輔助生殖技術應用中子代權益的倫理思考*

沈 朗 謝利嘉 陳東紅 華 芮 王志堅 全 松

人類輔助生殖技術(assisted reproductive technology,ART)及其衍生技術自問世以來使許多不孕不育患者為人父母，成為生殖醫(yī)學領域重要的里程碑。但ART解決生育問題的方式有悖于人類自然生殖的規(guī)律和原則，其實施過程中自始至終面臨著巨大的倫理爭議、沖突和挑戰(zhàn)，時常會遇到各種各樣的倫理問題。隨著近年來研究的深入，ART子代的權利、利益及安全性的問題受到越來越多的倫理關注和討論。因此，如何平衡ART中尊重患者生育權與保護子代權益之間的問題，是每個ART醫(yī)務工作者需要權衡的難題。厘清這個問題，對促進生殖醫(yī)學的規(guī)范化發(fā)展大有裨益。

1 ART中子代權益的現(xiàn)狀及問題

1.1 ART中子代權益的現(xiàn)狀

ART中子代權益廣義上是指通過ART出生的子代的安全性、權利及利益，具體涉及到生命選擇權、安全性、成長環(huán)境、心理健康、血親關系等諸多方面。自1978年世界上首例經體外受精-胚胎移植的試管嬰兒Louise Brown誕生，40余年來，ART得到了飛速發(fā)展，目前全球通過ART出生的人口大約有600萬。隨著ART子代人數(shù)的不斷增加，已在人群中形成了一個ART子代亞群，該群體的權益問題一直是輔助生殖倫理學關注及爭論的焦點。目前，倫理關注的重點是解決不孕癥夫婦的生育權利問題，在獲得后代和子代風險的權衡中，絕大多數(shù)不孕癥夫婦選擇維護自己的生育權利，而子代的權益往往被很大程度地淡化。雖然輔助生殖倫理原則中明確提到在ART實施過程中需施行保護后代原則，但由于我國目前缺乏完善的社會、心理、醫(yī)學咨詢制度、政策及監(jiān)管措施，在實際操作過程中，ART子代的權益往往被弱化甚至忽視，也由此引發(fā)了諸多的社會問題乃至法律糾紛。因此，目前在我國的ART領域，子代的權益問題仍是一個棘手的難題，亟需引起廣大ART工作者的思考及重視。

1.2 ART中子代權益的問題

1.2.1 ART子代的生命選擇權

不孕不育夫婦通過ART使得原本不會被生育的子代出生，這種子代不是自然的成果，而是父母為了自己的幸福、利益或基因的延續(xù)而人為制造出來的。從進化論的角度而言，這是非自然選擇；在實施ART過程中，子代的出生往往都是“被選擇”的結果。由此，引發(fā)一系列關于生命選擇權的倫理思考及爭議。如因Y染色體基因缺陷所致的嚴重少弱精子癥的患者，其ART男性子代100%會攜帶這個致病基因，其成年后也會面臨相同的不育困境，那么這個子代愿意接受這種“既定”的命運嗎？如其成長過程中得知成年后不育的事實，是否會對其心理及社會適應方面產生不良影響？如可以選擇，他是否寧愿不被“制造”出來？在這種情況下，子代的權益完全被忽視，父母實現(xiàn)了生育權，獲得了幸福感，而子代被剝奪了健全的生命和生活的權利。

2000年曾有研究報導，一例Fanconi貧血的患兒父母選擇胚胎植入前遺傳學診斷 (preimplantation genetic diagnosis,PGD)篩選無病胚胎，結合人類淋巴細胞抗原(human lymphocyte antigen，HLA)配型，成功治愈了這例患兒。在這個案例中，通過PGD篩選出生的子代是“被選擇”出生，不僅要承受PGD的風險，并要成為造血干細胞(hematopoietic stem cell,HSC)的采集機器，這對這個孩子是否公平？作為捐贈者是否符合他的真實意愿？是否損害了他的人權及尊嚴？由此引發(fā)了關于PGD將人作為治療工具的倫理爭議。因此，英國人類受精和胚胎學管理局 (Human Fertilisation and Embryology Authority, HFEA)禁止單純?yōu)榉沁z傳性疾病患者提供HSC移植而行PGD-HLA檢測。而在我國也有此類的案例報導，有醫(yī)院就通過第三代試管嬰兒技術，成功誕生了一名β-地中海貧血結合HLA配型單胎嬰兒，用來治療其同胞姐姐的重度地中海貧血。這其中ART子代的權益問題，值得我們反思。

在我國，如ART助孕為多胎妊娠，考慮到母子的妊娠并發(fā)癥及安全性，建議行減胎術。而在減胎術實施過程中，往往通過B超定位胎兒位置、大小、易操作性等決定被減滅的子代[1]。減胎術的實施保障了母體及幸存胎兒的健康及安全性，從這個意義上來講是有利的，但對于被減去的胎兒而言，其生命“被選擇”性終止，其生存權被剝奪。此外，在我國某地區(qū)因生育觀念的差異，往往會遇到因選擇性別而人為終止妊娠的情況，考慮到子代權益問題，是否可拒絕對其行ART治療？對于此類問題，因無法規(guī)制約，無制度指導，無措施監(jiān)管，故ART子代的生命選擇權極大程度地被忽視。

1.2.2 ATR子代的安全性

隨著流行病學研究的深入，ART子代的安全性已成為生殖醫(yī)學無法回避的課題。ART子代安全性主要包括[2]：(1)不良的妊娠結局。ART子代發(fā)生多胎妊娠、早產、低出生體重、圍生期死亡等風險升高。(2)出生缺陷。ART是否增加子代的出生缺陷目前尚有爭議。有研究和循證醫(yī)學證據(jù)認為ART子代出生缺陷的風險增加。但也有研究將原因歸咎于不孕夫婦的臨床特征，認為ART對子代出生缺陷沒有影響。甚至有學者認為ART過程中實驗室對精子、胚胎的選擇，囊胚培養(yǎng)，PGD等技術可能會減少出生缺陷的風險。(3)遠期影響。多數(shù)隨訪調查研究表明，ART子代生長發(fā)育、認知和行為發(fā)育、神經發(fā)育、智力發(fā)育等方面與自然妊娠出生的子代無差異。也有研究稱ART對子代存在遠期的不良影響，如胚胎源性疾病發(fā)病率升高。(4)基因印跡異常。多項研究報道，ART子代由基因印跡缺陷導致的BW綜合征(Beckwith-Wiedemann Syndrome,BWS)、AS綜合征(Alport syndrome)和PW綜合征(Prader-Willi syndrome,PWS)患病率升高。由于目前最早出生的ART子代還處于中年時期(39歲)，可能許多潛在的健康風險，如代謝綜合征、腫瘤等的影響還未凸顯，尚需后續(xù)大樣本、多中心、前瞻性的對照研究加以確認。

ART子代群體規(guī)模已越來越龐大，其自身及其后代的健康是關乎整個人類的健康問題，必須受到足夠的重視。健康權是每個生命個體最基本的權利之一，因此ART子代的安全性是其最基本、最核心的權益。在實施ART過程中，不僅要解決不孕癥夫婦的生育權問題，更要著重關注ART子代的安全性問題。職能部門應加強組織監(jiān)管，醫(yī)療及科研機構應嚴格地選擇ART適應證并排除禁忌證，健全和完善隨訪制度，包括子代及其后代的基本健康狀況和生育力，全面評估安全性。對于患者應進行遺傳咨詢及宣教，使其對ART子代健康風險有充分的了解和認識，共同防范和降低ART子代的健康風險。在此基礎上建立有效、準確的植入前胚胎評價體系，發(fā)現(xiàn)和降低ART操作對胚胎的影響，選擇最具有發(fā)育潛能和健康的胚胎移植，則是提高ART安全性的重要保證和研究方向。

1.2.3 ART子代的成長環(huán)境

成長環(huán)境對一個個體人格的形成及身心健康存在至關重要的影響。目前涉及ART子代的成長環(huán)境研究甚少，國內也缺乏相應的社會-心理咨詢評估體系及機構。一般認為ART子代是“珍貴兒”，其成長環(huán)境可能受到的關注、包容甚至溺愛更多，也有觀點認為這種子代背負的期望及成長壓力更大，發(fā)生身心疾病的風險更高[3]。

由于目前ART屬于尖端技術，其所耗費的醫(yī)療費用不菲，對于大多數(shù)家庭而言是一筆不小的負擔。許多不孕癥夫婦盲目追求生育權，花費巨資為求生育一個自己的后代，尤其對于那些疑難患者，輾轉多個ART中心，經歷多次ART過程，甚至負債累累也為求一個孩子。這類患者在許多生殖中心屢見不鮮。對于這樣一種經濟狀況的家庭，ART子代的成長一方面可能存在經濟壓力，另一方面成長過程中如果子代達不到預期(出生缺陷)，父母很有可能將其家庭經濟危機轉嫁至子代身上，不利于子代的身心健康發(fā)展。

隨著“二胎政策”的開放，越來越多的高齡婦女選擇再生育，帶來很多社會及倫理問題。首先，這種ART子代與其兄姊存在極大的年齡差距，有的甚至兄姊已成年婚配，這種家庭環(huán)境可能會給ART子代的成長帶來困擾。其次，往往這種ART子代還未成年，其父母就已垂垂老矣，無法保證正常地將其撫養(yǎng)成年，更有甚者，當一對夫妻20歲生育一個ART子代，30年后選擇凍胚移植再生育，這時候前一個子代可能已有孩子。從胚胎來看，第二個子代同其兄姊應是同齡的，這種時間扭曲會極大地沖擊孩子的傳統(tǒng)家庭倫理觀念。

隨著ART的發(fā)展，發(fā)生過配偶一方意外死亡后胚胎的歸屬權及能否移植問題的倫理爭議，甚至法律糾紛。此類案件在宣判時法官往往會考慮單親甚至孤兒家庭不是有利于子代的成長環(huán)境，因而禁止行胚胎移植，這也體現(xiàn)了法律對ART子代權益的考慮。此外，配子捐贈出生的ART子代，其成長環(huán)境中可能因非自身因素(如父母觀念轉變、感情破裂等)，遭到不公的待遇、歧視甚至遺棄。還有在某些特殊人群如低智人群、聾啞人群、畸形人群等的助孕過程中，考慮到子代的成長環(huán)境，需進行詳盡的遺傳、社會、心理咨詢及評估。

1.2.4 ART子代的心理健康

健康權包括完善的身心健康，除生理健康外，心理健康也是極其重要的一環(huán)。ART對子代心理健康可能有以下幾個方面的影響：(1)ART治療前及治療期間，多數(shù)夫婦會經歷不安、抑郁或焦慮，由此可能會對其成為家長角色后的適應、親子間的關系、子代的行為及情感產生影響；(2)配子及胚胎的體外操作可能對子代社會-心理疾病存在潛在的隱患；(3)ART子代對家長而言極為珍貴，往往會受到過度保護甚至溺愛；(4)社會民眾對ART子代的認知誤區(qū)，甚至產生歧視等[4]。這些因素都有可能影響ART子代的家庭關系及子代社會情感的發(fā)展，最終對ART子代的心理健康產生影響。

盡管ART已開展了近40年，但對ART子代的心理健康研究仍顯不足，目前的研究結果也存在爭議。有研究認為，體外人工受孕 (in vitro fertilization，IVF)子代與自然妊娠子代的心理、社會行為等差異無統(tǒng)計學意義，認為IVF沒有對子代的心理健康產生負面影響[5-8]。也有相反的研究認為IVF子代社會情感適應性較差，子代本身也顯示了比較焦慮、抑郁和攻擊傾向[9]。對于卵胞漿內單精子顯微注射 (Intracytoplasmic sperm injection，ICSI)子代，現(xiàn)有的研究表明其心理健康、認知和運動發(fā)展能力與自然妊娠子代無明顯差異[10-11]。也有研究認為，ICSI子代孤僻癥的發(fā)生率較高，較小的ICSI子代有某些運動的發(fā)育落后，較大的子代有認知的輕度低下[12]。因此，有學者認為ICSI可能是子代認知能力障礙的風險因素[13]。

盡管現(xiàn)有大部分研究表明，ART本身對子代的心理健康沒有直接和明顯的影響。但ART短暫的發(fā)展史使得對子代心理健康的研究還不夠充分與廣泛，尤其是成年子代的心理健康狀況。這是一項長期而復雜的研究過程，隨著ART子代人數(shù)的不斷增多和年齡的不斷增大，亟需大量的研究對其心理健康進行全面深入的評價。

1.2.5 ART子代的血親關系

ART在一些助孕方法及生育途徑上，完全顛覆了傳統(tǒng)的家庭血親關系，涉及第三方甚至第四方的父母，也使得這些ART子代的血親關系更加復雜，處理也更棘手，甚至引發(fā)法律糾紛。

配子捐贈所產生的ART子代，實際上有三個父母，遺傳學上的父/母親及社會學上的父母親[14]。這種ART子代如果知曉自己的遺傳學父/母親，可能會產生復雜的情感取向及壓力，使原本簡單的家庭關系陷入尷尬的境地，也不利于子代成長及身心健康。而對于精子捐贈而言，涉及到子代權益方面的問題更多，如以前出現(xiàn)過供精者捐贈泛濫，造成數(shù)百個ART子代為同一父源的怪象，同胞兄弟姐妹婚配的概率很高，后代的人口素質及家庭關系將陷入巨大的危機。此外，由于咨詢意識及監(jiān)管機構的缺乏，接受捐贈的夫婦往往為了解決生育問題而盲目追求獲得后代，而缺乏足夠的理智考慮及心理準備。在這種情況下，萬一對接受捐贈后獲得的ART子代的期待沒能滿足，甚至對于有出生缺陷的子代，受者方可能存在嚴重的心理障礙，不能有效履行作為父母的義務及責任，使ART子代遭受不公平的待遇，甚至遭到遺棄。對于某些隱性遺傳疾病的基因攜帶者，為保障子代權益，在實施配子捐贈之前標本是否應該進行基因檢測？這類問題目前也并未得到關注及重視。

對于那些缺乏胚胎著床和孕育條件(如子宮切除、妊娠禁忌證等)的女性，為保障其生育權，代孕是唯一獲得自己后代的方法，是確實存在的醫(yī)學需要。但代孕是輔助生殖中最難解決的倫理問題之一[15]。代孕帶來的最直接的受害者就是子代本身。許多案例報道，代孕婦女在懷孕及分娩的過程中對腹中孕育的胎兒產生難以割舍的母子感情，更有拐帶孩子逃亡的事件發(fā)生。即使付諸法律，也難以解決。如果判給代孕母親，孩子與之無血緣關系，家庭的穩(wěn)定性及子代的權益得不到保障；如果判給血親父母，則缺乏合法的孕育及分娩證據(jù)，甚至出生證明都無法驗證。因此，在法律制度不夠完善的國家及地區(qū)，實施代孕易帶來巨大的倫理危機，子代權益、血親父母的權益、代孕母親的權益都得不到保障。故我國目前將代孕定義為非法，明令禁止。至于胚胎捐贈，則涉及到四個父母的血親關系和法律關系，子代與法定父母之間無任何血緣關系，子代和家庭的血親關系脆弱，倫理關系更為復雜。此外，現(xiàn)階段剩余冷凍胚胎來源非常豐富，甚至存在大量的無主或遺忘胚胎，但考慮到血親及倫理關系的復雜性，以及有效監(jiān)管措施的可行性，我國明文規(guī)定禁止胚胎捐贈，體現(xiàn)了對ART子代權益及倫理關系的謹慎考慮。

2 施行ART時應遵循的倫理原則

2.1 知情同意原則

對于實施ART助孕的不孕癥夫婦，知情同意原則貫穿整個ART過程。具體到子代權益，醫(yī)務人員應充分告知目前ART子代可能存在的健康風險、隱性致病基因遺傳性、成功后隨訪子代的必要性等相關信息，必要時建議患者進行遺傳咨詢、胎兒醫(yī)學咨詢甚至心理咨詢，必須在其充分了解風險并自愿簽署書面知情同意書后方可實施。建議加強對保障子代權益的告知，讓患者意識到ART不只是解決“生孩子”的問題，更重要的是要有充足的心理準備和家庭條件來“養(yǎng)孩子”。對于涉及到配子捐贈的供受者，更要行詳盡的知情告知，告知其子代可能出現(xiàn)的健康(隱性基因或疾病攜帶)、婚育排查(亂倫婚配)、親子關系(遺傳學父/母)等風險，參照《人類輔助生殖技術和人類精子庫倫理原則》，簽署知情同意書后方能施行。

2.2 保護后代原則

從保護后代原則出發(fā)，ART工作者有義務告知受者夫婦通過ART出生的子代與自然受孕分娩的子代享有同樣的權益，包括生存權、發(fā)展權、受保護權、繼承權、受教育權等，同時有贍養(yǎng)父母的義務；不孕癥夫婦對其ART子代(包括有出生缺陷的子代)負有倫理、道德和法律上的權利及義務；對于施行ART的不孕夫婦，醫(yī)務人員應嚴格把控IVF、ICSI、胚胎植入前遺傳學診斷/篩查技術(preimplantation genetic diagnosis/screening，PGD/PGS)、未成熟卵子體外成熟培養(yǎng)(in vitro maturation，IVM)等的適應證，謹防技術濫用造成子代潛在的健康風險。如果有證據(jù)表明實施ART會對子代產生嚴重的生理、心理和社會損害，醫(yī)務人員有義務停止該技術的實施。對于有合并其他身心疾病的不孕夫婦，在行IVF之前應做好詳盡的專科、遺傳及心理咨詢，評估患者生理心理社會的接受能力及子代撫養(yǎng)能力。對于實施ICSI助孕的患者，需詳細評估精子質量、基因缺陷情況、心理接受能力等，必要時建議患者采取供精。對于要求移植冷凍胚胎的高齡婦女，建議對年齡加以限制，避免時間扭曲嬰兒及不宜的子代成長環(huán)境。應限制因治療需要而行PGD-HLA配型，禁止因“設計嬰兒”而行PGD，避免將人作為治療工具及擴大社會階層差異。建議對施行卵子捐贈的受卵者年齡做出相應的規(guī)定，避免受卵者年齡過大造成ART子代撫育、教育、成長環(huán)境、身心健康等受損害。通過配子捐贈出生的ART子代的知情權及婚育排查也應引起重視和關注，最大程度避免這些子代出現(xiàn)近親婚配而影響子代質量及家庭關系。

2.3 嚴防商業(yè)化原則

ART的應用及發(fā)展受社會、倫理及法律制約，我國將ART界定為限定使用技術，醫(yī)療機構開展ART需經衛(wèi)生行政部門準入。但由于法律、法規(guī)及制度目前尚不完善，社會上因供需失衡、利益驅動出現(xiàn)過很多亂象。如技術濫用、地下代孕、名人精子庫、美女卵子庫、非法診所等，將神圣的人類繁衍轉變?yōu)槌嗦懵愕纳虡I(yè)利益。這不僅損害相關人員的權益，也不利于ART子代的安全、權利及利益。此外，2006年英國首家“嬰兒設計”診所明碼標價合法化商業(yè)經營引發(fā)諸多倫理爭議，且不論其對子代身心健康的潛在影響，其所造成的富人階層有機會生育具有優(yōu)良遺傳物質的子代，將會造成社會不公及階層對立加劇。因此，在ART實施過程中，醫(yī)務人員應嚴格把控適應證，不能因經濟利益驅動而濫用ART技術，禁止任何形式的以盈利為目的的配子捐贈，嚴厲打擊地下代孕等行為，保障患者及子代的權益。

2.4 倫理監(jiān)督的原則

ART子代權益問題在國家出臺相關的法律法規(guī)制約及各單位生殖醫(yī)學倫理委員會監(jiān)管之下，得到一定的改善及保障，但目前仍遠不完善。對于復雜棘手的ART子代權益問題，需要生殖醫(yī)學倫理委員會進行討論決定，必要時提交各級醫(yī)學會倫理學組進行研討，集思廣益，總結經驗教訓，形成處理ART子代權益問題的共識，并為政府相關部門修改、完善人類輔助生殖技術倫理原則和細則或出臺新的相關政策、法律、法規(guī)提供可靠依據(jù)。此外，鑒于ART子代權益問題可能涉及到倫理、管理與法律問題，以及生育ART子代問題在社會問題中所占比重越來越大，僅靠生殖醫(yī)學倫理委員會可能不能完全擔負起所有職責。因此，建議成立專門的咨詢、評估及監(jiān)管機構，對行ART的患者夫婦提供完善的醫(yī)學及心理學咨詢，評估其身心狀態(tài)、家庭環(huán)境及撫養(yǎng)條件，對ART子代進行系統(tǒng)的隨訪，對其成長環(huán)境進行監(jiān)督及管理，以保障ART子代的權益，也為相關法律、法規(guī)及制度的制訂及完善提供依據(jù)。最后，ART的發(fā)展日新月異，目前最新的研究已可以通過基因編輯技術實現(xiàn)靈長類動物胚胎的基因編程；人造子宮已發(fā)展到可以在體外從胚胎孕育至成熟羊胎兒，研究者稱下一步將應用到人類胚胎。這些新技術的發(fā)展也給輔助生殖中子代權益的保障提出了新的挑戰(zhàn)。