腎移植術(shù)后肺部感染患者中等長度導管的臨床護理

趙楠，管麗麗，張學明，劉小麗，毛莎（解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學中心肝臟移植科，北京 100039）

外周靜脈中等長度導管是從貴要靜脈、頭靜脈或肱靜脈置入，導管尖端位置在腋窩水平或肩下部［1-2］，導管置入長度為 7.5 ～ 20.0 cm［2］。中等長度導管與其他輸液裝置相比，具有一定優(yōu)勢。與經(jīng)外周穿刺置入中心靜脈導管（peripherally inserted central catheters，PICC）相比，其不需尖端定位，節(jié)約醫(yī)療成本。與外周短導管相比，其減少重復穿刺，既減輕患者痛苦，又減少護士穿刺壓力及工作量。而且中等長度導管置管的成本均低于中心靜脈置管與外周短導管［3］。目前對我國中等長度導管的使用有所報道，但未廣泛應用于臨床，且缺乏相關(guān)研究?，F(xiàn)將解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學中心肝臟移植科1例肺部感染患者留置中等長度導管的臨床護理體會匯報如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：患者男性，32歲，腎移植術(shù)后4年6個月余，主因胸悶憋氣2周，于2017年4月5日入住本科室。診斷為：肺部感染、腎功能不全及高血壓。因治療需要，當日留置中等長度導管。4月22日患者雙上肢水腫，經(jīng)過針對性護理后好轉(zhuǎn)。5月24日患者結(jié)束治療，拔除中等長度導管，拔管后患者無不適主訴。

1.2 置管過程

1.2.1 置管前評估：患者體溫無異常，雙側(cè)臂圍相同，雙下肢輕度水腫。

1.2.2 置管過程：在超聲引導下于患者左側(cè)手臂貴要靜脈置入中等長度導管，過程順利。雙側(cè)臂圍29 cm，留置長度25 cm，尖端位于腋靜脈2段，導管初始滴數(shù)為每分鐘138滴。

1.2.3 置管后：置管后24 h換藥，觀察穿刺點無滲血、滲液等異常情況，液體輸入順利。4月22日患者雙上肢水腫，且穿刺處有透明液體滲出，雙下肢水腫較前加重。測量雙側(cè)臂圍為33 cm，較置管前明顯增長4 cm。立即給予雙上肢超聲，顯示雙上肢無血流異常，無血栓生成。中等長度導管仍正常使用。加強日常護理，密切觀察患者的體溫，預防感染，預防靜脈炎等措施。4月29日測量雙側(cè)臂圍，恢復至置管時臂圍29 cm。

2 護 理

2.2.1 密切觀察患者水腫及雙側(cè)臂圍變化情況：每日測量雙側(cè)臂圍，對比變化情況，輸液前后測量雙側(cè)臂圍，透析前后測量雙側(cè)臂圍。此例患者輸液前后雙側(cè)臂圍無變化，透析后雙側(cè)臂圍均低于透析前。墊高置管側(cè)手臂15～30°，以增加靜脈回流減輕水腫。4月29日測量雙側(cè)臂圍，恢復至置管時臂圍29 cm。

2.2.2 穿刺點滲出的護理：觀察滲出液的顏色及其性狀，并分析造成滲出的原因，采取針對性護理。此例患者為水腫造成的體液滲出，患者出現(xiàn)大量滲出時，針對性使用藻酸鹽敷料覆蓋穿刺點，吸收滲出液，保持局部皮膚干燥，降低感染的發(fā)生率，一開始更換敷料頻次為每日2次。3 d之后，滲出液減少，更換敷料頻次調(diào)整為隔日1次。繼續(xù)治療3 d后，滲出液明顯減少，更換敷料頻次調(diào)整為每周1次。

2.2.3 靜脈炎的預防：此例患者置管后未發(fā)生靜脈炎。發(fā)生水腫后為防止靜脈炎的發(fā)生，護理方面采取積極的預防措施：沿穿刺血管走形貼優(yōu)潔敷料，給予紅外光治療儀照射穿刺點上方手臂每日4次，每次30 min，距離皮膚20～30 cm，溫度可根據(jù)患者皮膚耐受情況調(diào)節(jié)（避免照射導管），指導患者使用握力器。患者帶管期間均未發(fā)生靜脈炎。

2.2.4 流速的觀察：患者輸注液體中有人血白蛋白，其分子微粒大，輸液速度緩慢，易黏附于管腔內(nèi)，導致流速降低，甚至堵管。人血白蛋白輸注前后加強脈沖式?jīng)_管，每日輸液前后對比流速?；颊邘Ч芷陂g均未發(fā)生流速降低的情況，此例中等長度導管拔除前流速為每分鐘148滴。

2.2.5 其他：護士仍需注意觀察患者體溫情況，中等長度導管穿刺部位是否有滲血滲液，穿刺點上方皮溫及血管彈性情況。

2.2.6 心理疏導：患者易產(chǎn)生焦慮、恐懼的心理。護士針對患者出現(xiàn)的心理問題進行疏導，耐心解釋發(fā)生機制，幫助分析原因，消除患者心中的疑慮。使患者能夠積極的配合醫(yī)護人員進行積極治療。

3 總 結(jié)

中等長度導管尖端位置在腋窩水平或肩下部［1-2］，導管置入長度為 7.5 ～ 20.0 cm［2］。在本病例中，導管置入長度為25 cm，尖端位于腋靜脈2段。國外研究顯示，延長中等長度導管置入長度可以降低滲出等并發(fā)癥的發(fā)生率［3］，推薦留置時間為2～6周［4］。此例患者中等長度導管至患者治療結(jié)束共留置49 d，行血管超聲評估未見異常。

此患者置管過程順利，后發(fā)現(xiàn)雙上肢水腫，且穿刺處有透明液體滲出，雙下肢水腫較前加重。經(jīng)分析排查后，綜合考慮繼續(xù)使用此中等長度導管。此后針對患者水腫、滲液等情況加強日常護理，預防感染、靜脈炎的發(fā)生?；颊呶闯霈F(xiàn)靜脈炎、導管相關(guān)性感染等相關(guān)并發(fā)癥。后患者病情好轉(zhuǎn)，拔管前測量雙側(cè)臂圍為27 cm，滴數(shù)為每分鐘148滴，行血管超聲評估未見異常。5月24日結(jié)束治療，安全拔除中等長度導管。

因此，留置導管前的準確評估，尤其是置管后的精準維護及其嚴格的無菌操作護理，均對中等長度導管的正常使用起著至關(guān)重要的作用。關(guān)于中等長度導管的研究在國外已開展很多，但在國內(nèi)開展尚少，中等長度導管的規(guī)范使用、適應證、維護、導管改良等方面有待國內(nèi)研究者繼續(xù)探索推廣［5］。從而為患者提供更加安全舒適、成本低、效益高的靜脈治療工具。