居家醫(yī)療的法律風(fēng)險及其對策*

陳 濤 姚能亮

居家醫(yī)療由外文home care、home-based medical care、home-based primary care、hospital at home、“在宅醫(yī)療”等詞翻譯而來，在日本和我國臺灣又被叫作“在宅醫(yī)療”或“居家醫(yī)療”，是指“醫(yī)務(wù)人員到患者家里提供的醫(yī)療、護理、健康教育等醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”。在中西醫(yī)發(fā)展的過程中，醫(yī)療服務(wù)都是以居家醫(yī)療為主的，直至20世紀60年代～80年代我國都還有在鄉(xiāng)村流動的赤腳醫(yī)生[1]。但隨著醫(yī)學(xué)的不斷分科、大型醫(yī)療設(shè)備的廣泛使用以及社會對規(guī)模效應(yīng)的需要，醫(yī)療服務(wù)開始從家里轉(zhuǎn)移到醫(yī)院[2]。這樣的轉(zhuǎn)變適應(yīng)了社會的需要，但是隨著人口老齡化的逐漸加深，以醫(yī)院為中心的醫(yī)療體系越來越難以滿足所有人的衛(wèi)生服務(wù)需求[3-4]，尤其是老弱失能病人，他們最需要醫(yī)療服務(wù)，卻最難利用到醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)[5]。無法及時有效利用醫(yī)療服務(wù)將進一步加重其失能軌跡[6]，不但影響壽命和生命質(zhì)量，還會增加家屬的照料負擔(dān)及醫(yī)保支出[7]，所以發(fā)達國家都在發(fā)展居家醫(yī)學(xué)和建立居家醫(yī)療體系，美國和日本大約同時于20世紀80年代開始發(fā)展現(xiàn)代居家醫(yī)學(xué)[8-9]，我國臺灣地區(qū)在2016年建立了“在宅醫(yī)療學(xué)會”[10]。國外研究顯示，居家醫(yī)療是為有醫(yī)療服務(wù)利用困難的老弱失能病人提供優(yōu)質(zhì)、價廉的醫(yī)療服務(wù)的最佳選擇[7]。

在我國，許多政策文件中都提到過 “上門服務(wù)”、“上門醫(yī)療”、“家庭病床”、“巡診醫(yī)療”、“家庭護理”、“居家醫(yī)療護理”等概念，都包含了居家醫(yī)療的意涵，但“居家醫(yī)療”一詞還未正式普遍出現(xiàn)。為體現(xiàn)“以患者家庭為中心”這一思想，筆者把所有我國出現(xiàn)的“由醫(yī)務(wù)人員到患者家里提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”統(tǒng)稱為“居家醫(yī)療”，和國際上的home based medical care、home care、hospital at home、“在宅醫(yī)療”、“居家醫(yī)療”等詞相對應(yīng)。

1 我國的居家醫(yī)療現(xiàn)狀

1.1 我國居家醫(yī)療相關(guān)政策

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)盡力滿足所有人的衛(wèi)生服務(wù)需求。為滿足老弱失能病人的衛(wèi)生服務(wù)需求，許多政策文件提到過“居家醫(yī)療”。2009年3月，中共中央、國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》要求轉(zhuǎn)變社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式，堅持主動服務(wù)、上門服務(wù)。2013年9月發(fā)布的《國務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》規(guī)定，“建立社區(qū)醫(yī)院與老年人家庭醫(yī)療契約服務(wù)關(guān)系，開展上門診視、健康查體、保健咨詢等服務(wù)”。2015年11月，國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)原衛(wèi)生和計劃生育委員會等部門《關(guān)于推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合指導(dǎo)意見的通知》中也寫到，“提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為居家老年人提供上門服務(wù)的能力，規(guī)范為居家老年人提供的醫(yī)療和護理服務(wù)項目，將符合規(guī)定的醫(yī)療費用納入醫(yī)療保險支付范圍”，號召為社區(qū)高齡、重病、失能、部分失能以及特殊家庭等行動不便或確有困難的老年人，提供上門巡診、家庭病床等基本服務(wù)。

各地政府也給予了居家醫(yī)療相似的支持。北京、上海、黑龍江、廣東、浙江等省(市)的部分地區(qū)先后出臺與居家醫(yī)療相關(guān)的政策和意見，考慮為患者提供家庭病床、家庭醫(yī)療護理等服務(wù)。2015年5月，《北京市居家養(yǎng)老服務(wù)條例》開始實施；2016年10月，上海市印發(fā)《關(guān)于本市開展高齡老人醫(yī)療護理計劃試點工作的意見》指出，開始試點醫(yī)療保險支付患者居家醫(yī)療護理費用政策；2017年3月，浙江省臺州市出臺《臺州市職工基本醫(yī)療保險居家醫(yī)療護理暫行辦法》，希望在職工基本醫(yī)療保險參保人員中試行居家醫(yī)療護理，解決失能、半失能參保人員居家醫(yī)療、康復(fù)及護理問題；2018年4月，廣州市印發(fā)了《在社區(qū)建立護理站的實施方案》，計劃在全市11個區(qū)試點50家～60家社區(qū)護理站，為居家養(yǎng)老老人提供上門護理服務(wù)。

1.2 我國居家醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)狀

我國居家醫(yī)療服務(wù)主要由如下五種醫(yī)療機構(gòu)提供，分別是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、轉(zhuǎn)型期公立醫(yī)院、醫(yī)院集團、民營醫(yī)療機構(gòu)以及慈善機構(gòu)，見表1[2]。通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供居家醫(yī)療的地區(qū)比較多，廣州、上海等地是家庭病床實踐的先驅(qū)，提供的居家醫(yī)療相對成熟，其他地區(qū)也在逐漸開始。也有轉(zhuǎn)型期的公立醫(yī)院及某些科室開始提供居家醫(yī)療，筆者調(diào)研發(fā)現(xiàn)，以急診科為例，由于現(xiàn)在私家車越來越多，急診車的需求越來越少，為保證業(yè)績，就有急診科室轉(zhuǎn)型利用急診車輛設(shè)備上門做居家醫(yī)療的。也有因為燒傷科就診人數(shù)越來越少，轉(zhuǎn)型利用燒傷科材料為居家老人處理壓瘡的。此外，許多尚需要康復(fù)治療的患者出院后直接回家，為了滿足這部分出院患者的衛(wèi)生服務(wù)需要，部分醫(yī)院集團也開始提供居家醫(yī)療服務(wù)。另外，筆者還了解到許多民營的居家醫(yī)療機構(gòu)，有非營利性的，也有營利性的，有提供高端居家醫(yī)療服務(wù)的大型私立醫(yī)院，也有提供普通居家醫(yī)療的服務(wù)的小型診所，但數(shù)量比較大[2]。而慈善型居家醫(yī)療則以李嘉誠基金會的“寧養(yǎng)院”為代表，主要提供居家安寧醫(yī)療相關(guān)服務(wù)[11]。

由此可見，我國政府正在積極推進居家醫(yī)療，許多機構(gòu)也在開展居家醫(yī)療，我國的居家醫(yī)療已現(xiàn)雛形。然而，和許多新興事物一樣，居家醫(yī)療實踐者認為，居家醫(yī)療在為廣大患者帶來了福音的同時也面臨著許多風(fēng)險。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，居家醫(yī)療存在醫(yī)療風(fēng)險大、法律法規(guī)滯后、配套政策不完善等問題[12]。那么，居家醫(yī)療面臨哪些風(fēng)險，又該如何發(fā)展呢？本文擬從法律角度探討中國居家醫(yī)療面臨的風(fēng)險，并據(jù)此提出一些意見和建議。

表1中國居家醫(yī)療模式及其特征

居家醫(yī)療模式 特征社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以“家庭病床、家庭護理”等為核心轉(zhuǎn)型期公立醫(yī)院轉(zhuǎn)型需要,獲取社會名譽醫(yī)院集團控制成本、整合服務(wù)、醫(yī)院集團擴張的需要民營醫(yī)療機構(gòu)提供不同于醫(yī)院的服務(wù)、營利/非營利均有慈善機構(gòu)免費、有基金會捐款

2 居家醫(yī)療面臨的法律風(fēng)險

2.1 與法律規(guī)定相悖，醫(yī)方存在非法執(zhí)業(yè)風(fēng)險

我國現(xiàn)行的《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》是1999年頒布施行的，其規(guī)定對醫(yī)師執(zhí)業(yè)地點進行了限制，即醫(yī)師只能在醫(yī)療、預(yù)防、保健機構(gòu)中按照注冊的“執(zhí)業(yè)地點”、“執(zhí)業(yè)類別”、“執(zhí)業(yè)范圍”，從事相應(yīng)服務(wù)。2008年國務(wù)院頒布的《護士條例》規(guī)定，護士亦只能在注冊的執(zhí)業(yè)地點執(zhí)業(yè)。而根據(jù)2018年修正的《老年人權(quán)益保障法》第五十七條規(guī)定，“醫(yī)療機構(gòu)可以為老年人設(shè)立家庭病床，開展巡回醫(yī)療、護理、康復(fù)、免費體檢等服務(wù)”。根據(jù)2016年9月原國家衛(wèi)生和計劃生育委員會對北京市衛(wèi)生和計劃生育委員會批復(fù)， 醫(yī)療機構(gòu)以家庭病床、巡診等方式開展的醫(yī)療服務(wù)，屬于合法執(zhí)業(yè)行為。由此可見，與居家醫(yī)療相關(guān)的法律規(guī)定存在相悖的情況。

由于《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》是特別法，其效力優(yōu)先于前文的《老年人權(quán)益保障法》；與其他法規(guī)、部門規(guī)章相比，《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》是上位法，其效力高于其他法規(guī)和部門規(guī)章。因此，許多醫(yī)務(wù)人員認為居家醫(yī)療面臨非法執(zhí)業(yè)的風(fēng)險。已有研究也表明，醫(yī)務(wù)人員擔(dān)心居家醫(yī)療的服務(wù)地點不屬于注冊的執(zhí)業(yè)地點，一旦發(fā)生醫(yī)療事故，醫(yī)護人員有可能被定性為非法執(zhí)業(yè)[13]。而醫(yī)務(wù)人員的擔(dān)憂勢必會影響居家醫(yī)療的供給，阻礙居家醫(yī)療發(fā)展。

2.2 醫(yī)生資質(zhì)和服務(wù)質(zhì)量認定困難，患方存在被侵權(quán)風(fēng)險

一般情況下，醫(yī)療機構(gòu)有保證醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格和服務(wù)質(zhì)量的責(zé)任，而醫(yī)院都有強大的醫(yī)院信息系統(tǒng)保障患者隱私。然而，政府文件的倡導(dǎo)和患者的需求使得許多技術(shù)水平不同的醫(yī)護人員涌入居家醫(yī)療隊伍?；颊呖赡芡ㄟ^電話、互聯(lián)網(wǎng)等途徑找到“醫(yī)師”，而這些平臺又不能保證醫(yī)護人員的從業(yè)資格和服務(wù)質(zhì)量。一方面，患者更難以辨別上門服務(wù)的醫(yī)護人員的質(zhì)量。在沒有監(jiān)督的患者家里，醫(yī)護人員提供超出執(zhí)業(yè)范圍、執(zhí)業(yè)類別的醫(yī)護活動；甚至為了方便，由護理康復(fù)人員提供醫(yī)療服務(wù)，由被吊銷執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書的醫(yī)師居家醫(yī)療服務(wù)等，由此侵犯患者的生命健康權(quán)。另一方面，這些互聯(lián)網(wǎng)平臺通過各種途徑搜集患者健康信息，可能侵犯患者隱私權(quán)等。

2.3 就醫(yī)地點變換，醫(yī)患雙方責(zé)任判斷困難

居家醫(yī)療的特殊之處在于就醫(yī)地點由醫(yī)院轉(zhuǎn)變到患者家里，而這一轉(zhuǎn)變使得醫(yī)患雙方責(zé)任判斷出現(xiàn)困難，主要表現(xiàn)在以下兩個方面。

2.3.1 責(zé)任風(fēng)險發(fā)生轉(zhuǎn)變

就醫(yī)和行醫(yī)地點的改變帶來了安全風(fēng)險和相應(yīng)責(zé)任的改變。從患者方面考慮，如果患者到醫(yī)療機構(gòu)就診，患者就醫(yī)或回家途中的安全風(fēng)險(如跌倒等)應(yīng)該自己承擔(dān)。而一旦患者到達醫(yī)院的管轄范圍，被醫(yī)院收治，患者在病房中發(fā)生的安全責(zé)任可能由醫(yī)院承擔(dān)；從醫(yī)師一方考慮，處于醫(yī)院管轄范圍工作的醫(yī)師，其安全責(zé)任由醫(yī)院承擔(dān)。但在醫(yī)師離開醫(yī)院為患者就診，到醫(yī)師回到醫(yī)院繼續(xù)工作這一期間，如果醫(yī)師在路上發(fā)生安全事故，該事故的責(zé)任由誰承擔(dān)？如果安全事故發(fā)生在患者家中，該事故的責(zé)任又由誰承擔(dān)？如果發(fā)生了醫(yī)療事故，醫(yī)院一方是否會以就醫(yī)地點不在醫(yī)院而推諉責(zé)任？

2.3.2 舉證風(fēng)險發(fā)生轉(zhuǎn)變

醫(yī)院有強大的信息系統(tǒng)記錄病人的各種醫(yī)療用藥、癥狀、檢查指標(biāo)等醫(yī)療服務(wù)過程中各種重要信息資料，醫(yī)護人員可以相互確認醫(yī)囑。倘若發(fā)生醫(yī)療事故，這些資料是識別醫(yī)療服務(wù)是否符合行業(yè)規(guī)范的主要證據(jù)。在普通的民事訴訟中，一般情況下是誰主張誰舉證。由于醫(yī)療行為的高度專業(yè)性和患方處于弱勢地位，在醫(yī)療糾紛中實行過錯推定原則和不完全的舉證責(zé)任倒置原則。根據(jù)2010年7月1日開始施行的《侵權(quán)責(zé)任法》第七章的規(guī)定，對不同的分配原則實行了舉證責(zé)任的多元化，摒棄了曾經(jīng)完全的舉證責(zé)任倒置的做法，減輕了醫(yī)方的舉證責(zé)任[14]。但即便如此，醫(yī)療實踐中舉證責(zé)任還是在醫(yī)院醫(yī)師一方。因此，若因居家醫(yī)療發(fā)生醫(yī)療事故，本該由醫(yī)院一方舉證的責(zé)任可能落到了提供居家醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)師身上。居家醫(yī)療這一環(huán)境對證據(jù)的采集、記錄、保存等都存在極大困難。而且，訴訟中對證據(jù)的要求是極其嚴格的，勢單力薄的醫(yī)師自行記錄的證據(jù)是否符合法律規(guī)范也是一個問題。

3 居家醫(yī)療及其發(fā)展策略

3.1 從政府角度

3.1.1 修改法律法規(guī)，保障執(zhí)業(yè)合法性

從法律層面，要引導(dǎo)居家醫(yī)療健康發(fā)展，首要任務(wù)是修改相應(yīng)法律法規(guī)，明確居家醫(yī)療、上門醫(yī)療等行為的合法性。前文分析了由于法律位階的原因，需要制定新法或者修改《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》才能保證居家醫(yī)療的合法性，消除醫(yī)務(wù)人員的疑慮。因此，筆者認為，政府更新、修改完善相關(guān)法律法規(guī)中關(guān)于執(zhí)業(yè)地點的限制，增加對居家醫(yī)療的保障性條款，使居家醫(yī)療得到法律上的認可。1999年頒布實施的《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，其中許多條文已不能滿足現(xiàn)在的醫(yī)療衛(wèi)生狀況。亟待更新法律法規(guī)，使之與人群醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求現(xiàn)狀相適應(yīng)，使之與《老年人權(quán)益保障法》《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》等法律法規(guī)、規(guī)章制度相適應(yīng)。制定新法或者修改《護士條例》中關(guān)于護士執(zhí)業(yè)地點的限制的法律，保證居家護理服務(wù)的合法性。從而更好地適應(yīng)新環(huán)境下醫(yī)療衛(wèi)生改革和發(fā)展需要，更好地滿足醫(yī)護人員及患者的合法權(quán)益，調(diào)動醫(yī)護人員積極性，更好地保障人群健康。

3.1.2 統(tǒng)一資格認定，保護患者權(quán)益

前文指出，由于患者難以對提供居家醫(yī)療的醫(yī)務(wù)人員服務(wù)資質(zhì)和能力進行認定，可能侵害患者生命健康權(quán)。而各種互聯(lián)網(wǎng)平臺又存在侵犯患者隱私權(quán)的風(fēng)險。筆者建議，衛(wèi)生行政部門可通過統(tǒng)一認證平臺，以行政授權(quán)、行政許可等方式，把居家醫(yī)療服務(wù)納入管轄范圍，嚴格對居家醫(yī)療機構(gòu)、居家醫(yī)療平臺、醫(yī)務(wù)人員等的準(zhǔn)入進行審批許可。

衛(wèi)生行政部門對居家醫(yī)療準(zhǔn)入可以借鑒深圳等地對“醫(yī)師集團”的行政許可經(jīng)驗，對符合新要求的居家醫(yī)療隊伍頒發(fā)執(zhí)業(yè)許可證，保證有能力的居家醫(yī)療專業(yè)化隊伍進入市場。此外，行政許可執(zhí)照還可作為確認居家醫(yī)療隊伍權(quán)責(zé)主體的依據(jù)。

3.2 從市場角度

3.2.1 通過合同制約和醫(yī)療責(zé)任保險、內(nèi)部培訓(xùn)等方式降低醫(yī)護執(zhí)業(yè)風(fēng)險

如果居家醫(yī)療機構(gòu)的管理者積極應(yīng)對和管理風(fēng)險，居家醫(yī)療存在的風(fēng)險是可控的。行業(yè)管理者應(yīng)學(xué)習(xí)和借鑒其他國家成功的居家醫(yī)療管理經(jīng)驗。面對責(zé)任風(fēng)險，首先，醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、患者三方應(yīng)事先簽訂合同，明確責(zé)任承擔(dān)方式。其次，居家醫(yī)療集團可通過為服務(wù)提供者購買醫(yī)療責(zé)任保險的方式分攤風(fēng)險。面對責(zé)任風(fēng)險和舉證風(fēng)險，錄音、錄像等設(shè)備的使用，智能化醫(yī)療器械的運用可記錄好居家醫(yī)療中的醫(yī)務(wù)行為，有效解決責(zé)任風(fēng)險和舉證風(fēng)險。此外，醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)至關(guān)重要，行業(yè)內(nèi)部應(yīng)制定嚴格的作業(yè)規(guī)范。面對其他風(fēng)險問題，居家醫(yī)療隊伍應(yīng)發(fā)揮行業(yè)自身的規(guī)范作用，明確風(fēng)險緣由，實質(zhì)掌控風(fēng)險，保障居家醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

3.2.2 學(xué)習(xí)國內(nèi)外經(jīng)驗、利用先進設(shè)備，為居民提供優(yōu)質(zhì)居家醫(yī)療服務(wù)

居家醫(yī)療面臨的服務(wù)廣度問題多是技術(shù)問題。居家醫(yī)療先鋒隊?wèi)?yīng)該引進國外成功經(jīng)驗，積極探索、廣泛運用各種便攜式醫(yī)療設(shè)備為病人診療病情，運用各種物聯(lián)網(wǎng)和多媒體技術(shù)為病人排憂解難。美國、日本、新加坡以及我國臺灣等地都在廣泛使用居家醫(yī)療先進設(shè)備，便攜式B超機、X光機、心電圖儀、脈搏血氧儀、血生化測量儀等儀器的使用可以有效提高居家醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，降低醫(yī)療差錯。我國許多醫(yī)療器械公司也在探索生產(chǎn)小型便攜式醫(yī)療設(shè)備，可以通過學(xué)習(xí)國內(nèi)外豐富經(jīng)驗、引進和利用便攜式醫(yī)療設(shè)備，聯(lián)合使用互聯(lián)網(wǎng)和物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，為無法出門的老弱失能病人提供優(yōu)質(zhì)居家醫(yī)療服務(wù)。

4 結(jié)語

居家醫(yī)療是適應(yīng)少子化及以失能和慢性病為特征的老齡化社會的新嘗試，是改善老弱失能、行動不便、長期臥床、失智老年人醫(yī)療服務(wù)可及性的不二選擇。人口老齡化是居家醫(yī)療發(fā)展的契機，醫(yī)師自由職業(yè)、社會辦醫(yī)的倡導(dǎo)為居家醫(yī)療提供了衛(wèi)生人力資源保障，醫(yī)療集團的興起為居家醫(yī)療提供實現(xiàn)途徑，以患者家庭為中心的醫(yī)療服務(wù)模式前景可期。建議政府能從法律層面修改法律法規(guī)，保障執(zhí)業(yè)合法性；統(tǒng)一資格認定，保護患者權(quán)益。市場能通過合同制約和醫(yī)療責(zé)任保險、內(nèi)部培訓(xùn)等方式降低醫(yī)護人員風(fēng)險，學(xué)習(xí)國內(nèi)外經(jīng)驗、利用先進設(shè)備，為居民提供優(yōu)質(zhì)居家醫(yī)療服務(wù)，居家醫(yī)療未來可期。