浸入式醫(yī)患溝通技能實訓(xùn)課程的建設(shè)與探索*

趙文榮 謝 穎 黃賢莉 張 歡 肖 蕾 王瑋瑋 羅軼瑋

當(dāng)今社會，醫(yī)患糾紛頻發(fā)，其中約80%由于醫(yī)患溝通不暢所導(dǎo)致。醫(yī)療領(lǐng)域存在許多未知，面對復(fù)雜多變的病情，醫(yī)生除了應(yīng)具備精湛的醫(yī)術(shù)外，擁有良好的醫(yī)患溝通能力對于贏得患者信任，提升診療效果至關(guān)重要。

1 國內(nèi)外醫(yī)患溝通課程現(xiàn)狀

歐美等發(fā)達(dá)國家在20世紀(jì)90年代出版了行為醫(yī)學(xué)專著[1]、Calgary-Cambridge指南[2]以及醫(yī)患溝通技能評價量表(SEGUE)[3]等著作，形成了較為成熟的理論體系。在臨床教學(xué)中注重實踐教學(xué)，以小班化實戰(zhàn)教學(xué)形式為主。但其醫(yī)療體制、醫(yī)患關(guān)系與我國國情差異較大，溝通側(cè)重點、案例類型與我國有顯著的不同。

國內(nèi)針對醫(yī)患溝通的課程起步較晚，相關(guān)內(nèi)容主要作為通識課，以理論課的形式進(jìn)行傳授。近年來王秀娟等[4]嘗試在課程中引入情景教學(xué)，由學(xué)生分角色扮演患者、家屬及醫(yī)師，側(cè)重提升其實踐能力。然而由學(xué)生扮演患方存在些許不足之處：學(xué)生自身缺乏就醫(yī)經(jīng)驗，可能導(dǎo)致患方需求的表達(dá)不深入；同學(xué)關(guān)系可能對雙方情緒帶入造成干擾。建議可以嘗試?yán)谜鎸嵉陌咐榫?、專業(yè)的標(biāo)準(zhǔn)化病人(standard patient,SP)來調(diào)動學(xué)員情感，營造浸入式真實情境來達(dá)到實戰(zhàn)演練的效果。

在醫(yī)患溝通能力的考評方面，國際通用的是SEGUE量表，為定性評價。筆者考慮在其中引入視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)。VAS在疼痛評估[5]、圖像質(zhì)量的評價[6]、醫(yī)學(xué)教育效果的測評[7-8]等方面應(yīng)用廣泛，能夠?qū)o法直接測量的主觀特征或態(tài)度進(jìn)行客觀、定量評價。

2 醫(yī)院醫(yī)患溝通實訓(xùn)課程的開展

筆者所在醫(yī)院醫(yī)患溝通課程的重點為各種情境下的浸入式技能實訓(xùn)。課程的開展分為組織籌備、培訓(xùn)實施兩個階段。

2.1 課程的組織籌備階段

2.1.1 組建優(yōu)秀師資團(tuán)隊

醫(yī)院于2013年1月起選拔婦產(chǎn)科、兒科、內(nèi)科、外科的教學(xué)骨干赴美國學(xué)習(xí)相關(guān)課程教學(xué)經(jīng)驗，結(jié)合國內(nèi)的醫(yī)學(xué)背景和以往教學(xué)情況，研討案例內(nèi)容和培訓(xùn)方法，打磨出一套成熟的實訓(xùn)案例，以此為參照，全院范圍內(nèi)征集典型案例，遴選優(yōu)秀教師組成師資團(tuán)隊。

2.1.2 明確課程對象

醫(yī)患溝通課程需要學(xué)員前期具備基本的理論知識及一定的臨床思維能力，較適用于臨床醫(yī)學(xué)五年級的實習(xí)醫(yī)生。

2.1.3 確定課程內(nèi)容

課程設(shè)置理論過渡課4學(xué)時，技能實訓(xùn)課24學(xué)時，包括采集病史、討論治療方案、傳遞壞消息、健康宣教四大主題的八個典型案例。各情境按照難易程度和所需技巧呈遞進(jìn)關(guān)系，避免無序的重復(fù)，每次3學(xué)時，見表1。

表1醫(yī)患溝通技能實訓(xùn)課程表

課程情境/內(nèi)容教學(xué)側(cè)重點課程性質(zhì)課時授課教師醫(yī)患溝通的核心:以德立醫(yī),專業(yè)并重立德樹人理論1教研室主任醫(yī)患溝通的心理學(xué)基礎(chǔ)及基本技能溝通技能概要理論1心理學(xué)教師特殊人群的溝通技巧:老年、兒童、重癥等特殊溝通技巧理論1兒科教師醫(yī)務(wù)人員的自我平衡及醫(yī)務(wù)人員間團(tuán)隊協(xié)作力醫(yī)務(wù)人員自我保健理論1心理學(xué)教師病史采集1:奇怪的腹痛系統(tǒng)、全面采集病史的技巧實訓(xùn)3消化內(nèi)科教師病史采集2:突患“宮外孕”的在校大學(xué)生隱私保護(hù)實訓(xùn)3婦產(chǎn)科教師討論治療方案1:堅決要求剖宮產(chǎn)的準(zhǔn)媽媽醫(yī)患共同決策實訓(xùn)3婦產(chǎn)科教師討論治療方案2:癌癥晚期姑息治療時是否應(yīng)該放棄臨終關(guān)懷的策略實訓(xùn)3腫瘤科教師傳遞壞消息1:如何將車禍傷搶救失敗的消息傳遞給患者父母傳遞壞消息的基本原則實訓(xùn)3急診外科教師傳遞壞消息2:既定手術(shù)時間推遲時該怎樣安撫患方的憤怒憤怒情緒的應(yīng)對實訓(xùn)3心內(nèi)科/外科教師健康宣教1:幫助人工流產(chǎn)3次的未婚患者小王落實避孕措施有效進(jìn)行健康宣教的通用技巧實訓(xùn)3婦產(chǎn)科教師健康宣教2:勸說藥物等治療措施無效的糖尿病患者王奶奶接受胰島素治療對老年患者的健康宣教技巧實訓(xùn)3內(nèi)分泌科教師

2.1.4 編寫課程導(dǎo)師手冊

導(dǎo)師手冊重點對八個典型案例的情境介紹、場景布置、SP腳本、授課教案進(jìn)行詳實描述，保障教師授課的標(biāo)準(zhǔn)化。

2.2 課程的培訓(xùn)實施階段

2.2.1 課前準(zhǔn)備

教師、SP共同備課，并完成場景的布置。提前1周將案例發(fā)給學(xué)員，鼓勵其運用思維導(dǎo)圖等方法充分準(zhǔn)備。

2.2.2 上課形式

5名～6名學(xué)員為一組，輪流與SP進(jìn)行溝通，通過第1輪溝通——團(tuán)隊總結(jié)優(yōu)化——第2輪溝通——接受SP反饋，進(jìn)一步討論優(yōu)化——第3輪溝通——總結(jié)提煉，促使學(xué)員自主探索溝通方法和技巧。導(dǎo)師引導(dǎo)討論和情境的推進(jìn)，在關(guān)鍵技巧中可以適時給予指導(dǎo)。

2.2.3 效果評價

學(xué)生在系統(tǒng)培訓(xùn)前、后各接受1次醫(yī)患溝通能力測評，涵蓋人文技巧、醫(yī)學(xué)知識兩個版塊，分別有12個、8個考評點。評分采用VAS定量法，以長度為5厘米的直線表示滿分為5分，學(xué)生執(zhí)行的程度在直線上標(biāo)出，對應(yīng)的長度即為相應(yīng)得分。

3 醫(yī)院醫(yī)患溝通培訓(xùn)課程的評價結(jié)果

截至2018年12月，醫(yī)院累計授課696個課時，共有162名學(xué)員完成了浸入式醫(yī)患溝通實訓(xùn)課程。由于數(shù)據(jù)非正態(tài)分布，筆者采用兩兩配對樣本W(wǎng)ilcoxon秩和檢驗法利用SPSS 24.0軟件對成績進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)培訓(xùn)后學(xué)員人均人文技巧版塊成績、醫(yī)學(xué)知識版塊成績、總成績較培訓(xùn)前分別提高了19.4分(69.0%)、6.1分(22.6%)和25.4分(46.1%)，各組間差異均具有顯著性(P<0.01)，見圖1。

圖1 學(xué)員培訓(xùn)前后的技能評分比較圖

4 討論

學(xué)員在人文能力層面的提升幅度最高，同時在知識層面也有提升，考慮與浸入式教學(xué)能夠激發(fā)學(xué)員主動探索的熱情有關(guān)。

4.1 指導(dǎo)手冊是靈魂

培訓(xùn)手冊需要聚焦我國醫(yī)療環(huán)境的實際情況，溝通用語應(yīng)符合國人的語言、思維習(xí)慣，來保障實用性和指導(dǎo)性。此外，涵蓋的四大主題和八個情境應(yīng)有不同側(cè)重點，循序高效地實現(xiàn)相應(yīng)教學(xué)目標(biāo)。

4.2 浸入式情境體驗形式是關(guān)鍵

這種模式極大地提高了學(xué)員的積極性，在身臨其境般的浸入式學(xué)習(xí)中演練、反思、提升，既有趣又高效，充分調(diào)動其主動性來習(xí)得相應(yīng)技巧。為確保每位學(xué)員都能參與，每次課堂建議5人～6人為一組來進(jìn)行實訓(xùn)。

4.3 準(zhǔn)確、高效的評價手段不可少

醫(yī)院采取的是教考分離的評價機(jī)制，進(jìn)行評價和授課的教師相互獨立，做到更客觀。同時引入了VAS法進(jìn)行量化分析，更加直觀。此外，將各考評點按照時間邏輯順序進(jìn)行梳理，提高了測評效率。

5 結(jié)語

在六年多的教學(xué)實踐中，醫(yī)院的浸入式醫(yī)患溝通技能實訓(xùn)課程取得了一定的效果，后續(xù)將在工作中進(jìn)一步完善，同時計劃借助線上和線下相結(jié)合的混合式課程在教學(xué)中進(jìn)行推廣，以期為醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)模式提供些許參考。