我院糖尿病并發(fā)感染患者抗菌藥物應(yīng)用分析

常 偉，唐扣明（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院藥劑科，上海 201700）

糖尿病患者三大代謝紊亂，免疫力低下，尤其在高血糖狀態(tài)下，細(xì)菌容易入侵和定值，容易引發(fā)各種感染，同時(shí)感染引起機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，加重糖尿病患者高血糖，誘發(fā)各種急慢性并發(fā)癥，形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致糖尿病死亡率增加[1]。臨床最常見的并發(fā)感染為肺部感染和尿路感染，有效控制糖尿病患者醫(yī)院感染，安全、有效、經(jīng)濟(jì)的合理使用抗菌藥物，可降低患者醫(yī)療費(fèi)用，提高患者生存質(zhì)量[2-4]。因此，本研究統(tǒng)計(jì)了2017年6月- 2018年6月我院糖尿病患者伴發(fā)感染抗菌藥物使用情況，并進(jìn)行分析點(diǎn)評(píng)，旨為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年6月- 2018年6月我院收治的伴發(fā)感染的糖尿病患者245例。其中女性137例（55.92%），男性108例（44.08%），年齡為31 ～ 83歲，平均年齡66歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

糖尿病診斷采用1999年世界衛(wèi)生組織標(biāo)準(zhǔn)：①典型糖尿病癥狀（煩渴多飲、多尿、多食、不明原因的體重下降）加上隨機(jī)血糖≥11.1 mmol·L-1或加上；②空腹血糖≥7.0 mmol·L-1或加上；③葡萄糖負(fù)荷后2 h血糖≥11.1 mmol·L-1者；其他感染性疾病參考臨床指南診斷。

1.3 方法

通過(guò)醫(yī)院HIS系統(tǒng)，收集患者的基本信息、疾病診斷及抗菌藥物使用情況，包括品種、使用方法、金額、使用天數(shù)等相關(guān)指標(biāo)。根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2015年）[5]、《抗微生物治療指南》（第46版），對(duì)245例病例進(jìn)行抗菌藥物臨床應(yīng)用的評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 抗菌藥物使用指征

245例病例中，有相關(guān)感染臨床診斷241例，有明確的感染指征，檢查指標(biāo)包括患者癥狀（有咳嗽、咳痰、尿頻、尿急等）、體征（體溫＞ 38.5 ℃）、實(shí)驗(yàn)室檢查（白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞升高，白介素、降鈣素原升高）或放射（肺部炎癥性病變）等影像學(xué)結(jié)果，占全部病例的98.36%；3例診斷為上呼吸道感染，根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果考慮為非細(xì)菌感染，1例臨床診斷不全。

2.2 抗菌藥物使用情況

245例病例中，喹諾酮類使用頻次最高（35.49%），其次是β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑（25.66%）與第三代頭孢類藥物（21.58%）；三類總占比為82.73%，構(gòu)成了糖尿病伴發(fā)感染主要使用的抗菌藥物；單個(gè)品種上哌拉西林他唑巴坦占比25.18%，使用頻次最高，其次是左氧氟沙星（21.58%）與頭孢唑肟（14.38%）。具體見表1。

表1 抗菌藥物使用頻次及構(gòu)成比Tab 1 The proportion and frequency of antibacterial drug usage

2.3 抗菌藥物聯(lián)合使用

臨床抗感染使用一種藥物治療共計(jì)143例（58.37%），使用2種抗菌藥物的有65例（26.53%），最多的使用6種抗菌藥物有1例。具體見表2。

表2 抗菌藥物使用品種數(shù)的病例構(gòu)成比Tab 2 The number of antibacterials types usage and its proportion in treatments

245例中單獨(dú)用藥162例（66.12%），二聯(lián)用藥78例（31.83%），三聯(lián)用藥5例（2.04%）。

抗菌藥物二聯(lián)用藥中，使用頻次最高的組合是β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑+喹諾酮類，其次是喹諾酮類+頭孢類，具體見表3?？咕幬锕灿?jì)涉及12個(gè)品種，使用頻次最高為哌拉西林他唑巴坦，其次分別為莫西沙星與左氧氟沙星，3個(gè)品種占總頻次69.08%。具體見表4。

表3 抗菌藥物二聯(lián)用藥組合類別的頻次及構(gòu)成比Tab 3 Frequency and composition ratio of combination classes of antimicrobial drugs

表4 抗菌藥物二聯(lián)用藥使用頻次及構(gòu)成比Tab 4 The proportion and frequency of drugs in two items antibacterial combination

2.4 抗菌藥物調(diào)整

245例病例中，在抗菌藥物治療過(guò)程中192例（78.37%）治療方案未調(diào)整，調(diào)整一次治療方案45例（18.37%），調(diào)整2次治療方案8例（3.26%）。

2.5 抗菌藥物應(yīng)用時(shí)間與金額

245例病例中，平均住院天數(shù)8.91 d，最長(zhǎng)使用抗菌藥物天數(shù)是25 d?？咕幬锲骄褂媒痤~1 462.44元，最貴費(fèi)用10 546元。

3 討論

3.1 抗菌藥物的應(yīng)用指征

根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》有細(xì)菌感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物，在本次研究所納入的病例中，我們根據(jù)檢查結(jié)果，結(jié)合臨床感染性診斷，有241例感染診斷明確；3例診斷為病毒性上呼吸道感染，使用頭孢呋辛口服給藥，對(duì)于病毒等非細(xì)菌感染者使用抗菌藥物不能緩解臨床癥狀，反而容易誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥，同時(shí)增加由于服用抗菌藥物不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)；1例臨床診斷不全，病史中有記錄抗菌藥物應(yīng)用指征。故在抗菌藥物宣傳、整治過(guò)程中，臨床醫(yī)生基本能掌握抗菌藥物的使用原則。

3.2 抗菌藥物的品種選擇

本次納入的病例感染分布主要為肺部感染和泌尿道感染，糖尿病是肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，有研究表明糖尿病合并肺部感染菌血癥較非糖尿病患者明顯增加。糖尿病合并肺部感染的病原體與非糖尿病相似，主要的病原體為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、混合感染（包括厭氧菌）、需氧革蘭陰性桿菌等，但革蘭陰性菌、金黃色葡萄球菌、結(jié)核分枝桿菌較普通肺部感染患者常見。研究表明糖尿病合并泌尿系感染的病原菌以革蘭陰性桿菌為主，其次是革蘭陽(yáng)性球菌，真菌感染的發(fā)病率較以往有所增加[6]，其他感染如糖尿病足部感染主要感染的病原菌也是革蘭陰性菌[7]。本研究結(jié)果顯示，喹諾酮類、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑和三代頭孢為我院使用頻次排名前三位抗菌藥物種類，喹諾酮類藥物對(duì)細(xì)菌的主要作用位點(diǎn)是通過(guò)DNA促旋酶-DNA復(fù)合體或拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅳ-DNA復(fù)合體結(jié)合，影響細(xì)菌DNA復(fù)制而發(fā)揮抗菌作用[7-8]。本研究中主要使用的喹諾酮類藥物為左氧氟沙星和莫西沙星，可以很好地覆蓋呼吸道感染和泌尿道感染所包括的微生物，也符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2015年）所推薦用藥。但莫西沙星價(jià)格高、臨床使用安全性長(zhǎng)期數(shù)據(jù)少于左氧氟沙星，建議臨床選用安全、有效、經(jīng)濟(jì)的左氧氟沙星。近年來(lái)，隨著革蘭陰性菌對(duì)β-內(nèi)酰胺類藥物的耐藥性不斷增加，β-內(nèi)酰胺類抑制劑和碳青霉烯類抗菌藥物使用越來(lái)越廣泛[9]，β-內(nèi)酰胺類抑制劑可以抑制大部分β-內(nèi)酰胺酶，恢復(fù)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物活性[10]，本研究中哌拉西林他唑巴坦為我院選用頻次最高的藥品，對(duì)各種微生物均有一定的抗菌活性，糖尿病患者并發(fā)感染，經(jīng)驗(yàn)治療過(guò)程中需考慮銅綠假單胞菌[11-12]，哌拉西林他唑巴坦的選用基本符合《抗微生物治療指南》（第46版）推薦要求。

3.3 抗菌藥物的聯(lián)合使用

臨床許多感染性疾病在單個(gè)抗菌藥物不能有效控制感染時(shí)，需要聯(lián)合用藥[9]，本次研究我院二聯(lián)用藥78例（31.83%），主要集中在β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑+喹諾酮類，臨床在考慮銅綠假單胞菌感染時(shí)建議聯(lián)合用藥。在二聯(lián)用藥中，我們不建議聯(lián)合使用β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑+硝基咪唑類，因哌拉西林他唑巴坦對(duì)擬桿菌屬等厭氧菌具有良好的抗菌活性，硝基咪唑類主要對(duì)擬桿菌屬、梭桿菌屬等厭氧菌有高度的抗菌活性，一般情況下哌拉西林他唑巴坦已經(jīng)覆蓋甲硝唑的抗菌譜，聯(lián)合用藥不能增加療效或降低副作用。我們也不推薦聯(lián)合使用大環(huán)內(nèi)酯類+喹諾酮類，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素其作用機(jī)理是通過(guò)與敏感微生物的50S核糖體的亞單位結(jié)合，從而干擾其蛋白質(zhì)的合成（不影響核酸的合成），單藥使用可導(dǎo)致Q-T間期延長(zhǎng)，與喹諾酮類藥物聯(lián)用增加Q-T間期延長(zhǎng)的時(shí)間，且偶可發(fā)展為尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速等嚴(yán)重心律失常[13]。

3.4 抗菌藥物的調(diào)整與治療時(shí)間

對(duì)于病情嚴(yán)重的患者臨床需要先經(jīng)驗(yàn)使用抗菌藥物，使用抗菌藥物之前要進(jìn)行血培養(yǎng)檢查，而后根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果和藥敏結(jié)果進(jìn)行抗菌藥物的調(diào)整。本次研究發(fā)現(xiàn)78.37%病例延續(xù)了開始的抗菌藥物治療方案，18.37%患者調(diào)整過(guò)抗菌藥物治療方案，并且調(diào)整方案有細(xì)菌學(xué)依據(jù)，其中有8例涉及兩次調(diào)整。分析發(fā)現(xiàn)此類患者病情較復(fù)雜，抗菌藥物使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，考慮長(zhǎng)時(shí)間單一品種可能導(dǎo)致耐藥性增加，故進(jìn)行多次調(diào)整。所以本院抗感染治療方案基本合理，調(diào)整也有根據(jù)，符合規(guī)定。本研究的抗菌藥物使用時(shí)間范圍為2 ～ 25 d，使用時(shí)間過(guò)短或過(guò)長(zhǎng)均會(huì)引起多重耐藥菌感染，或者由于敏感菌被殺滅而導(dǎo)致耐藥菌二次感染。

總之，糖尿病患者伴發(fā)感染需要早期診斷，早期治療，合理使用抗菌藥物，以減緩細(xì)菌耐藥性的上升，提高糖尿病患者的生活質(zhì)量，提升臨床藥師作用[14]，并加強(qiáng)抗菌藥物合理使用的監(jiān)管。