比、均次費用等指標當成目標，引致檢查次數(shù)和就診次數(shù)的增加，導致醫(yī)療服務價格與擁堵成本疊加上升；最后，城鄉(xiāng)醫(yī)療資源分布差距、待遇懸殊，“病有所醫(yī)”的目標還難以實現(xiàn)，農(nóng)村醫(yī)療資源可及性較低，多地行政村的村衛(wèi)生室形同虛設(shè)，醫(yī)療資源分布的差異使村民無法受惠，就診擁堵使農(nóng)村使用優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源難度加大，就醫(yī)的相對鞋底成本增加，在國家人人享有基本醫(yī)療的目標政策之下，城鄉(xiāng)之間的相對剝奪感加劇了其對主觀幸福感的負面影響。因此，基本醫(yī)療保險對主觀幸福感的綜合效應如何，取決于何種效應占主導地位。

可見，參加醫(yī)療保險決策受兩方面的因素影響，一方面來自于全民醫(yī)保擴張下醫(yī)療保險的報銷比例上升，可歸為補貼效應，另一方面受醫(yī)療服務價格上漲而影響，可歸為擠出效應，本研究以經(jīng)濟學中幸福來衡量效用，則基本醫(yī)療保險對主觀幸福感的邊際效應為：

(13)

由于為全民醫(yī)療保險，故保費支出小于醫(yī)療支出比重，e<ρ，不妨設(shè)S=ρ(ρ-e)(1+r)，則

3 數(shù)據(jù)、變量及描述性統(tǒng)計

3.1 樣本選擇

文章的目標是研究我國醫(yī)療保險快速擴面過程中基本醫(yī)療保險對居民主觀幸福感的影響?；诖耍恼率褂肅GSS 2005年和2010年度居民調(diào)查問卷進行研究，2005年和2010年這兩年不僅跨越我國基本醫(yī)療保險擴面快速的階段，也跨越了醫(yī)療市場化傾向較強、醫(yī)療服務價格上漲較快的舊醫(yī)改階段，與文章研究目標契合。CGSS是我國最早的綜合性、連續(xù)性學術(shù)調(diào)查項目，該調(diào)查的抽樣方法采用多階分層PPS隨機抽樣，以家庭為單位隨機抽樣，調(diào)查對象為調(diào)查居住地年滿18周歲及以上的人口，調(diào)查范圍覆蓋31個省，數(shù)據(jù)具有廣泛的地域代表性。2005年全國調(diào)查總樣本量10000，有效回收問卷9854份，2010年全國調(diào)查總樣本量約12000，有效回收問卷11783份。文章把這兩次調(diào)查數(shù)據(jù)組合為一個混合橫截面數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)涵蓋了個人特征與自付醫(yī)療支出信息，是目前所能獲得的具有代表性的大樣本公開數(shù)據(jù)庫。

文章選擇符合以下特征的受訪者作為樣本：(1)對參與基本醫(yī)療保險的狀況已做明確回應，選擇“不適用”的受訪者被排除；(2)為避免異常值對結(jié)果的影響，文章保留了年家庭收入60萬及以下的受訪者，而收入過高即超過60萬的樣本將會被剔除。刪除樣本占總樣本的比例為0.2%，再去掉存在缺失值的樣本，文章用于回歸的樣本個數(shù)為15815。

表1 主要變量的描述性統(tǒng)計

3.2 變量及描述性統(tǒng)計

文章的被解釋變量為主觀幸福感，對應問題為“總的來說，您認為您的生活是否幸福？”，分別為五個維度，很不幸福、比較不幸福、一般，比較幸福、完全幸福，分別令為1，2，3，4，5。本文考察的主要自變量為“是否有無基本醫(yī)療保險”，調(diào)查問題為“您目前是否參加了以下社會保障項目？城市基本醫(yī)療保險/新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險/公費醫(yī)療”，回答“參加了”取1，回答“沒有參加”取0。除此之外，文章選取的控制變量包括兩部分：一是受訪者家庭的特征：如自付醫(yī)療支出、家庭收入、家庭規(guī)模、所屬省份及所屬區(qū)域等。其中“自付醫(yī)療支出”指的是家庭人均自費醫(yī)療支出，在數(shù)據(jù)可得的前提下，是衡量醫(yī)療服務價格的最合適變量；二是受訪者的個人特征：如參與社會保障的狀況、性別、年齡、受教育程度以及健康狀況等。控制變量中，自付醫(yī)療支出和家庭收入取對數(shù)處理，其余變量均處理成0-1啞變量。表1列出了被解釋變量、自變量及控制變量的描述性統(tǒng)計。

4 實證方法與結(jié)果分析

4.1 實證模型設(shè)定

為了檢驗基本醫(yī)療保險對居民主觀幸福感的總體影響與異質(zhì)性影響，文章建立一個IV-Probit模型如下：

Happinessi=α+β1healthinsurance+β2Xi+εi

其中，因變量Happiness是受訪者對生活的幸福感受度，主要自變量healthinsurance是受訪者是否有基本醫(yī)療保險，X代表其他影響幸福感的控制變量，包括受訪者的年齡、性別、受教育程度及健康狀況等個體特征變量，以及家庭收入、家庭人口數(shù)等家庭變量，還包括了核心變量自付醫(yī)療支出lnhomehealthcare，作為醫(yī)療服務價格的衡量，最后還涵蓋了來源省份、所屬地區(qū)等地區(qū)變層面量。由于是否參加基本醫(yī)療保險具有一定的內(nèi)生性，文章使用了母親受教育程度程度作為工具變量。作為有效工具變量，滿足了以下幾點：第一，母親教育越高，對家庭風險的預防意識越強，直接影響子女的參保決策，母親的教育程度對子女參保決策影響的這一途徑是合理的；第二，工具變量檢驗結(jié)果發(fā)現(xiàn)，母親受教育程度與參保決策在1%顯著水平上相關(guān)，工具變量的F檢驗結(jié)果為38.83，顯著且大于參考值10；第三，母親的受教育年限可能會影響到主觀幸福感，便是本研究中的幸福感是被調(diào)查時的幸福感，這種幸福感主要為短期內(nèi)的幸福感，而母親受教育程度可能會影響子女的長期幸福，但將主觀幸福感與參保決策變量、控制變量與母親受教育程度進行回歸時發(fā)現(xiàn)，母親受教育程度并不顯著，說明母親受教育程度作為工具變量是可行的(Acemoglu et al.，2001)。因此，母親的受教育程度可以作為是否參加基本醫(yī)療保險決策的工具變量。

表2 基本醫(yī)療保險對主觀幸福感的影響(IV-Probit)

在確定了工具變量之后，文章首先采用二階段IV-Probit方法分別進行了總樣本與不同收入群體的效應估計，其次還分開城鄉(xiāng)區(qū)域進行了不同收入階層的估計，以驗證理論模型的結(jié)果。為檢驗估計結(jié)果的穩(wěn)健性，文章不僅使用了增減變量的方法進行回歸，還使用了二階段2SLS和GMM進行驗證，為節(jié)約篇幅，省略了其他控制變量的回歸結(jié)果，實證結(jié)果如左表2所示。

4.2 基本醫(yī)療保險對主觀幸福感的綜合影響

首先，為評估基本醫(yī)療保險對主觀幸福感的綜合影響，使用母親受教育程度作為工具變量，以IV-Probit模型作為基準模型，由于軟件中無IV-Probit回歸的自動命令，這里使用了二階段的回歸方法，第一步先對母親受教育程度進行回歸，剔除了與基本醫(yī)療保險無關(guān)的部分，第二部分使用其擬合值進行回歸，結(jié)果如上表2所示，總體上基本醫(yī)療保險對主觀幸福感為正的影響，參與基本醫(yī)療保險能提高民眾主觀幸福感的幅度約4.64%-4.92%。

教育程度對主觀幸福感的影響具有差異性，隨著教育程度的上升，從負影響轉(zhuǎn)為無顯著影響。這可能是因為在階層固化日益嚴重的今天，教育已經(jīng)不再是改變命運、增加社會流動性的最有效手段，還要依賴于其他的資源，如社會資本或家庭稟賦等。年齡與主觀幸福感成U型關(guān)系。年輕時隨著年齡的提高，幸福感下降，而到了老年時能夠享受天倫之樂，這與現(xiàn)實相符。性別對主觀幸福感的影響具有差異性。相對于女性，男性的主觀幸福感要低，這可能是由于傳統(tǒng)家庭中男性承擔了家庭重要的經(jīng)濟作用，房價的上升與生活成本上升較快，可能對家庭“頂梁柱”造成了較大的壓力。家庭規(guī)模與主觀幸福感呈先上升后下降的倒U型關(guān)系，這可能是因為家庭規(guī)模超過極點時，家庭生產(chǎn)開始效率下降從而主觀幸福感開始下降。值得注意的是，自付醫(yī)療支出對主觀幸福感為顯著的負向作用。這一定程度上顯示了自付醫(yī)療支出造成的家庭負擔可能較高，仍然對受訪者的主觀幸福感具有負影響，這說明醫(yī)療服務價格的上漲一定程度上給民眾帶來了負面效應。

在前面研究的基礎(chǔ)上，沿用前述工具變量，進行了2SLS與GMM的穩(wěn)健性檢驗，實證結(jié)果較為穩(wěn)定(表3)，模型之間系數(shù)相差不大。再次證明了一般情況下基本醫(yī)療保險對主觀幸福感的顯著正影響，這也再次證明了基本醫(yī)療保險的普及確實增加了民眾的主觀幸福感。因為全民醫(yī)保政策促使在城鎮(zhèn)居民與新農(nóng)合中政府給予了大量財政補貼，基本醫(yī)療保險的進入確實使民眾有了“名義”上的醫(yī)療保障，同時因此，相比以往政府責任脫位、疾病風險無法得到化解的情形，進行醫(yī)療保險大投入之后，基本醫(yī)療保險對主觀幸福感的綜合效應中補貼效應占了主導地位。

表3 基本醫(yī)療保險對主觀幸福感的綜合影響(2SLS 和GMM)

表4 不同收入階層下基本醫(yī)療保險對主觀幸福感的影響(2SLS 和GMM)

4.3 不同收入階層的異質(zhì)分析

其次，為檢驗基本醫(yī)療保險對不同收入階層居民主觀幸福感的影響是否具有差異，文章對不同收入階層的分樣本進行了實證分析。同樣的考慮了內(nèi)生性問題，使用受訪者母親受教育程度作為工具變量，使用IV-Probit方法進行回歸，實證結(jié)果表明，最低收入階層在5%的水平上顯著為負，根據(jù)換算規(guī)則邊際效應約為-16.87%，在低收入、中等收入無顯著影響，在較高收入階層顯著為正(1%的顯著性水平)，在最高收入階層顯著為正(5%的顯著性水平)?？梢?，基本醫(yī)療保險對于不同收入階層的影響是不一致的。值得注意的是，自付醫(yī)療支出仍然對主觀幸福感為負影響。其次，使用2SLS和GMM方法進行了穩(wěn)健性檢驗?；貧w結(jié)果顯示，雖然2SLS、GMM的系數(shù)與IV-Probit有一定的偏差，但總體上偏差不大且符號方向均一致，這表明了結(jié)果的穩(wěn)健性。

綜上，在不同收入階層，基本醫(yī)療保險對主觀幸福感的影響具有異質(zhì)性。實證結(jié)果表明，在最低收入群體，基本醫(yī)療保險的擠出效應占了主導地位，在較高收入與最高收入群體其補貼效應占了主導地位。這一結(jié)果很出乎意料?；踞t(yī)療保險的作用主要在于幫助低收入群體化解疾病風險，幫助其擺脫因病致貧、因病返貧的困境，但實際上各個收入群體對基本醫(yī)療保險的感受均不一致，這表明我國一直以“?；?、兜底線”的醫(yī)療保障的實施效果實際上可能并不如人意。

4.4 城鄉(xiāng)不同收入階層的異質(zhì)分析

再次，為檢驗基本醫(yī)療保險對城鄉(xiāng)不同收入階層的影響是否有差異，文章對城鄉(xiāng)分組樣本進行了實證分析。IV-Probit的實證結(jié)果顯示，在城鎮(zhèn)，在最低收入階層、低收入、中等收入階層其均無顯著影響，在較高收入階層、最高收入階層為正影響(10%的顯著性水平)。農(nóng)村情形與城市符號大體方向類似，但值得注意的是，在農(nóng)村最低收入階層其為顯著的負影響，擠出效應占了主導地位，邊際效應約為-42.82%?？梢?，農(nóng)村地區(qū)最低收入人群受醫(yī)療服務價格上升的擠出效應更大，這可能是因為如下原因：一，其本身兼具低收入和收入難以增長的特征，當遭遇家庭疾病沖擊時，由于醫(yī)療管制的缺陷，醫(yī)療服務價格的上漲，其自付的負擔并未比無保險時低(朱恒鵬，2011)，低收入階層民可用于醫(yī)療支出水平較低，自費率過高(王小魯，2013)；二，相對于城鎮(zhèn)地區(qū)，農(nóng)村地區(qū)沒有完善的醫(yī)療救助進入，2013年的衛(wèi)生服務調(diào)查顯示，兩周患病未治療比例農(nóng)村仍然高于城市，加上由于信息的閉塞、申請報銷手續(xù)的繁瑣、保障力度低，而無法享受到與城鎮(zhèn)相同的保障水平。而實際當中2015年國務院扶貧辦發(fā)布的調(diào)查顯示，農(nóng)村地區(qū)“因病致貧”、“因病返貧”的比例從2013年的42.2%升至2016年的44%，不降反升，甚至有的村莊達到60%-80%。相比而言，農(nóng)村地區(qū)因病致貧與因病返貧比例高于城鎮(zhèn)地區(qū)且有上升趨勢。以上資料一定程度上印證了對于農(nóng)村最低收入家庭而言，醫(yī)療服務價格上升帶來的負面沖擊也許更大，從而在農(nóng)村地區(qū)基本醫(yī)療保險的擠出效應占了主導地位且較為強烈。

表5 城鄉(xiāng)不同收入階層下基本醫(yī)療保險對主觀幸福感的影響

為了檢驗結(jié)果的穩(wěn)健性，文章還進行了2SLS與GMM估計。值得注意的是，三種實證方法結(jié)果表明，雖然系數(shù)的顯著性水平有所差異，但影響方向均一致且系數(shù)相差不大，實證結(jié)果具有一定的可靠性?？偟膩碚f，無論是將主觀幸福感看作離散變量還是連續(xù)變量。基本醫(yī)療保險對城鄉(xiāng)居民主觀幸福感的影響在不同收入階層之間具有異質(zhì)性，這表明了基本醫(yī)療保險對不同收入階層的影響大為不一致。在農(nóng)村最低收入階層中基本醫(yī)療保險的擠出效應占了主導地位，在城鄉(xiāng)中等與低收入階層、城鎮(zhèn)最低收入階層影響不顯著，擠出效應與補貼效應相當，而在較高、最高收入階層補貼效應占了主導地位，總體來說，中低收入階層的獲得感較低，而高收入階層也許能夠從中得到更多便利，收獲了更高的主觀幸福感。在我國中低收入群體占了60%-70%的比例，而實證結(jié)果表明這部分人群獲得的主觀幸福感并不高，特別是來自農(nóng)村的最低收入人群，也呼應了醫(yī)療改革給民眾帶來的幸福感、獲得感不高的事實。

4.5 可能的影響機制分析

最后，為了檢驗基本醫(yī)療保險對主觀幸福感的影響機制，文章以自付醫(yī)療支出與收入之比來衡量家庭醫(yī)療負擔，檢查了基本醫(yī)療保險對家庭醫(yī)療負擔的影響。實證結(jié)果顯示，對于城鄉(xiāng)最低收入階層，基本醫(yī)療保險對家庭醫(yī)療負擔的影響在1%水平顯著為正，對于低收入階層在5%或10%水平也顯著為正，對于中等收入階層，城鄉(xiāng)略有差異，在城鎮(zhèn)地區(qū)，符號為負但不顯著，在農(nóng)村地區(qū)，符號在10%水平顯著為正，對于較高收入階層，符號在5%-10%水平顯著為負，對于最高收入階層，符號均顯著為負，但在城鎮(zhèn)地區(qū)顯著性和影響程度更為強烈，這一定程度上表明，在較高收入階層與最高收入階層都降低了家庭醫(yī)療負擔，但除了在城鎮(zhèn)中等收入階層降低家庭醫(yī)療負擔的作用并不顯著外，在最低收入階層，基本醫(yī)療保險反而提高了家庭醫(yī)療負擔?？赡茉蛟谟冢簩τ趤碜猿擎?zhèn)地區(qū)的居民，醫(yī)療保險提高家庭醫(yī)療負擔的力度較低，但也使醫(yī)療需求得到了滿足，同時城鎮(zhèn)地區(qū)醫(yī)療資源更為豐富，就醫(yī)更為便利，相比而言，農(nóng)村醫(yī)療資源短缺且就醫(yī)額外成本較高，特別是收入增長遲緩的農(nóng)村最低收入階層，對醫(yī)療服務價格更為敏感，醫(yī)療服務價格上漲對家庭醫(yī)療負擔的負面影響幅度更大，擠出作用更為強烈。因此對于來自農(nóng)村地區(qū)的最低收入人群，基本醫(yī)療保險對主觀幸福感的影響中擠出效應占了主導地位。

綜上，正如前面理論模型所述，諸多醫(yī)療體制因素的疊加直接或間接導致了醫(yī)療服務價格的上漲，而價格的上漲直接提高了農(nóng)村最低收入人群的就醫(yī)門檻，再將歷史以來醫(yī)療資源分布的不均衡與就醫(yī)的交通、住宿等額外成本考慮進去，那么在農(nóng)村最低收入人群中，這一群體對醫(yī)療服務價格的上漲較為敏感，因此，基本醫(yī)療保險對主觀幸福感的影響中擠出效應占了主導地位，基本醫(yī)療保險可能出現(xiàn)了“親富人、遠窮人”的傾向。

5 結(jié)論與政策建議

已有文獻對醫(yī)療保險效果的評估，主要從健康或者經(jīng)濟維度進行研究，不僅少有研究從主觀幸福感維度進行不同收入階層的影響差異估計，也忽略了醫(yī)療服務價格上漲這一因素，從而可能高估了醫(yī)療保險的效果。文章首先采用中國社會科學綜合調(diào)查(CGSS)2005年和2010年的兩期數(shù)據(jù)，控制了醫(yī)療服務價格這一變量，使用IV-Probit方法評估了全國范圍內(nèi)醫(yī)療保險擴面期間醫(yī)療保險對主觀幸福感的綜合影響，其次還檢驗了其在不同收入階層之間的影響差異，最后，為了檢查城鄉(xiāng)之間有無顯著差異，還根據(jù)城鄉(xiāng)區(qū)域不同收入階層進行了組別差異研究。

研究發(fā)現(xiàn)：(1)醫(yī)療保險對主觀幸福感的影響分為兩種效應：補貼效應與擠出效應，前者能促進主觀幸福感的提升，而后者會降低主觀幸福感；(2)結(jié)果表明，雖然醫(yī)療服務價格的上漲對居民的主觀幸福感具有顯著的擠出效應，但總體上醫(yī)療保險擴張及補貼力度顯著的促進了居民主觀幸福感的提升，其對應的邊際效應介于均值的4.64%與4.92%之間；(3)在不同的收入階層，基本醫(yī)療保險對主觀幸福感的影響具有異質(zhì)性，在最低收入人群，擠出效應占了主導地位，在中低收入群體兩效應旗鼓相當，在較高收入與最高收入人群中補貼效應占了主導地位；(4)在農(nóng)村最低收入階層，基本醫(yī)療保險對主觀幸福感的影響中擠出效應占了主導地位，邊際效應約為-42.82%，可能原因在于，這一階層收入較低，醫(yī)療服務價格的上漲使其就醫(yī)門檻或家庭負擔升高，進而使擠出效應占了主導地位。這表明醫(yī)療保險覆蓋率的上升，雖然分散了居民的疾病風險，提高了醫(yī)療服務的可及性，但卻未能對農(nóng)村低收入階層有顯著正影響，而這一階層恰是極其容易進入“低收入陷阱”的群體，是最不該被忽略的，這與基本醫(yī)療保險設(shè)計的初衷相悖?；踞t(yī)療保險作為防范因病致貧、因病返貧的第一道門檻，對于農(nóng)村最低收入人群而言，其“安全網(wǎng)”保障不足，甚至可能已經(jīng)產(chǎn)生反作用。文章這一發(fā)現(xiàn)具有重要的政策指導意義。

本研究的貢獻和啟示體現(xiàn)在，首先，本文為醫(yī)療保險決策方向提供了一個新的視角，也為今后適度醫(yī)療保障水平的確定、精準健康扶貧提供了一個新的思路。新時代城鄉(xiāng)人民的追求已經(jīng)從物質(zhì)改善轉(zhuǎn)為美好生活的向往，更渴望共享醫(yī)療改革成果，文章突破了研究視角的局限性，把人們的視線從客觀維度轉(zhuǎn)向更為直接的綜合影響，從綜合效應角度剖析了基本醫(yī)療保險的效果。其次，不同收入階層居民對基本醫(yī)療保險的感應不同，而有效的公共政策應該明晰不同群體的政策效果差異性。醫(yī)療保險對于農(nóng)村最低收入人群的擠出效應占了主導地位，對于大批低收入人群來說，不論是城鎮(zhèn)還是農(nóng)村，這部分人恰恰是醫(yī)療保障能發(fā)揮邊際效用最大的群體，而在醫(yī)療服務使用方面，可能由于買不起保險、無法夠到起付門檻或報銷水平太低，而被拒在共享醫(yī)改成果的門檻之外。這一發(fā)現(xiàn)為政府利用經(jīng)濟手段對醫(yī)療保險等民生政策進行合理調(diào)整指明了方向。最后，文章還對影響差異背后的原因進行了深刻分析。醫(yī)療服務價格上漲過快，使基本醫(yī)療保險的“兜底”功能顯得惠而不實，因此，基本醫(yī)療保險雖有了覆蓋數(shù)量的提升，但保障質(zhì)量的提升仍任重而道遠。在我國當前精準扶貧攻堅的重要關(guān)頭，應加以重視覆蓋數(shù)量與保障質(zhì)量的同步提升。文章這一發(fā)現(xiàn)對我國當前的醫(yī)療保險管控與支付改革有一定的政策啟示。

鑒于此，提出以下幾點政策建議：第一，針對醫(yī)療服務價格上漲帶來的擠出效應，醫(yī)療保險的受益最低面為農(nóng)村最低收入階層，政策上可以普惠統(tǒng)一中向其傾斜，采取“靶向扶持”的“差異化”策略，精準施策，同時出臺長效機制和保障措施，或可免費給予覆蓋醫(yī)療保險，適度降低就醫(yī)門檻，使其享受到基本的治療，助其走出“低收入陷阱”，增強階層之間的流動性，促進其主觀幸福感的提升；第二，針對城鄉(xiāng)不同收入階層之間的影響差異，應盡快破除“醫(yī)保碎片化”與城鄉(xiāng)之間的待遇差距，加快推進城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險的整合，建立具有更高公平性的全民醫(yī)保制度，并適時重視預防疾病，特別是針對當前慢性疾病和失能年輕化的趨勢，強化疾病和失能的防控，減少因病致貧、因病返貧的增量，促進其主觀幸福感的提升；第三，針對醫(yī)療服務價格的上漲過快，為緩解醫(yī)療保險基金的增長壓力，提高醫(yī)療服務使用的公平性，實際使用當中醫(yī)保資金的使用應有所為有所不為，不僅要加強醫(yī)療保險基金的精細化監(jiān)控，杜絕擠占醫(yī)療保險資金的過度醫(yī)療行為，還要在醫(yī)療保險支付改革中對其增加懲罰成本，或加以精確識別并加以限制，達到優(yōu)化醫(yī)療資源配置、提高基金使用效率的目標。

值得注意的是，普惠與統(tǒng)一，并不意味著每個人待遇一樣，而是謀求健康公平，實現(xiàn)基本保障制度的統(tǒng)一與公平。對于低收入者，除了普惠性基本保障，更應精準施策，才能真正實現(xiàn)健康公平。因此精準施策和破除碎片化二者之間是協(xié)調(diào)互補的關(guān)系。此外，低收入人群(農(nóng)村、城市無業(yè)或靈活就業(yè)者)參加的往往是新農(nóng)合或城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，這類保險可能具有一定的自選擇傾向，結(jié)合當前醫(yī)療保險改革的方向，在未來可得數(shù)據(jù)的前提下，后續(xù)研究可對參加新農(nóng)合或城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的低收入人群做進一步深入的區(qū)分和探討，既可作為新農(nóng)合或城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險效果評估的依據(jù)，也可作為城鄉(xiāng)醫(yī)療統(tǒng)籌和醫(yī)療保險支付改革方面的參考。