醫(yī)患溝通不暢成因分析及其對(duì)醫(yī)學(xué)教育的啟示

閻 毅 王璐奇 司志宇 吳艷盈 馬 冬

醫(yī)患溝通作為貫穿整個(gè)醫(yī)療過程的重要環(huán)節(jié)，是連接醫(yī)患雙方的橋梁，更是決定醫(yī)療活動(dòng)能否正常進(jìn)行、醫(yī)療目的能否實(shí)現(xiàn)的重要因素[1]。世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會(huì)《福岡宣言》提出：“所有醫(yī)生必須學(xué)會(huì)交流和人際交往的技能，缺少共鳴(共情)應(yīng)該看作與技術(shù)不夠一樣，是無能的表現(xiàn)?！庇纱丝梢?，醫(yī)患溝通是臨床診療活動(dòng)的重要組成部分，具備良好的溝通能力已成為當(dāng)前醫(yī)務(wù)人員必備的臨床技能之一。

1 資料來源

本文通過對(duì)某市鑒定機(jī)構(gòu)2014年～2018年接收的醫(yī)療糾紛案件作為分析資料，回顧性分析醫(yī)患雙方在溝通中存在的主要問題，見表1。

表12014年～2018年某市鑒定機(jī)構(gòu)接收醫(yī)療糾紛案件原因分析

糾紛發(fā)生主要因素2014年2015年2016年2017年2018年合計(jì)比例(%)醫(yī)方 職業(yè)冷漠缺乏溝通6105342820.0 法律意識(shí)欠缺667542820.0 缺乏溝通技巧34311128.6 服務(wù)態(tài)度差2311185.7 自我保護(hù)過度1200142.9患方 治療的期望值過高442221410.0 對(duì)醫(yī)務(wù)人員不信任1122175.0 完全服從醫(yī)務(wù)人員0110132.1其他 技術(shù)水平及其他原因798573625.7合計(jì)3040291922140100.0

2 結(jié)果分析

表1所見，某市鑒定機(jī)構(gòu)2014年～2018年共接收醫(yī)療糾紛案件140例，其中因溝通問題產(chǎn)生的糾紛有104件，占醫(yī)療糾紛接收案件的74.3%。在104例溝通問題的案例中，因醫(yī)方原因產(chǎn)生的糾紛案件有80例，占溝通問題案件的76.9%；因患方原因產(chǎn)生的糾紛案件有24例，占溝通問題案件的23.1%。

3 討論

3.1 與醫(yī)方有關(guān)的溝通問題

3.1.1 職業(yè)冷漠缺乏溝通

醫(yī)患溝通是診療過程中不可缺少的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，作為醫(yī)患關(guān)系的潤(rùn)滑劑，聯(lián)系醫(yī)患雙方的紐帶[2]。醫(yī)療活動(dòng)中醫(yī)務(wù)人員長(zhǎng)期繁重的工作壓力，導(dǎo)致精神懈怠、工作態(tài)度消極、責(zé)任心不強(qiáng)等，有時(shí)會(huì)給患者帶來不利后果。

案例1:患者，女，45歲， 以“左手電鋸切割傷致三指斷離1小時(shí)”入某醫(yī)院，因該院未開展斷指再植技術(shù)，醫(yī)生給予傷口簡(jiǎn)單包扎后，建議患者轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步治療。針對(duì)斷指在轉(zhuǎn)院途中如何保存，醫(yī)患雙方之間沒有采取任何形式的溝通。因當(dāng)時(shí)正值盛夏，患者家屬基于生活的一點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，將斷指直接放到冰塊中保存。待轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院時(shí)，斷指因保存不當(dāng)發(fā)生凍傷，而喪失了再植的機(jī)會(huì)。事后患者以此為由，申請(qǐng)醫(yī)療事故鑒定。專家鑒定意見：患者斷指保存不當(dāng)與醫(yī)方告知不到位(缺少口頭交代和書面轉(zhuǎn)診記錄)存在因果關(guān)系，構(gòu)成醫(yī)療事故。

轉(zhuǎn)診是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的法定義務(wù)，轉(zhuǎn)診前對(duì)患者的生命體征做到準(zhǔn)確評(píng)估，轉(zhuǎn)診過程中需要注意的問題要詳細(xì)告知，做好書面記錄是每個(gè)醫(yī)務(wù)人員都應(yīng)遵守的診療常規(guī)。本案主要問題是醫(yī)生責(zé)任心欠缺，轉(zhuǎn)診時(shí)告知義務(wù)履行不足。因此，醫(yī)患之間有效的診前診后溝通，能大大減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生[3]。

3.1.2 法律意識(shí)欠缺

醫(yī)療過程中，醫(yī)患間的溝通不僅體現(xiàn)在日常的語言交流，書面告知也是醫(yī)患溝通的重要環(huán)節(jié)。告知義務(wù)不僅是醫(yī)務(wù)人員的基本義務(wù)，也是患者及其家屬享有知情選擇權(quán)的充分體現(xiàn)。我國(guó)現(xiàn)行法律《侵權(quán)責(zé)任法》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》等對(duì)醫(yī)務(wù)人員如何向患者履行告知義務(wù)均作了明確的規(guī)定，但在實(shí)際工作中，仍有部分醫(yī)務(wù)人員違反法律法規(guī)，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

案例2:患者，女，39歲，以轉(zhuǎn)移性右下腹痛1天為主訴入某醫(yī)院。初步診斷：局限性腹膜炎， 闌尾炎？入院當(dāng)日急診行剖腹探查術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)右卵巢有破口并有活動(dòng)性出血，請(qǐng)婦科醫(yī)生行修補(bǔ)術(shù)，修補(bǔ)失敗，予行右卵巢切除術(shù)。術(shù)后病理：右卵巢濾泡囊腫?；颊咝g(shù)后出現(xiàn)了席漢斯綜合征癥狀，在后期治療中才獲知與自己右側(cè)卵巢缺失有關(guān)。故患者以術(shù)前手術(shù)同意書簽署的是切除闌尾，術(shù)中切除卵巢未告知為由，對(duì)醫(yī)院提起了訴訟。專家鑒定意見：急診行剖腹探查有指征，術(shù)中發(fā)現(xiàn)卵巢破裂行修補(bǔ)后失敗，在未征得家屬同意的情況下擅自切除卵巢，且依據(jù)病理卵巢切除無指征，患者內(nèi)分泌紊亂與右側(cè)卵巢切除存在因果關(guān)系。

本案的關(guān)鍵點(diǎn)是醫(yī)生侵犯了患者的知情同意權(quán)問題。當(dāng)術(shù)中診斷與原診斷不符，需要調(diào)整手術(shù)方式時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)重新履行告知義務(wù)并獲得患者或家屬的同意。但在醫(yī)療過程中，仍有個(gè)別醫(yī)務(wù)人員往往出于“好心”，本著對(duì)患者負(fù)責(zé)的態(tài)度，代替患者或家屬做決定，忽視了患者的知情權(quán)，違反了法律法規(guī)，并為之承擔(dān)了責(zé)任。

3.1.3 自我保護(hù)過度

當(dāng)前在醫(yī)患關(guān)系緊張的大環(huán)境下,由于醫(yī)學(xué)信息的不對(duì)等，患者處于信息弱勢(shì)的一方,而醫(yī)務(wù)人員有時(shí)會(huì)在結(jié)合患者治療情況的同時(shí),采取保護(hù)性醫(yī)療或者消極醫(yī)療行為,以免醫(yī)方受到侵害[4]。

案例3:患者，女，55歲，因膽囊炎在某院行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，術(shù)后7天出院。出院后半年，患者行腹部X 線片檢查時(shí)提示：右上腹及右下腹可見金屬異物?；颊咭葬t(yī)院手術(shù)失誤導(dǎo)致異物遺留，且未如實(shí)告知侵犯了知情權(quán)提起了訴訟。醫(yī)方答辯認(rèn)為，在實(shí)施腹腔鏡手術(shù)操作過程中，發(fā)現(xiàn)了一枚未夾閉的鈦夾脫落，尋找后未果。認(rèn)為脫落的鈦夾不會(huì)對(duì)患者機(jī)體造成不良影響，告知患者怕引起不必要的糾紛，故未予告知。專家鑒定意見：在實(shí)施腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的過程中，發(fā)生鈦夾脫落屬于該類手術(shù)操作難以避免的意外情況，不屬于醫(yī)療事故。雖術(shù)中鈦夾脫落將其留在體內(nèi)是通常做法，但應(yīng)如實(shí)告知患者，醫(yī)方存在告知不足。

本案實(shí)屬不該發(fā)生的糾紛，往往糾紛的發(fā)生就因缺少一句合理的解釋。如果術(shù)后醫(yī)生能夠坦誠(chéng)地向患者說明術(shù)中情況，從專業(yè)角度權(quán)衡利弊給患者做出分析，對(duì)鈦夾的材質(zhì)以及永久留在體內(nèi)是否會(huì)給機(jī)體造成不良影響等方面，給予患者耐心解釋和心理疏導(dǎo)，大多數(shù)患者通常會(huì)理解并接受的。

3.1.4 缺乏溝通技巧引發(fā)的糾紛

溝通是一門藝術(shù),需要掌握一定的技巧才能達(dá)到事半功倍的效果。溝通包含語言和非語言溝通，語言是人與人在溝通交流過程中的主要載體[5]。日常工作中，醫(yī)務(wù)人員的一言一行都會(huì)給患者留下深刻的印象，一個(gè)微笑的眼神、一句輕聲的問候都會(huì)增加患者的信任，拉近醫(yī)患間的距離。對(duì)于醫(yī)患溝通而言，溝通技巧是一種技術(shù)性難題。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員人際溝通能力的專業(yè)培訓(xùn)，彌補(bǔ)醫(yī)患之間因醫(yī)學(xué)知識(shí)專業(yè)性較強(qiáng)引起的天然障礙[6]，是非常必要的。

案例4:患者，男，50歲，因在某口腔診所鑲一烤瓷牙，使用半年后烤瓷牙出現(xiàn)了質(zhì)量問題，患者找到該診所的經(jīng)治醫(yī)生了解下情況，該醫(yī)生不耐煩的說了句“你花150元鑲牙使用半年就不錯(cuò)了”，一句話激怒了患者，為解心中怨氣提起了醫(yī)療鑒定。

本案雖在工作人員耐心勸導(dǎo)下，患者主動(dòng)撤銷了鑒定申請(qǐng)，但值得臨床醫(yī)務(wù)人員深思。首先要學(xué)會(huì)傾聽，再是要學(xué)會(huì)語言溝通的技巧，耐心地給予解答。對(duì)于醫(yī)學(xué)知識(shí)匱乏的患者來說，醫(yī)生一句耐心合理的解釋，能化解患者心中的顧慮，有助于疾病的治療。反之，會(huì)埋下糾紛的隱患。

3.2 與患方有關(guān)的溝通問題

3.2.1 期望值過高引發(fā)的糾紛

隨著人民健康意識(shí)逐漸增強(qiáng),患者對(duì)疾病治療效果的期望值也不斷提高,但由于醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的局限性,不可避免地會(huì)出現(xiàn)患者期望與實(shí)際治療效果不匹配的情況[6]，就導(dǎo)致了醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

案例5:患者，男，45歲，以“左耳聽力下降，伴面部麻木”就診。經(jīng)顱腦MRI提示:左側(cè)橋小腦區(qū)占位性病變，診斷：左側(cè)聽神經(jīng)瘤，擇期行左側(cè)聽神經(jīng)瘤切除術(shù)。術(shù)后患者意識(shí)障礙逐漸加重，考慮腦干損傷，術(shù)后1周患者死亡?；挤秸J(rèn)為：患者術(shù)前狀態(tài)好，術(shù)前醫(yī)生交代腫瘤切除了癥狀就緩解了，認(rèn)為術(shù)后患者死亡與醫(yī)方手術(shù)操作不當(dāng)有關(guān)；而醫(yī)方則認(rèn)為手術(shù)操作符合醫(yī)療常規(guī)，患者死亡屬手術(shù)并發(fā)癥。專家鑒定意見：醫(yī)方術(shù)前告知有不足，但術(shù)前診斷、手術(shù)指征，術(shù)式選擇及手術(shù)操作均符合醫(yī)療常規(guī)；依據(jù)術(shù)前影像提示：腫瘤與腦干粘連緊密，術(shù)后出現(xiàn)腦干損傷為該手術(shù)并發(fā)癥，難以避免，不屬于醫(yī)療事故。

本案充分說明，術(shù)前醫(yī)患在溝通環(huán)節(jié)存在明顯缺陷，針對(duì)該手術(shù)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)患方家屬不知情，盡管手術(shù)同意書患者有簽字，但僅是基于程序化的簽署，對(duì)疾病可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不充分。醫(yī)方手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)口頭交代不夠，加之醫(yī)生不經(jīng)意間的許諾，大大提高了患者家屬的期望值，導(dǎo)致了該糾紛的發(fā)生。如果術(shù)前醫(yī)務(wù)人員能夠充分和患者家屬做好溝通，著重強(qiáng)調(diào)腫瘤的位置及術(shù)后可能出現(xiàn)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，將患者家屬的期望值控制在合理水平，可避免該糾紛的發(fā)生。

3.2.2 不信任導(dǎo)致的糾紛

近年來，由于受極個(gè)別媒體失實(shí)報(bào)道負(fù)面消息的影響，導(dǎo)致部分患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信任度降低。醫(yī)患溝通不暢的原因除了跟醫(yī)務(wù)人員不良的溝通方式有關(guān)之外，還與患者及其家屬是否愿意跟醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行充分有效的溝通有關(guān)，在醫(yī)務(wù)人員同患方溝通的過程中，應(yīng)當(dāng)建立同理心。抓住主要矛盾，家屬內(nèi)心可能有很多困惑需要解決，如果醫(yī)生能很快“猜到”并主動(dòng)解釋，家屬就會(huì)有知己的感覺，溝通才容易順暢[7]。

案例6:患者，女，28歲，以“頭暈、晚餐后1小時(shí)突發(fā)腹痛”入某院急診。問診：平時(shí)月經(jīng)規(guī)律4～5天/40天，既往體健、無藥敏史。 查體:血壓110/66mmHg，神清，輕度貧血貌，腹軟，臍周及下腹部壓痛，無反跳痛及肌緊張。印象診斷：腹痛待查，請(qǐng)婦科醫(yī)生會(huì)診，經(jīng)追問病史，疑診為：卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)(破裂？)、宮外孕？ 并向患者及家屬交代疾病的風(fēng)險(xiǎn)及可能引起的不良后果，建議立即入院完善相關(guān)檢查以明確診斷。但患者及家屬拒絕任何檢查和治療，自認(rèn)為此次腹痛與飲食不當(dāng)有關(guān)，醫(yī)院存在過度檢查，簽字后離院。第二日凌晨，患者出現(xiàn)腹痛、伴暈厥再次入該院急診。經(jīng)相關(guān)檢查，診斷：宮外孕、失血性休克，于急診行剖腹探查術(shù)，術(shù)后診斷：左輸卵管峽部妊娠破裂、失血性休克，經(jīng)對(duì)癥治療病情好轉(zhuǎn)后出院。事后，患者以醫(yī)方在其首次就醫(yī)時(shí)，未能正確及時(shí)地做出診斷并實(shí)施搶救，以醫(yī)方延誤治療為由提起鑒定。專家鑒定意見：醫(yī)方已充分履行書面告知義務(wù)，但患方拒絕醫(yī)方的任何檢查及治療，簽字離院，故患者因?qū)m外孕破裂大出血導(dǎo)致的失血性休克，醫(yī)方不承擔(dān)責(zé)任。

本案中患者文化程度較低，對(duì)社會(huì)不良輿論缺乏正確判斷，導(dǎo)致對(duì)醫(yī)生的信任度缺失，發(fā)生了本可以避免的不良結(jié)果。醫(yī)方在本次糾紛中書面告知方面比較完善，對(duì)不配合的患方留有了法律依據(jù)。醫(yī)方雖不承擔(dān)責(zé)任，但醫(yī)務(wù)人員的心情卻是沉重的，如何增加醫(yī)患間的信任，值得醫(yī)務(wù)人員深思。

4 新形勢(shì)下加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員溝通能力培養(yǎng)的重要性

4.1 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員人文素養(yǎng)的培養(yǎng)

我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)最崇高的精髓就是人文關(guān)懷，將“醫(yī)乃仁術(shù)”作為醫(yī)學(xué)的基本原則[8]。近年來，隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，醫(yī)務(wù)人員出現(xiàn)了重技術(shù)輕人文現(xiàn)象，過度依賴檢查設(shè)備，忽視了患者心理和情感的需求，造成了當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系緊張的局面。提升醫(yī)務(wù)人員人文素養(yǎng)需要一個(gè)長(zhǎng)期過程，醫(yī)療機(jī)構(gòu)除了要加強(qiáng)醫(yī)院文化建設(shè)外，還應(yīng)從提高醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德和培養(yǎng)良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)入手，樹立以患者為中心的服務(wù)理念，增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)，注重服務(wù)細(xì)節(jié)，尊重患者、關(guān)心患者，滿足患者的心理和精神需求，共同營(yíng)造讓患者滿意的和諧溫馨的醫(yī)療氛圍。

4.2 強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員法律意識(shí)，增強(qiáng)依法行醫(yī)的理念

隨著法治社會(huì)的不斷推進(jìn)，提高醫(yī)務(wù)人員法治思維能力，已成為當(dāng)前衛(wèi)生改革發(fā)展的重要內(nèi)容。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員法律法規(guī)培訓(xùn)，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員診療行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提升醫(yī)務(wù)人員溝通能力，是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的法治保障。

4.3 建立完善的醫(yī)患溝通評(píng)價(jià)機(jī)制

國(guó)務(wù)院頒布的《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》(以下簡(jiǎn)稱《條例》)已正式實(shí)施，《條例》出臺(tái)的總體思路之一，就是將醫(yī)療糾紛的預(yù)防做到關(guān)口前移，通過暢通醫(yī)患溝通渠道，從源頭上預(yù)防和減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。建議醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立完善的醫(yī)患溝通機(jī)制，制定科學(xué)、客觀的考核評(píng)價(jià)體系，來規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的診療行為，有助于提高醫(yī)務(wù)人員的工作效率，改善醫(yī)患關(guān)系，提高醫(yī)療質(zhì)量。

5 結(jié)語

醫(yī)務(wù)人員在溝通過程中扮演著重要的角色，醫(yī)患溝通是否順暢，醫(yī)務(wù)人員起到了關(guān)鍵性作用。新形勢(shì)下，樹立醫(yī)務(wù)人員以患者為中心的服務(wù)理念，提高醫(yī)務(wù)人員的溝通能力已刻不容緩。希波克拉底說過“了解病人，比了解他的疾病更重要”，這正是人文關(guān)懷的最好體現(xiàn)。