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    “脫疽”的歷史演變及現(xiàn)代意義

    2019-02-19 15:38:06曹燁民
    關(guān)鍵詞:硬皮病肢端血管炎

    曹燁民

    上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院脈管病科,上海 200082

    “脫疽”一詞,首見于《靈樞—癰疽篇》“脫癰”[1],但因?yàn)槠洳∏閲?yán)重,病程較長(zhǎng),且易損筋傷骨,甚至危及生命,后世多以“脫疽”名之。

    1 從“脫癰”到“脫疽”演變

    有關(guān)脫癰(脫疽)的記載,最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,而在《靈樞·癰疽篇》表示“發(fā)于足趾,名曰脫癰。其狀赤、黑、死、不治;不赤、黑、不死、不衰,急斬之,不則死矣”。古代醫(yī)家很早就已經(jīng)認(rèn)識(shí)到脫疽后期腐爛、壞死、發(fā)黑的典型癥狀,明確提出了“急斬之”的手術(shù)處理方法,也是使用手術(shù)方法治療脫疽的最早記載,以及對(duì)預(yù)后的有效判斷。漢華佗《華佗神醫(yī)秘傳》提出治療該病藥用:金銀花三兩、玄參三兩、當(dāng)歸二兩、甘草一兩,水煎服。此內(nèi)服方即為后世沿用至今的治療脫疽的熱毒證之主方“四妙勇安湯”。晉代皇甫謐《針灸甲乙經(jīng)》將“脫癰”改為“脫疽”,首次提出了“脫疽”的病名,云:“發(fā)于足趾名曰脫疽,其狀赤黑、不死、治之不衰、急斬去之、治不去必死矣”。南齊龔慶宣所著,中國(guó)最早的外科學(xué)專著《劉涓子鬼遺方》中亦有“發(fā)于足趾名曰脫疽”的記載,此后脫疽之名一直沿用。隋代巢元方《諸病源候論》首次認(rèn)識(shí)到消渴可引發(fā)本病,曰:“夫消渴者以其病變,多發(fā)癰疽。以其內(nèi)熱,小便則利也,小便利則津液枯竭,津液竭則經(jīng)絡(luò)澀,經(jīng)絡(luò)澀則營(yíng)衛(wèi)不行,營(yíng)衛(wèi)功能失調(diào)則熱氣留滯,故成癰疽”,又提出:“消渴者久不治則經(jīng)絡(luò)壅澀,留于肌肉,變發(fā)癰疽”。認(rèn)為此脫疽是因消渴病久,內(nèi)熱傷津,而致局部脈絡(luò)不暢,熱盛肉腐,傷骨爛筋而致。宋代竇漢卿《竇氏外科全書》:“消渴之癥發(fā)于手足指,名曰脫疽,其狀赤紫者死,不赤者可治”,表明此時(shí)對(duì)糖尿病引起的脫疽已有了較深的認(rèn)識(shí)。元代羅天益《衛(wèi)生寶鑒》:“夫消渴者,飲水百盞尚恐不足,若飲酒則愈渴,小便頻數(shù),味甘甜如蜜,是惡候也。疾之久,或變?yōu)樗[,或足膝發(fā)惡瘡,至死不救。不僅明確記述了消渴病及其常見的癥狀和并發(fā)癥,而且對(duì)消渴病有“足膝發(fā)惡瘡”的明確描述。元代《丹溪心法》:“脫疽生于足趾之間,手指生者間或有之,蓋手足十指乃骯臟支干,未發(fā)之先煩躁發(fā)熱,頗類消渴,日久始發(fā)此患。初生如粟黃泡一點(diǎn),皮色紫暗猶如煮熟之紅棗,黑氣蔓延,腐爛延開,五指相傳,甚則攻于腳面猶如湯潑火燃”。詳細(xì)論述了糖尿病足的臨床表現(xiàn)。到了明代,中醫(yī)對(duì)脫疽的認(rèn)識(shí)已積累了相當(dāng)豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),外科醫(yī)家創(chuàng)造了諸多更具體、更科學(xué)的治療方法,文獻(xiàn)記載亦逐漸增多。陳實(shí)功《外科正宗論》從脫疽的病因、病機(jī)、癥狀、治療、預(yù)后等方面對(duì)脫疽做了詳細(xì)的記載,對(duì)手術(shù)指征、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后護(hù)理、手術(shù)方法均進(jìn)行詳細(xì)說(shuō)明,提出脫疽時(shí)須待分界清晰后在趾(指)關(guān)節(jié)處行手術(shù)分離術(shù)的方法,不僅可保住肢體,還有利于手術(shù)創(chuàng)面的愈合,該方法仍是目前臨床沿用的主要方法,表明明代我國(guó)外科手術(shù)已發(fā)展到一定水平;還記載了多種外治法,如“神燈照法”治脫疽術(shù)后色紫腫痛,用針刺治脫疽初起止痛,用豬蹄湯、蔥湯或生草湯淋洗,以溫通經(jīng)脈、解毒止痛等;詳盡描述了脫疽不同癥候的不同預(yù)后;并已觀察到脫疽有伴消渴和不伴消渴的兩種臨床情況,如《外科正宗》記載:“一婦人中年肥胖,生渴三載,右手食指麻癢月余,后節(jié)間生一小泡,隨后半指漸腫,疼脹不勘,視之原泡處已生黑斑,半指已變紫黑乃成脫疽”,“未瘡先渴,喜冷無(wú)度,昏睡舌干,小便頻數(shù)”。清代,祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)脫疽的認(rèn)識(shí)更為深刻,其辨證論治已較為完善。《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》載有從病史先有消渴癥狀,繼發(fā)壞疽的描述:“未發(fā)疽之先,煩渴發(fā)熱,頗類消渴,日久始發(fā)此患”;《續(xù)名醫(yī)類案》載有“一男,因服藥后作渴,左足大趾患疽,色紫不痛,若黑若紫即不治”,說(shuō)明清代已認(rèn)識(shí)糖尿病可并發(fā)下肢壞疽。在病因病機(jī)方面,如高錦庭《瘍科心得集》曰:“脫疽者,丹石補(bǔ)藥、消爍腎水、氣竭精枯而成”,“有先渴而后患者,有先患而后渴者,皆腎水虧涸,不能制火也。此證形勢(shì)雖小,其惡甚大”,指出糖尿病性足病可由腎虛火旺而成;王洪緒《外科全生集》稱“脫骨疽”,并提出用溫藥治之,為脫疽虛寒證治療開拓了新途徑:“凡手足之無(wú)名指,患色白而痛甚者,脫骨疽也大人用陽(yáng)和湯,幼孩以小金丹,最狠者,以犀黃丸皆可消之”;祁坤《外科大成》:“于未延散時(shí),用頭發(fā)十余根,纏患指本節(jié)盡處,扎十余轉(zhuǎn),漸漸緊之。隨用蟾酥餅放原起粟米頭上,加艾灸至肉枯瘡死為度。次日,本指盡黑,方用利刀尋至本節(jié)縫中,將患指徐順取下。如血流,以金刀散止之。余腫以離宮錠子涂之。次日,倘有黑氣未盡,單用蟾酥餅研末摻之,膏蓋之,黑氣自退,其膿自生,用紅黑二膏照常法生肌收口”,詳細(xì)記載了截除患肢手術(shù)方法。

    綜上所述,可以認(rèn)為脫疽的特點(diǎn)主要是:發(fā)于手足肢末,指(趾)、肢端壞疽發(fā)黑,或伴紅腫,或有發(fā)白、發(fā)紫,疼痛劇烈,嚴(yán)重者可危及生命。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病診斷學(xué),脫疽不是一種疾病,而是多種疾病所導(dǎo)致的,以肢端干性壞疽為主的,危及肢體甚至生命的危重病癥。臨床常見可導(dǎo)致脫疽的疾病有血栓閉塞性脈管炎、肢體動(dòng)脈硬化閉塞癥、糖尿病足壞疽、肢體急性動(dòng)脈栓塞性壞疽、免疫性血管炎導(dǎo)致的壞疽(如類風(fēng)關(guān)性血管炎性壞疽、系統(tǒng)性紅斑狼瘡性壞疽、硬皮病性壞疽等)。

    2 當(dāng)代脫疽的發(fā)展

    如前所述,血栓閉塞性脈管炎、肢體動(dòng)脈硬化閉塞癥、糖尿病足壞疽、肢體急性動(dòng)脈栓塞性壞疽、免疫性血管炎導(dǎo)致的壞疽(如類風(fēng)關(guān)性血管炎性壞疽、系統(tǒng)性紅斑狼瘡性壞疽、硬皮病性壞疽)等病癥,都可導(dǎo)致手足指(趾)、肢端發(fā)白、發(fā)紫,壞疽發(fā)黑,或伴紅腫、疼痛劇烈,嚴(yán)重者可危及肢體及生命。這些病原因各異,但共同病理特點(diǎn)都有肢體血管,包括大、中、小動(dòng)脈,甚至皮膚微血管出現(xiàn)血管炎,血管狹窄,甚至閉塞,或者血栓形成,導(dǎo)致該血管支配部位組織缺血、缺氧,直至壞死,發(fā)黑,劇烈疼痛等。因此,雖然癥狀相同,但在治療上卻各有所異。

    2.1 脫疽的特點(diǎn)

    2.1.1 血栓閉塞性脈管炎

    主要好發(fā)于20~40 歲男性青壯年。肢體有間歇性跛行、靜息痛、潰瘍或壞疽等不同程度的缺血性表現(xiàn)。患肢足背動(dòng)脈(趺陽(yáng)脈)或脛后動(dòng)脈(太溪脈)搏動(dòng)減弱或消失。部分患者小腿或足部出現(xiàn)游走性淺靜脈炎。多普勒超聲、動(dòng)脈造影、螺旋計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)血管成像、核磁共振血管成像等檢查,主要以中小動(dòng)脈病變?yōu)橹鱗2]。

    2.1.2 肢體動(dòng)脈硬化閉塞癥

    發(fā)于40 歲及以上,主要以老年人為主,男女均可發(fā)病。肢體有間歇性跛行、靜息痛、潰瘍或壞疽等不同程度的缺血性表現(xiàn)?;贾惚硠?dòng)脈(趺陽(yáng)脈)或脛后動(dòng)脈(太溪脈)搏動(dòng)減弱或消失。常伴有高脂血癥、高血壓、冠心病、腦梗塞等心腦血管疾病及糖尿病等。多普勒超聲、動(dòng)脈造影、螺旋CT 血管成像、核磁共振血管成像等檢查,主要以大、中動(dòng)脈病變?yōu)橹鱗2]。

    2.1.3 糖尿病足壞疽

    發(fā)于糖尿病患者,以中老年病人為主。臨床常見兩種情況,一種以干性壞疽為主,臨床表現(xiàn)同動(dòng)脈硬化閉塞癥;臨床診斷可以為脫疽。另一種患肢高度腫脹,壞疽腐肉爛筋,多呈濕性,皮溫較高,常伴惡臭氣味,擴(kuò)展較快,但疼痛不明顯[2]。一般不出現(xiàn)肢端干性壞疽、發(fā)黑。臨床診斷根據(jù)奚九一教授觀點(diǎn),此類型并不具備脫疽的幾個(gè)要素,而處理治療的關(guān)鍵在于處理好變性壞死的肌腱就可以有效保肢,并促進(jìn)創(chuàng)面愈合。特將此型以“筋疽”命名[3]。

    兩種類型都可化驗(yàn)血糖增高,血常規(guī)檢查白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞明顯升高,白蛋白低,或有酮癥酸中毒等。但以后一種居多。

    2.1.4 急性動(dòng)脈栓塞性壞疽

    本病是心內(nèi)膜炎、心房纖顫等心腦病的并發(fā)癥。發(fā)病急驟,栓塞部位以下的肢體發(fā)生劇痛或感覺及運(yùn)動(dòng)功能喪失,皮x 膚尸樣蒼白或瘀斑,壞疽范圍廣泛并迅速向近端延伸[4]。

    2.1.5 類風(fēng)濕性血管炎壞疽

    類風(fēng)濕性血管炎是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的一種表現(xiàn),類風(fēng)關(guān)是一種常見的以非化膿性關(guān)節(jié)炎為主的系統(tǒng)性結(jié)締組織性疾病[5],主要表現(xiàn):對(duì)稱性、手足小關(guān)節(jié)為主的周圍關(guān)節(jié)炎,受累關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、功能受限,病變反復(fù)發(fā)作,晚期可強(qiáng)直、畸形、功能嚴(yán)重受累??蓪?dǎo)致多種血管炎發(fā)生,當(dāng)導(dǎo)致末梢動(dòng)脈炎時(shí),主要以四肢和皮膚血管炎為主,臨床表現(xiàn)為多發(fā)性神經(jīng)炎、皮膚潰瘍、趾(指)壞疽、皮膚出血等癥狀。指(趾)壞疽以干性壞疽為主,疼痛劇烈,或可伴發(fā)感染出現(xiàn)紅腫等[6]。

    2.1.6 硬皮病性血管炎壞疽

    硬皮病分局限性硬皮病和系統(tǒng)性硬皮病,以20 ~50歲多見,硬皮病動(dòng)脈炎多見于系統(tǒng)性硬皮病,其分為兩個(gè)亞型,肢端硬皮病與彌漫性硬皮病,肢端硬皮病占系統(tǒng)性硬皮病的95%,女性多見,常先有雷諾現(xiàn)象,以后硬斑自手部開始,繼而累及前臂、面、頸、軀干上部、下肢等,手指常發(fā)生鈣鹽沉著及遠(yuǎn)端指骨吸收,病情進(jìn)展緩慢,內(nèi)臟受侵犯較晚,硬化區(qū)可自行緩解[7]。彌漫性硬皮病約占系統(tǒng)性硬皮病的5%,男女發(fā)病近似,硬化皮膚常自軀干開始,后累及四肢及面部,無(wú)雷諾現(xiàn)象,無(wú)肢端硬化和皮膚鈣沉著,罕有遠(yuǎn)端指骨吸收,但病情進(jìn)展迅速,內(nèi)臟受累早而嚴(yán)重,極少自發(fā)消退,病死率高。硬皮病性壞疽患者,指(趾)腫脹,如小胡蘿卜,壞疽自肢末開始,多為干性。

    2.1.7 混合結(jié)締組織病性血管炎壞疽

    該病有手指腫脹、雷諾現(xiàn)象,但兼有系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性硬皮病、皮肌炎及多發(fā)性肌炎等病的混合表現(xiàn),如蛋白尿、肌無(wú)力、肌酶增高,高滴度抗RNP 抗體;可有指端硬化,甚至壞疽,但無(wú)廣泛硬化表現(xiàn),腎臟病變較輕或缺如,如多關(guān)節(jié)炎、肌炎多見。患者壞疽指(趾)瘦削,壞疽自肢末開始,多為干性[8]。

    2.2 根據(jù)脫疽的共性與特性確定治療準(zhǔn)則

    關(guān)于脫疽一病,不論中西醫(yī)醫(yī)者,一見脫疽即認(rèn)為是血管閉塞缺血所致,均采用溶栓、抗凝、活血化瘀療法治療。但是,一旦患者出現(xiàn)壞疽,截肢率、病死率都很高。究其原因,主要問(wèn)題在于對(duì)脫疽的診治及疾病本身的性質(zhì)、規(guī)律缺乏全面深刻認(rèn)識(shí),以及行之有效的方法?,F(xiàn)代的脫疽是涵蓋了多種疾病,導(dǎo)致的以血管狹窄、閉塞為主,以肢端壞疽為主要臨床表現(xiàn)的綜合征。

    因此在脫疽的診療上,首先,要認(rèn)識(shí)導(dǎo)致各種脫疽病因、病機(jī),辨病與辨證相結(jié)合,分別針對(duì)性的進(jìn)行治療。如血栓閉塞性脈管炎(TAO),為濕熱入絡(luò),多見“里熱外寒”證,急性期罕見純寒之證[9],清化濕熱法治之;動(dòng)脈粥樣硬化性閉塞(ASO),為痰濕凝滯絡(luò)脈,老年多見挾風(fēng)挾虛等兼證,治療可以選軟堅(jiān)化痰法[10];糖尿病足肌腱變性癥筋疽(DG),為濕郁筋損,治法外用祛腐清筋術(shù),內(nèi)服清利濕熱之劑[11];急性靜脈血栓形成(DVT),為熱壅絡(luò)脈,或血熱之證,治法清營(yíng)瀉瘀法,藥選清營(yíng)化瘀中藥[12-15];結(jié)締組織疾病血管炎(CTD),辨病主邪,多為風(fēng)熱,熱毒或血熱等證,見于白塞氏病、類風(fēng)關(guān)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)血管炎;病因?yàn)樽陨砻庖叻磻?yīng),致細(xì)小血管炎變,熱毒重宜使用涼血解毒,風(fēng)熱重則使用祛風(fēng)清脈中藥治療[16-17]。

    在足部壞疽的外治處理上,應(yīng)根據(jù)不同類型采取不同治療方法。 糖尿病足濕性壞疽多屬于“糖尿病足肌腱變性壞死癥(筋疽)”,采用“清法”治療原則,在對(duì)壞疽的處理上,因肌腱、筋膜等變性壞死所致,使用祛腐清筋術(shù)等進(jìn)行治療;血管狹窄與閉塞性壞疽多為干性壞死,則應(yīng)按動(dòng)脈硬化閉塞癥論治,采用手術(shù)、介入、藥物等治療[18-20]。分而治之,可取得顯著療效。免疫性血管炎性壞疽則應(yīng)因病施治,控制肢端壞死后,等待壞死組織自行脫落,可有效保護(hù)手足的功能[21]。

    綜上所述,在臨床治療中,應(yīng)辨清壞疽類型,根據(jù)疾病不同特點(diǎn),辨證、辨病相結(jié)合,才能有的放矢,取得較好的療效。

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