脂肪肝供肝定性定量評估的研究進(jìn)展

孔維娜，唐纓，張國英（.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 30093；.天津市第一中心醫(yī)院超聲科，天津 3009）

脂肪肝是最常見的“邊緣供肝”之一，有報(bào)道指出在已故器官捐獻(xiàn)者中脂肪肝供體數(shù)量高達(dá)30%[1]。隨著非酒精性脂肪性肝?。╪onalcoholic fatty liver disease，NAFLD）在人群中的流行，可以預(yù)見脂肪肝供肝的比率會進(jìn)一步增加。目前多數(shù)研究[1-2]認(rèn)為中重度脂肪變性供肝是導(dǎo)致術(shù)后移植肝原發(fā)性無功、肝功能延遲恢復(fù)以及膽道并發(fā)癥的重要危險(xiǎn)因素，輕度脂肪變性供肝術(shù)后肝功能和移植物存活率與正常無脂肪變供肝無差異。目前評估肝脂肪變性的金標(biāo)準(zhǔn)仍是組織病理學(xué)檢查，但在肝移植術(shù)前捐獻(xiàn)者極少行組織活檢[1]，而實(shí)際臨床最終是否使用脂變供肝通常由外科醫(yī)生肉眼主觀判斷決定。此外，術(shù)中冰凍切片與石蠟切片的結(jié)果也并不完全一致[2]。近幾年包括影像學(xué)技術(shù)在內(nèi)的多種脂肪肝定量診斷技術(shù)都取得了重大的進(jìn)展，表現(xiàn)較為突出的有瞬時(shí)彈性成像技術(shù)的受控衰減參數(shù)（controlled attenuation parameters，CAP）、二維超聲成像的聲衰減測量（attenuation test，ATT）與聲衰減成像（attenuation imaging，ATI）、磁共振成像 （magnetic resonance imaging，MRI）中的質(zhì)子密度脂肪分?jǐn)?shù)（proton density fat fraction，PDFF），而在術(shù)中試圖代替快速冰凍切片和醫(yī)生肉眼判斷的快速評價(jià)脂肪含量的技術(shù)也有相關(guān)報(bào)道，例如微光譜儀、漫反射光譜技術(shù)。

1 供體獲取術(shù)前脂肪肝定性定量評估現(xiàn)狀

1.1 傳統(tǒng)脂肪肝評估方法：傳統(tǒng)的評估肝脂肪變性的影像技術(shù)包括超聲（ultrasonic，US）和計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT），二者均為定性診斷方法。US主要依據(jù)主觀定性的聲像圖特點(diǎn)來判斷肝脂肪變性程度：輕度為近場回聲增強(qiáng)、遠(yuǎn)場回聲衰減不明顯、肝內(nèi)管狀結(jié)構(gòu)可見；中度為近場回聲增強(qiáng)、遠(yuǎn)場回聲衰減、肝內(nèi)管狀結(jié)構(gòu)模糊；重度為近場回聲明顯增強(qiáng)，遠(yuǎn)場回聲顯著衰減，肝內(nèi)管狀結(jié)構(gòu)無法辨認(rèn)。該方法的缺點(diǎn)是操作者依賴性大，對輕度脂肪變性的敏感度較低。US是肝脂肪變性篩查的首選檢查方法，但不適合供肝脂肪變性的客觀量化。CT根據(jù)肝臟對X射線的衰減程度間接評估肝脂肪變性。當(dāng)采用肝臟CT值＜40 HU，或肝臟脾臟CT值差值＜-10 HU，或肝臟與脾臟CT值比值＜0.9時(shí)其診斷肝臟中重度脂肪變性的敏感度和特異度約為73%～100%和95%～100%[3]。然而與US中的聲像圖顯示的高回聲相似，X射線的衰減并不是肝脂肪變性的特異征象，且CT對輕度脂肪變性同樣不敏感[4]，加之其放射輻射性的缺點(diǎn)，限制了CT在供體脂肪變性評估中的應(yīng)用。

1.2 新興脂肪肝評估方法

1.2.1 瞬時(shí)彈性成像的CAP：肝臟CAP是在法國愛科森（Echosens）公司研發(fā)的瞬時(shí)彈性成像記錄儀FibroScan在肝臟彈性定量評估的基礎(chǔ)上重新定義的新參數(shù)，利用超聲在介質(zhì)中傳播時(shí)可以產(chǎn)生顯著衰減的原理，使用確定的探頭和射頻數(shù)據(jù)，在肝臟彈性測量（liver stiffness measurement，LSM）有效的同時(shí)對肝臟衰減參數(shù)進(jìn)行測量，再通過對捕獲的反向射頻信號進(jìn)行分析和運(yùn)算，從而實(shí)現(xiàn)對肝臟脂肪變性的定量檢測，其結(jié)果以dB/m表示，范圍為100～400 dB/m。理論上CAP測量的肝組織體積約為組織活檢所取肝組織的100倍。目前CAP在評估肝脂肪變得價(jià)值已經(jīng)得到了廣泛的認(rèn)可，但各項(xiàng)研究給出的臨界值并不完全一致。Yen等[5]在47例捐獻(xiàn)者的研究中認(rèn)為肝脂肪變等級≥5%和≥34%的CAP臨界值分別為192 dB/m和276 dB/m。而Hong等[6]在54例捐獻(xiàn)者的研究中得出肝脂肪變等級≥5% CAP臨界值為257 dB/m。該兩項(xiàng)研究均以組織學(xué)檢查為標(biāo)準(zhǔn)來評估活體供肝脂肪變性，納入人群相對較健康。而一項(xiàng)包含19項(xiàng)研究的Meta分析顯示肝脂肪變性等級≥5%、≥34%和≥64%的最佳CAP截?cái)嘀捣謩e為248 dB/m、268 dB/m和280 dB/m，并發(fā)現(xiàn)身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、糖尿病和病因?qū)W對CAP均具有顯著的影響。由于目前大多數(shù)研究的樣本量較小，且研究對象在病因、年齡、種族等都存在一定的差異，因此得出的臨界值也各不相同[7]。此外，測量CAP時(shí)的可靠性標(biāo)準(zhǔn)至今尚未明確。其中肥胖是影響CAP測量成功的重要因素[8-9]，Chen等[10]的研究顯示即使在測量成功的者中，CAP值也可能因皮膚肝包膜間距較大而高估其脂肪變性程度。最近有研究發(fā)現(xiàn)用XL探頭代替常用的M探頭可以解決部分肥胖患者因肋間隙窄或脂肪厚度原因?qū)е碌臋z測失敗，并且在使用XL探頭檢測脂肪肝程度時(shí)，仍可沿用相應(yīng)的M探頭的界值進(jìn)行分級[11]。雖然大量國內(nèi)外臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)CAP定量肝脂肪變性有許多不足，如檢測位置選擇依賴于操作者經(jīng)驗(yàn)，無法很好的避開大血管等影響因素，對肥胖患者檢測失敗率高，測量時(shí)缺少二維圖像的引導(dǎo)等，CAP仍是目前應(yīng)用較多的簡便快捷客觀評估肝脂肪變的無創(chuàng)方法。

1.2.2 二維超聲成像的聲衰減測量參數(shù)：聲衰減測量參數(shù)與CAP原理相同都是通過測量超聲傳播過程中聲衰減系數(shù)的大小來評估肝臟脂肪變性的程度。不同的是此時(shí)測得的聲衰減測量參數(shù)有二維圖像的顯示，可避開傳播路程中大血管的影響，獲得較高的測量成功率。CAP定量評估脂肪變性應(yīng)用較早、研究比較成熟，而二維超聲成像的聲衰減參數(shù)測量技術(shù)出現(xiàn)較晚、相關(guān)報(bào)道較少。不同公司該技術(shù)的命名也不同，如日立（Hitachi）公司的聲衰減測量簡稱ATT，其測量方法是直接在不包含血管、橫膈膜的肝實(shí)質(zhì)斷面選擇ROI區(qū)域，在其下方4～10 cm深度范圍內(nèi)選擇一個(gè)測量終點(diǎn)，按下Update鍵即可獲得該段的聲衰減參數(shù)，結(jié)果以dB/（cm·MHz）表示。而佳能（Canon）公司則以衰減成像（ATI）的方式在呈現(xiàn)直觀衰減彩色圖像的同時(shí)獲得聲衰減測量參數(shù)，其優(yōu)勢在于可通過觀察ROI區(qū)域彩色填充效果來排除血管或偽像等具有顯著衰減誤差的區(qū)域，只顯示可靠的測量區(qū)域，允許臨床醫(yī)生確定ROI取樣的最佳位置以提高測量準(zhǔn)確性。開發(fā)者研究顯示ATI和CAP均與病理學(xué)之間有較好的相關(guān)性并對輕微的肝脂肪變性較敏感。但技術(shù)較新，尚缺乏相關(guān)研究的文獻(xiàn)報(bào)道。

1.2.3 MRI中的PDFF：MRI的PDFF是一種以化學(xué)位移為基礎(chǔ)的水質(zhì)分離技術(shù)，目前該技術(shù)可以實(shí)現(xiàn)在一次屏氣時(shí)間內(nèi)完成覆蓋全部肝臟的PDFF計(jì)算[12]。它定義為組織內(nèi)甘油三酯的質(zhì)子密度與甘油三酯和水中總質(zhì)子密度的比值[13]。在消除T1、T2 *衰減、噪聲等混雜因素的影響后，組織的PDFF就相當(dāng)于其脂肪分?jǐn)?shù)。其中必須注意的是，從MRI得到的肝臟脂肪含量（%）和組織學(xué)檢查得到的脂肪含量（%）截然不同，因?yàn)镸R技術(shù)測定的是肝組織內(nèi)脂質(zhì)的容積分?jǐn)?shù)而不是顯微鏡下顯示的可見的脂肪滴占肝細(xì)胞體積的百分比[14]。因此MRI-PDFF能準(zhǔn)確反映肝臟脂肪變性的存在及其程度，可用作臨床上非酒精性脂肪肝等疾病檢測的診斷和分期[15-16]。在此之前，核磁共振波譜（magnetic resonance spectroscopy，MRS）技術(shù)被認(rèn)為是評價(jià)肝脂肪變性最準(zhǔn)確的無創(chuàng)檢查方法[17]，然而由于MRS僅能獲取小樣本數(shù)據(jù)，且需要熟練的技術(shù)員操作采集，再通過單獨(dú)特定軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)后處理，因此MRS技術(shù)在臨床診斷及研究中應(yīng)用極其受限。而MRI-PDFF的優(yōu)勢在于可精確顯示肝葉、肝段、和全肝各部位的脂肪含量，取樣誤差小、操作簡單、臨床可執(zhí)行性強(qiáng)[18]。多項(xiàng)研究顯示MRS與MRI-PDFF診斷能力相當(dāng)且與組織學(xué)檢查高度相關(guān)[19-21]。如Bannas等[21]對13枚不適合移植的供肝的研究顯示MRI-PDFF與MRS、組織學(xué)和甘油三酯提取量相關(guān)性分別為0.984（0.978～0.989）、0.850（0.791～ 0.894）和 0.871（0.818～ 0.909）。Park等[15]的研究顯示，以3.71%、13.03%和16.37%為界值，MRI-PDFF診斷輕、中、重度脂肪變的ROC曲線下面積（area under curve，AUC）分別為0.99、0.90和0.92。此外，MRI-PDFF作為脂肪定量的生物標(biāo)記不僅能在單中心獲得結(jié)果，還能重復(fù)于多個(gè)中心、多個(gè)研究以及薈萃分析中。盡管多項(xiàng)研究認(rèn)為MRI-PDFF有望成為肝脂肪變性定量診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但在供體脂肪變性評估中因其檢查時(shí)間長并且無法簡便快速獲取而難以得到推廣[22-23]。

2 供體獲取術(shù)中脂肪肝定性定量的評估現(xiàn)狀

2.1 傳統(tǒng)術(shù)中脂肪肝評估方法：外科醫(yī)生視檢是移植供肝獲取過程中最常用的方法。依據(jù)外觀黃色、質(zhì)地油膩、邊緣變鈍，表面無劃痕等供肝的宏觀表現(xiàn)，有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生肉眼即可判斷＞30%脂肪含量的脂肪肝[24]，這種主觀的評估方法并不能達(dá)到客觀的精準(zhǔn)度。目前冰凍切片活檢仍是術(shù)中快速評估脂肪變性的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但此方法診斷時(shí)長約為30 min。調(diào)查顯示，在多數(shù)中心，該方法僅在外科醫(yī)生宏觀評估不明確或放棄移植物時(shí)進(jìn)行[25]。此外，冰凍切片與石蠟切片的結(jié)果也并不完全一致，Lo等[26]研究顯示使用HE染色的冰凍切片與使用特殊染色的石蠟切片相比，前者會高估小泡性脂肪變性的程度，而低估大泡性脂肪變性的程度。多項(xiàng)研究[2，27]發(fā)現(xiàn)，與最常用HE染色比較，蘇丹Ⅲ、甲苯胺藍(lán)、油紅O染色往往可更加敏感地診斷肝脂肪變性的程度。但無論哪種染色方法都可能因延長移植物的分配時(shí)間，使其在術(shù)中的廣泛使用受到限制。

2.2 新興術(shù)中脂肪肝評估方法：目前，在移植供肝手術(shù)獲取過程中尚缺乏實(shí)時(shí)分析肝脂肪變性程度的方法。為此國外學(xué)者做了許多嘗試。有研究報(bào)道漫反射光譜（diffuse reflectance spectrum，DRS）分析技術(shù)可用于肝移植期間肝臟脂肪變性的實(shí)時(shí)客觀評估，該技術(shù)是依據(jù)組織中的不同成分也稱為發(fā)色團(tuán)（如血紅蛋白、脂肪、水、色素等）對光的吸收和散射效應(yīng)[28]。當(dāng)選用特定波長的光對組織進(jìn)行照射時(shí)，組織對光的吸收由發(fā)色團(tuán)濃度決定，而組織對光的散射則取決于靶組織的細(xì)胞的結(jié)構(gòu)。由此便可獲得該組織的“光譜指紋”，其代表了所檢組織特定的生物化學(xué)和形態(tài)結(jié)構(gòu)信息。因此DRS能夠由于確定被照射的組織中的脂肪含量。 Evers等[28]利用DRS分析技術(shù)分別測量17枚在體肝和41枚離體肝的脂肪含量，與組織學(xué)檢查結(jié)果之間具有良好的相關(guān)性（r＝0.845，P＜0.001），且對于相同的肝臟組織，在手術(shù)切除前后體內(nèi)、外的DRS分析結(jié)果之間也顯示出了良好的一致性（r＝0.925，P＜0.001）。然而此研究所用的DRS測量系統(tǒng)，需要通過使用侵入性的光學(xué)探測針插入組織及相應(yīng)配置的計(jì)算機(jī)后處理才能實(shí)現(xiàn)。而最近Reistad等[29]研發(fā)了用于肝臟表面檢測的手持式探頭，與之前研究采用的侵入性光學(xué)探測針相比，避免了檢測時(shí)出血的風(fēng)險(xiǎn)，并通過表面多點(diǎn)的測量減小了采樣誤差。該文章對38例行肝臟腫瘤切除的患者進(jìn)行測量顯示用脂質(zhì)/（脂質(zhì)+水）（%）參數(shù)可以區(qū)分較好的輕度與中度脂肪肝，其中位數(shù)與四分位數(shù)間距分別為10.1 （7.6～12.7）、 28.9 （19.4～43.1） （P＜0.001）。但實(shí)際臨床中為每個(gè)手術(shù)室配備這種昂貴的設(shè)備成本效益低，且無法應(yīng)用于院外供肝獲取的過程中。而最近Golse等[30]報(bào)道了一種專用于移植供肝脂肪定量的微型光譜儀，可在肝臟表面進(jìn)行無接觸測量，并通過藍(lán)牙將數(shù)據(jù)傳輸?shù)筋A(yù)設(shè)好算法程序的智能手機(jī)中，僅需幾秒鐘便可以獲得肝臟脂肪含量的測值。該研究在包含154例患者的驗(yàn)證組中，顯示出微型光譜儀的肝臟脂肪含量測值與組織病理結(jié)果之間有較高的相關(guān)性（r＝0.78，P＜0.001）。微型光譜儀以其便攜、快速、廉價(jià)、準(zhǔn)確等優(yōu)勢有望成為外科醫(yī)生術(shù)中供肝的選擇的有效工具。雖然文章顯示已開發(fā)出可用于商業(yè)化的微光譜儀，但在其廣泛應(yīng)用前，仍需要更大樣本的對其準(zhǔn)確性進(jìn)一步驗(yàn)證。

3 總 結(jié)

隨著供肝的短缺以及人群肥胖的流行，脂肪肝供肝數(shù)量也會隨之增加，為了避免移植后不良結(jié)局的發(fā)生，需在移植前對供肝脂肪定量做出準(zhǔn)確的評估。在眾多檢測技術(shù)中，論準(zhǔn)確性MRI-PDFF的測量以其全肝定量的優(yōu)勢在許多研究中作為“金標(biāo)準(zhǔn)”代替了局部取樣的組織學(xué)檢查，但卻無法在供體評估中普及。論方便快捷TE測得CAP值和二維超聲成像ATT、ATI可在床旁檢查快速獲得，至今仍缺乏統(tǒng)一的診斷界值。而微光譜儀剛剛推出，仍需更大樣本對其準(zhǔn)確性進(jìn)一步驗(yàn)證?？傊_定一種快速準(zhǔn)確又無創(chuàng)有效的供肝脂肪定量評估方法是目前移植相關(guān)工作者的重要任務(wù)之一。