泌尿外科術(shù)后感染的病原菌分布和影響因素分析

徐勝利　陳峰　陳琛　徐哲豐　張啟輝

[摘要] 目的 研究泌尿外科術(shù)后感染的病原菌分布和影響因素。 方法 選擇2015年9月～2018年6月我院收治的773例泌尿外科術(shù)后患者作為研究對(duì)象，整理分析其感染的病原菌分布和感染部位特點(diǎn)，采用多因素回歸分析其影響因素。 結(jié)果 （1）773例泌尿外科術(shù)后患者發(fā)生術(shù)后感染71例（9.18%）;檢測(cè)發(fā)現(xiàn)103株病原菌，其中革蘭陰性菌65株（63.11%）;革蘭陽(yáng)性菌38株（36.89%）。病原菌中大腸埃希菌占比最高，為28.16%;其次為金黃色葡萄球菌（16.50%）、肺炎克雷伯菌（12.62%）。（2）71例感染患者以泌尿系統(tǒng)感染為主（32.39%），其他感染部位依次為呼吸系統(tǒng)（23.94%）、生殖系統(tǒng)（22.54%）、切口（9.86%）、消化系統(tǒng)（7.04%）。（3）年齡偏大、引流管留置時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)前血糖高、術(shù)后血糖高、Bcl-2水平升高、Bax水平升高、CRP濃度高、預(yù)防性使用抗菌藥物、預(yù)防性使用抗菌藥物時(shí)間長(zhǎng)是泌尿外科術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素（P<0.05，OR>1）。 結(jié)論 革蘭陰性菌是泌尿外科術(shù)后感染的主要病原菌類型，感染部位多見于泌尿系統(tǒng)，泌尿外科術(shù)后感染受到多種因素影響。

[關(guān)鍵詞] 泌尿外科;術(shù)后感染;病原菌分布;影響因素

[中圖分類號(hào)] R699? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2019）35-0019-05

Analysis of pathogenic bacteria distribution and its influencing factors of infection after urological surgery

XU Shengli? ?CHEN Feng? ?CHEN Chen? ?XU Zhefeng? ?ZHANG Qihui

Urology Surgery， Coast Guard Hospital， Jiaxing? ?314000， China

[Abstract] Objective To investigate the pathogenic bacteria distribution and its influencing factors of infection after urological surgery. Methods A total of 773 patients who were admitted to our hospital after urological surgery from September 2015 to June 2018 were selected as the study objects. The distribution of pathogenic bacteria and the characteristics of infected sites were sorted out and analyzed， and the influencing factors were analyzed by multivariate regression. Results （1）Among the 773 patients， postoperative infections were observed in 71 patients after urological surgery. A total of 103 strains of pathogenic bacteria were detected， among which 65 strains（63.11%） were gram-negative， and 38 strains（36.89%） were gram-positive. The proportion of escherichia coli was the highest， which was 28.16%， followed by staphylococcus aureus（16.50%） and klebsiella pneumoniae（12.62%）. （2）Urinary tract infection was the main infection in 71 patients（32.39%）， followed by the infected sites in the respiratory system（23.94%）， the reproductive system（22.54%）， the incision（9.86%） and the digestive system（7.04%）. （3）The older age， longer indwelling time of the drainage tube， high preoperative and postoperative blood glucose， the increased Bcl-2 level， the increased Bax level， the higher CRP concentration， prophylactic use of antibiotics and long prophylactic use of antibiotics were risk factors for urinary tract infection after surgery（P<0.05， OR>1）. Conclusion Gram negative bacteria are the main pathogen type of infection after urological surgery， and the infection sites are more discovered in the urinary system. Infection after urological surgery is affected by a variety of factors.

[Key words] Urology surgery; Postoperative infection; Pathogenic bacteria distribution; Influencing factors

術(shù)后感染是泌尿外科患者的常見并發(fā)癥之一，能影響患者的治療效果，并為患者帶來較大的經(jīng)濟(jì)壓力[1]。因此，分析泌尿外科患者術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素，對(duì)控制和降低泌尿外科術(shù)后感染意義重大。本研究選取我院773例泌尿外科術(shù)后患者為研究對(duì)象，分析患者感染的病原菌分布和感染部位特點(diǎn)，并調(diào)查研究泌尿外科手術(shù)患者術(shù)后感染的相關(guān)影響因素。此外，由于手術(shù)能導(dǎo)致患者應(yīng)激性高血糖癥狀，且細(xì)胞凋亡參與其中[2]。故本研究同時(shí)納入凋亡蛋白水平，并將患者血糖分為手術(shù)前和手術(shù)后分別進(jìn)行討論。現(xiàn)將結(jié)果具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇2015年9月～2018年6月我院泌尿外科收治的773例經(jīng)手術(shù)治療的患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①接受泌尿外科手術(shù)治療患者;②術(shù)后可主動(dòng)配合提供研究所需資料者;③無(wú)語(yǔ)言交流溝通障礙者;④資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前已存在感染性疾病或感染潛伏期患者;②合并嚴(yán)重肝腎功能障礙性疾病患者;③合并心腦血管疾病患者;④合并免疫缺陷患者。入組患者中男393例，女380例;年齡18～79歲，平均（47.24±12.86）歲;住院時(shí)間4～14 d，平均（7.34±2.09）d。根據(jù)是否發(fā)生術(shù)后感染分為感染組和未感染組。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，入組患者及家屬均對(duì)本次研究方法、目的和意義表示理解，自愿簽署研究知情同意書。

感染診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[3]。

1.2調(diào)查方法

1.2.1 病原菌鑒定? 采用醫(yī)用無(wú)菌棉簽擦拭患者感染部位的膿狀物，進(jìn)行分離培養(yǎng)。獲得的純培養(yǎng)物采用VITEC-2 Compact全自動(dòng)微生物鑒定系統(tǒng)進(jìn)行菌株鑒定。

1.2.2 生化指標(biāo)檢測(cè)? 抽取患者空腹外周靜脈血，采用BN-100全自動(dòng)生化分析儀（雅培，美國(guó)）檢測(cè)C反應(yīng)蛋白（C-reaction protein，CRP）水平，采用Bcl-2、Bax檢測(cè)試劑盒（OGEMA，美國(guó)）檢測(cè)Bcl-2、Bax蛋白水平;抽取患者指尖末梢血液，采用羅氏便攜式血糖儀檢測(cè)術(shù)前及術(shù)后血糖。

1.2.3 臨床資料? 收集并記錄患者性別、年齡、季節(jié)、引流管留置時(shí)間、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)前血糖、術(shù)后血糖、預(yù)防性使用抗菌藥物、預(yù)防性使用抗菌藥物時(shí)間等資料。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用Student-t檢驗(yàn)。采用二分類Logistic回歸分析泌尿外科術(shù)后感染發(fā)生的影響因素。檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)定為α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 泌尿外科術(shù)后感染病原菌分布及構(gòu)成比

773例泌尿外科手術(shù)患者發(fā)生術(shù)后感染71例，感染率為9.18%。共檢測(cè)發(fā)現(xiàn)103株病原菌，其中革蘭陰性菌65株，占比63.11%;革蘭陽(yáng)性菌38株，占比36.89%。病原菌中大腸埃希菌占比最高，為28.16%。其他依次為金黃色葡萄球菌（16.50%）、肺炎克雷伯菌（12.62%）。見表1。

2.2 泌尿外科術(shù)后感染部位分布

71例泌尿外科術(shù)后感染患者以泌尿系統(tǒng)感染為主（32.39%），其他依次分布于呼吸系統(tǒng)（23.94%）、生殖系統(tǒng)（22.54%）、切口（9.86%）、消化系統(tǒng)（7.04%）。見表2。

2.3泌尿外科術(shù)后感染影響因素單因素分析

年齡、引流管留置時(shí)間、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)前血糖、術(shù)后血糖、Bcl-2、CRP、Bax、預(yù)防性使用抗菌藥物、預(yù)防性使用抗菌藥物時(shí)間是泌尿外科手術(shù)患者術(shù)后感染的影響因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4泌尿外科術(shù)后感染多因素Logistic回歸分析

年齡偏大、引流管留置時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)前血糖高、術(shù)后血糖高、Bcl-2水平升高、Bax水平升高、CRP濃度升高、預(yù)防性使用抗菌藥物、預(yù)防性使用抗菌藥物時(shí)間長(zhǎng)是泌尿外科患者術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素（P<0.05，OR>1）;微創(chuàng)手術(shù)是泌尿外科患者術(shù)后感染的保護(hù)因素（P<0.05，OR<1）。見表4。

3討論

感染是泌尿外科手術(shù)常見的并發(fā)癥之一，與患者生理狀況、手術(shù)環(huán)境、手術(shù)質(zhì)量等具有密切關(guān)系[4]。泌尿外科手術(shù)中存在尿道畸形、狹窄等不良因素，泌尿外科術(shù)后感染的發(fā)生率高于其他科室[5]。泌尿系統(tǒng)術(shù)后感染的發(fā)生不僅具有自身的危害，而且還與疾病的復(fù)發(fā)可能存在一定的相關(guān)性，徐磊等[6]通過回顧性調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)腎結(jié)石的復(fù)發(fā)與術(shù)后感染存在一定相關(guān)性，可能為術(shù)后感染的相關(guān)因素在腎結(jié)石的再次形成過程中的影響作用。

本研究中，納入773例患者中有71例發(fā)生術(shù)后感染，感染率為9.18%，與過往研究相符。分析病原菌的分布特點(diǎn)，顯示大腸埃希菌占比最高，其次為金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌，多為人體常見的正常菌群。推測(cè)當(dāng)機(jī)體抵抗力降低、周圍環(huán)境適宜時(shí)，細(xì)菌立即進(jìn)行大量繁殖，引起菌群紊亂，誘發(fā)感染[5]。此外，病原菌種類以革蘭陰性菌為主，其余為革蘭陽(yáng)性菌，并未檢測(cè)到真菌感染，與大部分研究相近[7-8]，但在真菌感染方面與部分文獻(xiàn)報(bào)道存在差異[9]。分析該結(jié)果，一方面可能是由于地域、手術(shù)類型或疾病等因素的影響;另一方面也可能是部分研究未排除污染菌株導(dǎo)致結(jié)果不同。分析患者感染部位特點(diǎn)，顯示患者以泌尿系統(tǒng)感染為主，其余分別為切口、生殖系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)以及消化系統(tǒng)。這是由于泌尿外科手術(shù)屬于侵入性操作，外源性細(xì)菌可能會(huì)被直接帶入患者泌尿系統(tǒng)。且手術(shù)造成尿道和膀胱黏膜損傷，進(jìn)一步為細(xì)菌增長(zhǎng)繁殖創(chuàng)造了條件，引發(fā)感染[10]。

分析影響患者術(shù)后感染的諸多因素，年齡偏大、引流管留置時(shí)間長(zhǎng)、預(yù)防性使用抗菌藥物、預(yù)防性使用抗菌藥物時(shí)間長(zhǎng)是泌尿外科患者術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素。這是由于隨著年齡的增長(zhǎng)，患者機(jī)體功能逐漸衰退，免疫力降低。且年齡增長(zhǎng)容易導(dǎo)致患者膀胱逼尿肌松弛，為細(xì)菌在泌尿系統(tǒng)內(nèi)創(chuàng)造良好的繁殖環(huán)境，感染可能性增加[11]。另外，由于留置引流管配套的引流袋能為細(xì)菌繁殖提供有利的外部條件。且隨著引流管留置時(shí)間的增加，細(xì)菌能逆行進(jìn)入置管部位或者機(jī)體內(nèi)部，造成術(shù)后感染發(fā)生[12]。潘翠青等[13]的研究顯示，在泌尿外科術(shù)后患者中，引流管留置<3 d和留置4～6 d的術(shù)后感染發(fā)生率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而留置>7 d患者的術(shù)后感染發(fā)生率明顯高于留置<3 d和留置4～6 d。本研究中在此基礎(chǔ)上進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，顯示引流管留置時(shí)間長(zhǎng)導(dǎo)致術(shù)后感染的OR=2.476（1.450，4.280）。提示在泌尿外科術(shù)后患者中，引流管留置時(shí)間的延長(zhǎng)將促進(jìn)術(shù)后感染的發(fā)生。因此，在條件允許的情況下。建議臨床加強(qiáng)對(duì)留置引流管患者的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，并及時(shí)拔管，縮短引流管的留置時(shí)間。預(yù)防性使用抗菌藥物是大多數(shù)疾病并發(fā)感染的危險(xiǎn)因素，有研究[14]顯示泌尿外科手術(shù)患者預(yù)防性使用抗菌藥物能抑制細(xì)菌滋生，導(dǎo)致無(wú)癥狀細(xì)菌尿產(chǎn)生并加速發(fā)展為有癥狀的尿路感染。

血糖是影響細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖的重要因素，高血糖導(dǎo)致術(shù)后感染發(fā)生率升高的機(jī)制主要有：①高血糖狀態(tài)抑制切口處膠原聚集，延緩傷口愈合;②高血糖狀態(tài)誘發(fā)血管功能障礙，影響患者創(chuàng)傷處微循環(huán);③高血糖導(dǎo)致白細(xì)胞趨化作用降低，機(jī)體免疫應(yīng)激反應(yīng)減弱[15-17]。但目前，臨床對(duì)于血糖促進(jìn)術(shù)后感染發(fā)生的研究多集中在合并糖尿病等方面，對(duì)患者術(shù)后應(yīng)激性血糖研究較少[18]。應(yīng)激性高血糖是指機(jī)體在創(chuàng)傷、手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)出現(xiàn)機(jī)體糖代謝紊亂，血糖水平迅速升高、糖耐量降低的現(xiàn)象[19]。孫同欣等[20]研究指出，相對(duì)于術(shù)前血糖正常、術(shù)后血糖無(wú)明顯上升患者，術(shù)前血糖偏高、術(shù)后血糖上升速度過快且波動(dòng)較大患者的感染風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，且感染率有明顯差異。本研究中，首次將血糖分為術(shù)前及術(shù)后血糖，從客觀水平探討血糖對(duì)感染發(fā)生率的影響。顯示術(shù)后血糖的OR=3.739（2.129，6.568）大于術(shù)前血糖OR=2.396（1.358，4.228），表明血糖升高誘發(fā)術(shù)后感染，且術(shù)后血糖紊亂的感染風(fēng)險(xiǎn)高于糖尿病患者。因此，建議臨床于患者手術(shù)前后密切監(jiān)測(cè)其血糖變化，對(duì)感染高?；颊哌M(jìn)行重點(diǎn)防護(hù)。并在必要情況下強(qiáng)化血糖調(diào)控力度，抑制血糖波動(dòng)，預(yù)防感染發(fā)生。

呂東等[21]研究提出經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后感染病與對(duì)細(xì)胞凋亡相關(guān)蛋白有密切關(guān)系，其認(rèn)為細(xì)胞凋亡相關(guān)蛋白參與了病原菌的感染過程。而Bcl-2和Bax作為細(xì)胞內(nèi)調(diào)節(jié)細(xì)胞凋亡過程中最重要的蛋白分子，本研究將其納入影響因素中，顯示Bcl-2和Bax水平升高是泌尿外科感染的危險(xiǎn)因素。Bcl-2在細(xì)胞中主要分布在核膜、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)膜、核線粒體膜上，其主要作用是與Bax形成Bcl-2/Bax二聚體，從而抑制細(xì)胞凋亡，延長(zhǎng)細(xì)胞壽命。研究[22]顯示，一般情況下，細(xì)胞內(nèi)的Bcl-2和Bax表達(dá)量處于相對(duì)穩(wěn)態(tài)，受外界刺激后，Bax表達(dá)增加，Bcl-2表達(dá)被抑制，導(dǎo)致Bcl-2-Bax平衡紊亂，細(xì)胞凋亡加速。另外，毛靜等[23]的研究指出，Bcl-2在COPD 營(yíng)養(yǎng)不良大鼠中的表達(dá)降低，Bax表達(dá)增加;李程[24]的研究顯示Bcl-2在肝組織單核淋巴細(xì)胞胞漿內(nèi)的大量表達(dá)能促進(jìn)炎癥發(fā)生，加重肝細(xì)胞損傷。因此，本研究認(rèn)為，泌尿外科手術(shù)刺激切口部位細(xì)胞凋亡，導(dǎo)致Bcl-2-Bax蛋白平衡紊亂。造成局部免疫力迅速降低，誘發(fā)機(jī)體炎癥反應(yīng)。

CRP是一種急性反應(yīng)蛋白，屬于非特異性炎性因子，對(duì)多種感染性疾病均有顯著的預(yù)測(cè)效果。這是由于機(jī)體發(fā)生感染時(shí)，炎癥細(xì)胞因子刺激上皮細(xì)胞和肝臟大量合成CRP，使得感染機(jī)體的CRP迅速升高。夏恒[25]研究中，就通過ROC曲線明確指出，通過術(shù)后3 d的CRP水平預(yù)測(cè)腹腔感染性并發(fā)癥的靈敏度為94%，曲線下面積為0.9。且隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，CRP預(yù)測(cè)的靈敏度將進(jìn)一步提高。在此基礎(chǔ)上，本研究中通過Logistic回歸分析顯示，CRP水平升高是泌尿外科術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素，且OR值為3.131。與之相反，研究顯示微創(chuàng)手術(shù)是泌尿外科術(shù)后感染的保護(hù)因素。這是由于微創(chuàng)泌尿外科手術(shù)對(duì)機(jī)體內(nèi)穩(wěn)態(tài)的影響最小，能減輕手術(shù)引起的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)。且由于手術(shù)創(chuàng)傷程度較小，由此引發(fā)的炎癥反應(yīng)被減弱，機(jī)體免疫抑制能達(dá)到最小化。最后微創(chuàng)泌尿外科采用局部麻醉，且手術(shù)時(shí)間較短，有利于減輕機(jī)體刺激，促進(jìn)術(shù)后機(jī)體康復(fù)[26]。

最后，分析本次研究的優(yōu)勢(shì)和不足。認(rèn)為其優(yōu)勢(shì)在于首次將患者血糖作為術(shù)前和術(shù)后指標(biāo)分別納入研究，探索應(yīng)激性血糖對(duì)感染發(fā)生的影響。其次，研究中明確了細(xì)胞凋亡相關(guān)蛋白與術(shù)后感染之間的關(guān)系，顯示細(xì)胞凋亡程序與感染發(fā)生密切相關(guān)，可作為后續(xù)研究的新方向。但不足之處在于研究納入的樣本量相對(duì)于其他研究偏少，且研究局限于某一地域，受外界環(huán)境因素的影響，結(jié)果可能存在偏倚。但是根據(jù)研究結(jié)果，仍建議臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)采取多種措施，盡量縮短手術(shù)操作時(shí)間，減少機(jī)體損傷，維持患者各項(xiàng)生理指標(biāo)正常，預(yù)防術(shù)后感染的發(fā)生。

綜上所述，革蘭陰性菌是泌尿外科患者術(shù)后感染的主要病原菌類型，感染部位多位于泌尿系統(tǒng)。術(shù)后感染受到多種因素影響，年齡偏大、引流管留置時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)前血糖高、術(shù)后血糖高、Bcl-2水平升高、Bax水平升高、CRP濃度高、預(yù)防性使用抗菌藥物、預(yù)防性使用抗菌藥物時(shí)間長(zhǎng)均為泌尿外科患者術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素。

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（收稿日期：2019-09-25）