不同麻醉方式對腹部手術(shù)患者術(shù)后感染特點及對患者認(rèn)知功能和應(yīng)激反應(yīng)影響

余亨飛

【摘要】目的：探討不同麻醉方式對腹部手術(shù)患者術(shù)后感染特點及對患者認(rèn)知功能和應(yīng)激反應(yīng)的影響。方法：選擇醫(yī)院2013年11月至2017年11月收治的行腹部手術(shù)患者2170例，按照不同麻醉方式分為A組（n=1250）與B組（n=920）。A組患者采用單純?nèi)椋珺組患者采用硬膜外阻滯復(fù)合全麻。采集患者痰液、尿液、切口分泌物等標(biāo)本，分離培養(yǎng)術(shù)后感染病原菌。比較兩組術(shù)后感染情況，術(shù)前、術(shù)后1d和術(shù)后5d MMSE評分和應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)變化。結(jié)果：本研究2170例患者，術(shù)后感染26例，感染率為1.20%。術(shù)后感染26例患者分離培養(yǎng)病原菌29株，其中革蘭陰性菌18株、革蘭陽性菌11例。B組術(shù)后感染率（1.68%）低于A組（0.54%）（P<0.05）。兩組術(shù)后1d和術(shù)后5d MMSE評分較術(shù)前降低，而術(shù)后5d較術(shù)后1d增加（P<0.05）;B組術(shù)后1d和術(shù)后5d MMSE評分高于同期A組（P<0.05）。兩組術(shù)后1d和術(shù)后5d 血清Cor和NE水平較術(shù)前增加，而術(shù)后5d較術(shù)后1d降低（P<0.05）;B組術(shù)后1d和術(shù)后5d 血清Cor和NE水平低于同期A組（P<0.05）。結(jié)論：腹部手術(shù)患者采用硬膜外阻滯復(fù)合全麻術(shù)后感染率低，且對患者術(shù)后認(rèn)知功能和應(yīng)激反應(yīng)影響小。

【關(guān)鍵詞】不同麻醉方式;腹部手術(shù);術(shù)后感染;認(rèn)知功能;應(yīng)激反應(yīng)

Effects of different anesthetic methods on postoperative infection and cognitive function and stress response in patients undergoing abdominal surgery

Yu Hengfei

Operation room，Yiwu Beiyuan Street Community Health Service Center，Yiwu，Zhejiang，324100，China

[Abstract]?Objective：To investigate the effects of different anesthetic methods on postoperative infection and cognitive function and stress response in patients with abdominal surgery.Methods： 2170 patients who underwent abdominal surgery from November 2013 to November 2017 were selected and divided into A group （n=1250） and B group （n=920） according to different anesthetic methods.The patients in group A were treated with simple general anesthesia， and the patients in group B were treated with epidural anesthesia combined with general anesthesia.Samples of sputum， urine and incisional secretion were collected， and the pathogenic bacteria were isolated after isolation and culture.The postoperative infection conditions were compared between the two groups.Before and postoperative 1d and postoperative 5d MMSE scores and stress response indexes were changed.Results： ?in this study， 26 cases were infected after operation in 2170 cases， and the infection rate was 1.20%.29 strains of pathogenic bacteria were isolated and cultured in 26 cases of postoperative infection， of which 18 were Gram-negative bacteria and 11 were Gram-positive bacteria.The postoperative infection rate in group B （1.68%） was lower than that in group A （0.54%） （P<0.05）.Two groups of postoperative 1d and postoperative 5d MMSE score decreased compared with preoperative， while postoperative 5d increased compared with postoperative 1d （P<0.05）; B group postoperative 1d and postoperative 5d MMSE score were higher than that of the same period A group （P<0.05）.Two groups of postoperative 1d and postoperative 5d serum Cor and NE levels increased compared with preoperative， while postoperative 5d decreased compared with postoperative 1d （P<0.05）; B group postoperative 1d and postoperative 5d serum Cor and NSE levels were lower than those in the same period.Conclusion： ??the infection rate of patients with abdominal surgery after epidural anesthesia combined with general anesthesia is low， and it has little effect on postoperative cognitive function and stress response.

[Key words]?different ways of anesthesia; abdominal surgery; postoperative infection; cognitive function; stress response

【中圖分類號】R365【文獻標(biāo)識碼】B【文章編號】2095-6851（2019）01-241-01

隨著麻醉醫(yī)療水平及外科手術(shù)的不斷發(fā)展，越來越多需手術(shù)治療患者取得良好救治效果。腹部手術(shù)是常見的手術(shù)類型，需對患者進行麻醉，但麻醉會增加患者術(shù)后感染風(fēng)險，報道顯示不同麻醉方法術(shù)后感染存在差異[1-2]。目前，腹部手術(shù)患者常用的麻醉方式為單純麻醉，但研究顯示單純?nèi)樾g(shù)后感染率相對較高，且應(yīng)激反應(yīng)強烈[3]。隨著麻醉技術(shù)的不斷研究，硬膜外阻滯復(fù)合全麻用于外科手術(shù)可降低術(shù)后感染，減輕應(yīng)激反應(yīng)[4]。

術(shù)后認(rèn)知功能障礙主要是一種術(shù)后發(fā)生的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，其臨床表現(xiàn)主要為手術(shù)麻醉后出現(xiàn)定向力和記憶力等功能退化、精神錯亂及焦慮等，且伴社會活動能力的減退[5]。由于手術(shù)是一種創(chuàng)傷性操作，加之麻醉的影響，會引起不同程度的應(yīng)激反應(yīng)，嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)會導(dǎo)致患者免疫功能降低，嚴(yán)重影響術(shù)后康復(fù)及遠期療效[6]。本文研究選擇醫(yī)院2013年11月至2017年11月收治的行腹部手術(shù)患者2170例，探討不同麻醉方式術(shù)后感染發(fā)生情況，術(shù)后感染患者病原菌分布情況，及對患者認(rèn)知功能和應(yīng)激反應(yīng)的影響，旨在能夠為臨床麻醉提供參考。見下文。

1?資料與方法

1.1?臨床資料

選擇醫(yī)院2013年11月至2017年11月收治的行腹部手術(shù)患者2170例，按照不同麻醉方式分為A組（n=1250）與B組（n=920）。A組中，女性491例、男性759例，年齡24～72歲、平均（51.32±6.72）歲，平均體質(zhì)量指數(shù)（BMI）（24.87±1.79）kg/m2，ASA分級：I級687例、II級563例;B組中，女性436例、男性484例，年齡26～73歲、平均（50.89±6.13）歲，平均BMI（24.61±1.58）kg/m2，ASA分級：I級569例、II級351例。兩組一般資料具有可比性。

1.2?納入及排除標(biāo)準(zhǔn)?納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）美國麻醉醫(yī)師學(xué)會（ASA）分級I～II級;（2）年齡≥24歲;（3）術(shù)前獲得患者及家屬同意，且簽訂知情同意書;（4）均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者有酗酒或藥物依賴性;（2）患者有明確的精神心理或中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病史;（3）術(shù)前檢查存在肝腎功能異常;（4）妊娠及哺乳期婦女;（5）術(shù)前有認(rèn)知功能障礙者。

1.3?術(shù)后感染診斷標(biāo)準(zhǔn)?依據(jù)中華人民共和國衛(wèi)生部制定的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[7]執(zhí)行，且由兩名及以上醫(yī)師、主任醫(yī)師確診。

1.4?方法?兩組患者均于手術(shù)前30 min肌注0.5 mg阿托品。

A組：患者采用單純?nèi)?，于麻醉前?zhǔn)備充分后，靜注2～5 mg咪達唑侖、0.2 mg/kg順式阿曲庫銨、1.5～2 mg/kg異丙酚、0.03 mg/kg芬太尼，誘導(dǎo)充分后，行氣管插管，麻醉維持：4～8 mg/（kg·h）異丙酚、1.5～3 μg/（kg·min）順式阿曲庫銨、0.05～0.25 g/（kg·min）瑞芬太尼，術(shù)畢患者完全清醒、自主呼吸恢復(fù)，拔出氣管插管。B組：患者采用硬膜外阻滯復(fù)合全麻：于患者麻醉誘導(dǎo)前經(jīng)L1～2間隙行硬膜外穿刺，取患者平臥位，穿刺成功后注入0.75%羅哌卡因+2%利多卡因，共15 mL，麻醉平面達T8。待麻醉平面穩(wěn)定后，行全麻誘導(dǎo)插管，誘導(dǎo)同A組。

1.5?病原菌分離鑒定?采集患者痰液、尿液、切口分泌物等標(biāo)本，立即送檢，分離培養(yǎng)病原菌，應(yīng)用法國梅里埃公司全自動微生物分析儀（VITEK-2 Compact）鑒定，根據(jù)2010年版美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化研究所規(guī)定。

1.6?觀察指標(biāo)?（1）觀察腹部手術(shù)術(shù)后感染情況;（2）觀察術(shù)后感染病原菌分布情況;（3）觀察兩組術(shù)后感染情況;（4）觀察兩組術(shù)前、術(shù)后1d、術(shù)后5d患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙情況，采用簡易精神狀態(tài)評價量表（MMSE）評價，評分總分30分，評分<24說明存在術(shù)后認(rèn)知功能障礙;（5）觀察兩組術(shù)前、術(shù)后1d和術(shù)后5d患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)變化，包括皮質(zhì)醇（Cor）、去甲腎上腺素（NE），分別于術(shù)前、術(shù)后1d和術(shù)后5d采集患者外周靜脈血3 mL，離心，分離血清，離心條件：離心半徑15 cm、離心10 min、3000 r/min，置于-20℃下保存待測，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定Cor和NE含量。

1.7?統(tǒng)計學(xué)方法?采用統(tǒng)計學(xué)SPSS13.0分析，具有統(tǒng)計學(xué)意義以P<0.05表示，對于計數(shù)資料，檢驗方法為x2檢驗，表示方法為百分率;其中對于計量資料，檢驗方法為t檢驗，表示方法為均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差。

2?結(jié)果

2.1?術(shù)后感染情況

見表1。2170例患者，術(shù)后感染26例，感染率為1.20%。

2.2?術(shù)后感染病原菌分布?見表2。術(shù)后感染26例患者分離培養(yǎng)病原菌29株，其中革蘭陰性菌18株、革蘭陽性菌11例。革蘭陰性菌中，主要為銅綠假單胞菌9株;革蘭陽性菌中，主要為金黃色葡萄球菌6株。

2.3?兩組術(shù)后感染率比較

見表3。B組術(shù)后感染率（1.68%）低于A組（0.54%）（P<0.05）。

2.4?兩組術(shù)前、術(shù)后1d和術(shù)后5d MMSE評分比較

見表4。兩組術(shù)后1d和術(shù)后5d MMSE評分較術(shù)前降低，而術(shù)后5d較術(shù)后1d增加（P<0.05）;B組術(shù)后1d和術(shù)后5d MMSE評分高于同期A組（P<0.05）。

2.5?兩組術(shù)前、術(shù)后1d和術(shù)后5d 應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)變化比較

見表5。兩組術(shù)后1d和術(shù)后5d 血清Cor和NE水平較術(shù)前增加，而術(shù)后5d較術(shù)后1d降低（P<0.05）;B組術(shù)后1d和術(shù)后5d 血清Cor和NE水平低于同期A組（P<0.05）。

3?討論

硬膜外阻滯屬一種局部麻醉，主要是將局部麻醉藥物注入硬膜外腔，然后阻滯脊神經(jīng)根，暫時使其支配區(qū)域出現(xiàn)麻痹。硬膜外阻滯通常用于腹部及以下手術(shù)，主要用于全麻符合硬膜外麻醉或者術(shù)后鎮(zhèn)痛，以降低全麻藥的用量，具有良好的鎮(zhèn)痛效果，并且麻醉作用時間長[8-9]。硬膜外阻滯復(fù)合全麻對麻醉平面術(shù)者操作要求較高[10-11]。本文研究表明，硬膜外阻滯復(fù)合全麻術(shù)后感染率低。

術(shù)后認(rèn)知功能障礙是麻醉手術(shù)后常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，其臨床主要為認(rèn)知能力、人格、精神紊亂及記憶力障礙等改變，其中常見的臨床表現(xiàn)主要為長期的認(rèn)知受損[12]。大多是患者出現(xiàn)術(shù)后認(rèn)知改變是暫時可逆的，且較為輕微，但部分患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙可能維持幾周甚至更長，從而使得患者生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響，且使患者術(shù)后病死率增加，及增加家庭負(fù)擔(dān)[13-14]。MMSE量表是用于認(rèn)知功能障礙篩查的一種較為可靠的工具，操作簡單、敏感性好，被大部分學(xué)者用于診斷和分析術(shù)后認(rèn)知功能障礙。本文研究表明，B組術(shù)后1d和術(shù)后5d MMSE評分高于同期A組，說明硬膜外阻滯復(fù)合全麻對腹部手術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能影響小。

手術(shù)和麻醉會引起患者出現(xiàn)恐懼、焦慮等不良情緒，而不良情緒、術(shù)后疼痛及手術(shù)和麻醉侵襲等均會導(dǎo)致機體強烈的應(yīng)激反應(yīng)，其表現(xiàn)主要為以垂體-腎上腺皮質(zhì)分泌升高和交感神經(jīng)興奮為主的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，如NE升高，此時機體激素分解上升，皮質(zhì)醇和促腎上腺皮質(zhì)激素能夠致使血糖增高、血凝加快、血壓上升及心跳加快等不利于機體的一系列應(yīng)激反應(yīng)[15-16]。故而手術(shù)和麻醉會激活應(yīng)激反應(yīng)，下丘腦-垂體-腎上腺軸是體內(nèi)介導(dǎo)應(yīng)激反應(yīng)的一種重要機制，會致使大量分泌腎上腺皮質(zhì)激素。Cor和NE是重要的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)，其中Cor主要是體內(nèi)含量最豐富的皮質(zhì)激素，其含量能夠使應(yīng)激反應(yīng)程度直接反映。相關(guān)研究報道顯示，應(yīng)激反應(yīng)的激活與交感神經(jīng)系統(tǒng)活性上升相關(guān)，且會釋放大量NE[17]。本文研究表明，B組術(shù)后1d和術(shù)后5d 血清Cor和NE水平低于同期A組，說明硬膜外阻滯復(fù)合全身麻醉對應(yīng)激反應(yīng)影響小，認(rèn)為其原因可能是由于硬膜外阻滯基礎(chǔ)上復(fù)合全身麻醉，能夠使劇烈性創(chuàng)傷的傳導(dǎo)有效地阻斷，并且能夠在阻滯區(qū)域發(fā)揮高效、局部鎮(zhèn)痛效果;硬膜外阻滯復(fù)合全身麻醉通過麻醉藥物的配合應(yīng)用，能夠有效阻斷內(nèi)臟牽拉反應(yīng)，降低應(yīng)激反應(yīng)程度。

綜上所述，腹部手術(shù)患者采用硬膜外阻滯復(fù)合全麻術(shù)后感染率低，且對患者術(shù)后認(rèn)知功能和應(yīng)激反應(yīng)影響小，值得臨床進一步推廣應(yīng)用。

參考文獻：

[1]?Rollins K E， Lobo D N.Intraoperative Goal-directed Fluid Therapy in Elective Major Abdominal Surgery： A Meta-analysis of Randomized Controlled Trials.[J].Annals of Surgery， 2016， 34（3）：465-476.

[2]?Moran J， Wilson F， Guinan E， et al.Role of cardiopulmonary exercise testing as a risk-assessment method in patients undergoing intra-abdominal surgery： a systematic review[J].British Journal of Anaesthesia， 2016， 116（2）：177-191.

[3]?Probst P， Knebel P， Grummich K， et al.Industry Bias in Randomized Controlled Trials in General and Abdominal Surgery： An Empirical Study.[J].Annals of Surgery， 2016， 264（1）：87-92.

[4]?代思吉， 蘇子敏， 葛圣金.硬膜外阻滯復(fù)合全麻對下腹部手術(shù)患者肺功能的影響[J].海南醫(yī)學(xué)， 2016， 27（19）：3232-3234.

[5]?黃珩.兩種不同麻醉方式對老年腹部手術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響[J].檢驗醫(yī)學(xué)與臨床， 2017， 14（15）：2287-2289.

[6]?王薇， 汪惠， 范曉華.舒芬太尼與芬太尼對全身麻醉誘導(dǎo)老年腹部手術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].解放軍醫(yī)藥雜志， 2016， 28（6）：109-112.

[7]?中華人民共和國衛(wèi)生部.醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）[J].中華醫(yī)學(xué)雜志， 2001， 81（5）：314-320.

[8]?萬成福， 毛英， 趙澤宇.全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉對老年腹部手術(shù)患者肺功能和術(shù)后肺部感染的影響[J].重慶醫(yī)學(xué)， 2016， 45（21）：2978-2980.

[9]?趙助宏， 易能芬.全麻復(fù)合硬膜外麻醉對老年腹部手術(shù)患者肺功能和術(shù)后認(rèn)知功能的影響[J].浙江創(chuàng)傷外科， 2015， 20（4）：807-809.

[10]?錢萬新.全麻和全麻復(fù)合硬膜外麻醉在老年上腹部手術(shù)中的應(yīng)用效果對比分析（附92例報告）[J].湖北科技學(xué)報（醫(yī)學(xué)版）， 2016， 30（1）：39-41.

[11]?雒小平， 隋向前， 陳民為，等.七氟醚全麻聯(lián)合硬膜外麻醉對老年腹部手術(shù)的麻醉效果及心肌保護作用觀察[J].浙江創(chuàng)傷外科， 2015， 20（5）：1037-1039.

[12]?劉星， 孟盡海， 郎淑慧，等.不同BIS值的全憑靜脈麻醉對老年腹部手術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響[J].寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報， 2016， 38（1）：25-29.

[13]?岳明明， 張印龍， 王勝，等.不同 BIS 值對全麻下老年患者腹部手術(shù)術(shù)后早期認(rèn)知功能及 S100β蛋白的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志， 2016， 14（2）：109-113.

[14]?韓耀明.不同麻醉方式對老年腹部手術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能，免疫功能及炎癥反應(yīng)的影響[J].醫(yī)學(xué)臨床研究， 2017， 34（2）：364-366.

[15]?林大勇， 劉晏辛， 李倩.Narcotrend指導(dǎo)下全身麻醉對老年腹部手術(shù)患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)及炎性細胞因子的影響[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報， 2016， 22（18）：2213-2216.

[16]?簡曉敏， 劉煥儀， 曾彥茹，等.不同麻醉深度下全麻術(shù)后拔出氣管導(dǎo)管時患者應(yīng)激反應(yīng)與舒適度的比較[J].廣東醫(yī)學(xué)， 2016， 37（12）：1900-1903.

[17]?張惠艷， 李敏， 周洪權(quán)，等.超聲引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯麻醉對小兒腹部手術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)與免疫功能的影響[J].海南醫(yī)學(xué)， 2017， 28（16）：2635-2638.