三種老年人潛在不適當(dāng)用藥評估標(biāo)準(zhǔn)的比較

張彩霞，馬 卓，崔向麗（.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院藥事部，北京 00020；2.民航總醫(yī)院藥劑科，北京 0023）

老年患者?；加卸喾N疾病，需要同時服用多種藥物，加上老年患者有與年齡相關(guān)的藥動學(xué)/藥效學(xué)改變、適應(yīng)性機(jī)能下降和心理問題等因素的影響，導(dǎo)致潛在的用藥風(fēng)險增加[1]。有研究[2]表明，20%的老年人至少存在1種潛在不適當(dāng)用藥（potentially inappropriate medication，PIM）。目前全球共有47種審查PIM的標(biāo)準(zhǔn)，其內(nèi)容大致分為三個方面[3]：（1）獨立的藥物風(fēng)險；（2）疾病與藥物相互作用所致的風(fēng)險；（3）藥物相互作用所致的風(fēng)險。被標(biāo)準(zhǔn)納入的藥物具有以下特點：（1）老年人使用后易產(chǎn)生毒性和不良反應(yīng)；（2）老年人使用后風(fēng)險大于獲益；（3）老年人使用后療效不佳或療效不確定；（4）可被較安全的同類藥物替代?！吨袊夏耆藵撛诓贿m當(dāng)用藥判斷標(biāo)準(zhǔn)》在各國PIM標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，并結(jié)合中國老年人的疾病特征和用藥特點而制定，更加符合中國老年患者的疾病譜。在《中國老年人潛在不適當(dāng)用藥判斷標(biāo)準(zhǔn)》頒布之前，很多研究依據(jù)美國Beers標(biāo)準(zhǔn)和歐洲STOPP標(biāo)準(zhǔn)審查我國老年人的潛在不適當(dāng)用藥情況。本文將對（2015）版Beers標(biāo)準(zhǔn)[4]、（2014版）STOPP標(biāo)準(zhǔn)[5]、《中國老年人潛在不適當(dāng)用藥判斷標(biāo)準(zhǔn)》[6]的內(nèi)容進(jìn)行介紹，并分析三個標(biāo)準(zhǔn)在臨床中的適用性。

1 三個標(biāo)準(zhǔn)的介紹

1.1 Beers標(biāo)準(zhǔn)

Beers標(biāo)準(zhǔn)是最早關(guān)于老年人的PIM標(biāo)準(zhǔn)，1991年由美國加利福尼亞大學(xué)的老年醫(yī)學(xué)專家Mark Beers組織美國老年病學(xué)、臨床藥理學(xué)和精神藥理學(xué)等知名專家共同制定并提出，而后得到國際社會的廣泛關(guān)注和應(yīng)用，隨著藥品品種和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的更新，Beers標(biāo)準(zhǔn)在1991年、1997年、2003年、2012年和2015年歷經(jīng)5次修訂。2015版Beers標(biāo)準(zhǔn)為現(xiàn)行的最新標(biāo)準(zhǔn)，其內(nèi)容主要包括如下5個方面：（1）老年患者不適當(dāng)藥物；（2）老年患者與疾病狀態(tài)相關(guān)的潛在不適當(dāng)藥物；（3）老年患者應(yīng)慎用的潛在不適當(dāng)藥物；（4）老年人應(yīng)避免的非抗感染藥物相互作用；（5）老年患者基于腎功能應(yīng)盡可能避免或減少劑量的非抗感染藥物。與2012版相比，2015版Beers標(biāo)準(zhǔn)增加了兩部分內(nèi)容，包括“老年人應(yīng)避免的非抗感染藥物相互作用”和“老年患者基于腎功能應(yīng)盡可能避免或減少劑量的非抗感染藥物”，并對證據(jù)等級和推薦強度的判斷標(biāo)準(zhǔn)、強效抗膽堿藥物兩部分內(nèi)容進(jìn)行論述。在“老年患者不適當(dāng)藥物”中增加了質(zhì)子泵抑制劑、去氨加壓素、一線抗組胺藥物美克洛嗪，刪除了抗心律失常藥（Ⅰa、Ⅰc、Ⅲ類除胺碘酮外）用于心房顫動的一線治療、三甲氧苯酰胺、美索噠嗪（美國市場不再使用）、水合氯醛（美國市場不再使用），并在“老年患者與疾病狀態(tài)相關(guān)的潛在不適當(dāng)藥物”中增加了阿片類藥物增加跌倒及骨折的風(fēng)險、抗抑郁藥阿莫達(dá)非尼和莫達(dá)非尼引起的失眠癥、佐匹克隆和扎萊普隆加重癡呆或認(rèn)知損害、抗精神病藥物引起的譫妄，刪除了藥物引起的慢性便秘、吸入膽堿能藥物引起的下尿路癥狀[7]。

1.2 STOPP標(biāo)準(zhǔn)

STOPP標(biāo)準(zhǔn)是2008年愛爾蘭Cork大學(xué)組織老年醫(yī)學(xué)、臨床藥理學(xué)、臨床藥學(xué)、老年精神病學(xué)、社區(qū)醫(yī)療等專業(yè)的18名專家通過德爾菲法達(dá)成共識而制定的，在歐洲國家具有廣泛的適用性。2014年10月Cork大學(xué)發(fā)布了更新后的第二版STOPP標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)最新的老年人合理用藥研究結(jié)果和臨床證據(jù)，對第一版STOPP標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容進(jìn)行補充、修訂和刪減，由第一版的10大類、65條，增加到13大類、81條，增加了心血管系統(tǒng)藥物、抗血小板和抗凝藥物、藥物對腎功能的影響、腎功能不全時的藥物應(yīng)用及抗膽堿藥物的使用等內(nèi)容[8]。

1.3 中國老年人潛在不適當(dāng)用藥判斷標(biāo)準(zhǔn)

《中國老年人疾病狀態(tài)下潛在不適當(dāng)用藥初級判斷標(biāo)準(zhǔn)》[9]于2014年頒布，標(biāo)準(zhǔn)中納入的是與疾病狀態(tài)相關(guān)的潛在不適當(dāng)藥物；《中國老年人潛在不適當(dāng)用藥目錄》（以下簡稱“中國PIM目錄”）[10]于2015年頒布，標(biāo)準(zhǔn)中納入的是與疾病狀態(tài)不相關(guān)的潛在不適當(dāng)藥物。2014年 - 2016年，由首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院牽頭，聯(lián)合解放軍總醫(yī)院、衛(wèi)生部北京醫(yī)院和我國老年臨床醫(yī)學(xué)和臨床藥學(xué)等專家，在借鑒美國、加拿大、日本、法國、挪威、德國、韓國、奧地利、泰國等國家和中國臺灣地區(qū)老年人PIM判斷標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，并結(jié)合22家醫(yī)院60歲以上老年患者的用藥數(shù)據(jù)，采用德爾菲專家咨詢法（判斷處方藥物使用是否恰當(dāng)?shù)姆椒ǎ┻M(jìn)行遴選，將遴選出的藥物按照專家評分的高低分為高風(fēng)險和低風(fēng)險藥物，并按照用藥頻度的高低分為A級警示和B級警示，最終形成《中國老年人潛在不適當(dāng)用藥判斷標(biāo)準(zhǔn)》（以下簡稱“中國標(biāo)準(zhǔn)”），并于2017年12月頒布。中國標(biāo)準(zhǔn)包括兩部分內(nèi)容：第一部分為老年人PIM判斷標(biāo)準(zhǔn)，共納入13大類72種/類藥物，其中28種/類為高風(fēng)險藥物，44種/類為低風(fēng)險藥物，24種/類為A級警示藥物，48種/類為B級警示藥物；第二部分為老年人疾病狀態(tài)下PIM標(biāo)準(zhǔn)，共納入27種疾病狀態(tài)下44種/類藥物，A級警示藥物包括25種疾病狀態(tài)下35種/類藥物，B級警示藥物包括9種疾病狀態(tài)下9種/類藥物。

2 三個標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容的異同點

2.1 適用年齡

Beers標(biāo)準(zhǔn)和STOPP標(biāo)準(zhǔn)的適用年齡≥65歲，中國標(biāo)準(zhǔn)的適用年齡≥60歲。

2.2 分類方法

Beers標(biāo)準(zhǔn)和中國標(biāo)準(zhǔn)是按照老年患者與疾病相關(guān)或不相關(guān)的潛在不適當(dāng)藥物分類，STOPP標(biāo)準(zhǔn)是按生理系統(tǒng)分類。

2.3 藥物分類

三個標(biāo)準(zhǔn)同時關(guān)注了中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物、止痛藥物、心血管系統(tǒng)藥物、抗膽堿能藥物、抗血栓藥物、內(nèi)分泌系統(tǒng)藥物、消化系統(tǒng)藥物，泌尿系統(tǒng)藥物。另外，Beers標(biāo)準(zhǔn)對抗感染藥物、腎功能不全應(yīng)慎用的藥物進(jìn)行了關(guān)注；STOPP標(biāo)準(zhǔn)對呼吸系統(tǒng)藥物、骨骼肌松弛藥物、腎功能不全應(yīng)慎用的藥物進(jìn)行了關(guān)注；中國標(biāo)準(zhǔn)對呼吸系統(tǒng)藥物、抗感染藥物、骨骼肌松弛藥物進(jìn)行了關(guān)注。

2.4 藥品數(shù)量

Beers標(biāo)準(zhǔn)中“老年患者潛在不適當(dāng)藥物”與中國標(biāo)準(zhǔn)中“老年患者潛在不適當(dāng)藥物”的藥品種類一致率約為90%，其差異為Beers標(biāo)準(zhǔn)額外關(guān)注了質(zhì)子泵抑制劑、礦物油、去氨加壓素、睪酮、甲睪酮、雌激素等藥物；中國標(biāo)準(zhǔn)額外關(guān)注了華法林、氯吡格雷、茶堿、加替沙星、萬古霉素、克林霉素等藥物。

2.5 與疾病相關(guān)的潛在不適當(dāng)藥物

2.5.1 三個標(biāo)準(zhǔn)同時關(guān)注了三條與疾病狀態(tài)相關(guān)的潛在不適當(dāng)藥物 （1）心力衰竭時使用地爾硫、維拉帕米、吡格列酮、羅格列酮，存在促進(jìn)體液潴留并加劇心臟衰竭的風(fēng)險；（2）非甾體抗炎藥可能會加劇現(xiàn)有的潰瘍或引起新的潰瘍、加劇心臟衰竭，腎功能不全時可以增加急性腎損傷和腎功能進(jìn)一步衰退的風(fēng)險，加重高血壓等的風(fēng)險；（3）苯二氮類藥物增加老年患者跌倒的風(fēng)險，抗精神病藥物、抗膽堿藥物、抗抑郁藥物加重老年患者癡呆或認(rèn)知功能障礙及影響其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

2.5.2 Beers標(biāo)準(zhǔn)與STOPP標(biāo)準(zhǔn)同時關(guān)注了四條與疾病狀態(tài)相關(guān)的潛在不適當(dāng)藥物 （1）增加了老年患者基于腎功能應(yīng)盡可能避免或減少劑量使用的藥物；（2）同時關(guān)注了長期使用質(zhì)子泵抑制劑增加艱難梭菌感染和骨折的風(fēng)險；（3）血管舒張劑加劇有暈厥史患者的暈厥發(fā)作；（4）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑與保鉀利尿藥聯(lián)用可引起高鉀血癥。

2.5.3 中國標(biāo)準(zhǔn)與STOPP標(biāo)準(zhǔn)同時關(guān)注了四條與疾病狀態(tài)相關(guān)的潛在不適當(dāng)藥物 （1）噻嗪類利尿劑升高尿酸并加劇痛風(fēng)的發(fā)作；（2）將易引起便秘的藥物如抗膽堿藥用于慢性便秘患者會加重便秘；（3）苯二氮類藥物對呼吸系統(tǒng)的抑制；（4）皮質(zhì)類固醇類藥物可誘發(fā)或加重消化性潰瘍、加重骨質(zhì)疏松癥患者的骨流失、引起糖尿病患者的血糖升高。

3 三個標(biāo)準(zhǔn)的臨床應(yīng)用

中國標(biāo)準(zhǔn)頒布較晚，暫無研究依據(jù)該標(biāo)準(zhǔn)審查我國老年患者的潛在不適當(dāng)用藥。2015年“中國PIM目錄”頒布后，有些研究依據(jù)“中國PIM目錄”回顧性研究我國老年患者的潛在不適當(dāng)用藥。研究顯示：國內(nèi)外老年患者的PIM發(fā)生率普遍偏高；依據(jù)不同的PIM審查標(biāo)準(zhǔn)，PIM的發(fā)生率不同；更新后的標(biāo)準(zhǔn)對PIM的審查更敏感，見表1。

4 總結(jié)

三個標(biāo)準(zhǔn)在適用對象及關(guān)注點上相似，但在編排及內(nèi)容上有區(qū)別，Beers標(biāo)準(zhǔn)、STOPP標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)藥物的上市、撤市信息以及上市藥物的最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，定期對目錄的內(nèi)容進(jìn)行更新和補充，以保證實用性和準(zhǔn)確性。PIM標(biāo)準(zhǔn)為臨床開展老年人合理用藥提供技術(shù)支持，在進(jìn)行臨床決策時，可依據(jù)不同的標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合患者的具體情況，充分考量治療帶來的效益與風(fēng)險，然后采取最優(yōu)的治療方案。臨床藥師在處方、醫(yī)囑審核中應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容作為關(guān)注點，以促進(jìn)老年患者合理用藥，并降低PIM的發(fā)生率。

表1 不同研究的PIM發(fā)生率Tab 1 Incidence of PIM in different studies