易誤診為胃惡性腫瘤的親屬腎移植術(shù)后人巨細(xì)胞病毒性胃炎1例

韓永，郭暉，杜若，李彬鈺，王強(qiáng)，肖漓，石炳毅（.解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心全軍器官移植研究所，北京市器官移植與免疫調(diào)節(jié)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 0009；.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院器官移植研究所，器官移植教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室/衛(wèi)計(jì)委器官移植重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)，湖北 武漢 430030 ）

人巨細(xì)胞病毒（human cytomegalovirus，HCMV）屬皰疹病毒科，直徑約為200 nm，是最大的動物病毒之一。HCMV感染非常普遍，多呈亞臨床非顯性感染或潛伏感染，當(dāng)機(jī)體免疫力降低時(shí)，潛伏狀態(tài)的HCMV活化而致?。?］。HCMV可以感染胃腸黏膜引起巨細(xì)胞病毒性胃炎，臨床病理特征為胃黏膜變性、壞死和淋巴細(xì)胞浸潤，腎移植術(shù)后HCMV胃炎少見。本文報(bào)道2018年1例親屬腎移植術(shù)后HCMV胃炎的病例。

1 臨床資料

患者男性，23歲，身高170 cm，體重60 kg，原發(fā)腎病不詳，因慢性腎功能衰竭及尿毒癥于2017年3月12日行親屬腎移植術(shù)，供者為其母親，已與供者公正其直系親屬關(guān)系，本中心倫理委員會討論通過，符合國際標(biāo)準(zhǔn)化器官捐獻(xiàn)或中國二類器官捐獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)，供腎為左腎。免疫抑制方案為鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（calcineurin inhibitors，CNI）+麥考酚酸類藥物（mycophenolic acid，MPA）+潑尼松三聯(lián)。術(shù)中及術(shù)后第四天分別應(yīng)用CD25單克隆抗體（20 mg/d），另手術(shù)當(dāng)天和術(shù)后第一、二天靜脈滴注甲潑尼龍（500 mg/d）+環(huán)磷酰胺（200 mg/d）；自術(shù)后第三天開始口服CNI與MPA，其中他克莫司起始劑量為 0.1 mg/（kg·d），MPA 為 0.75 g/d，后續(xù)依據(jù)藥物濃度監(jiān)測結(jié)果調(diào)整劑量。術(shù)后第三天開始口服潑尼松，起始劑量為50～60 mg/d，每日或隔日減10 mg/d，直至30 mg/d維持。他克莫司血藥物濃度谷值維持在7.8～9.0 ng/ml。

術(shù)后給予抗感染及抗排斥反應(yīng)治療，對癥支持治療，血藥濃度適中，切口甲級愈合，1周后肌酐降至80 μml/L，順利出院。腎移植術(shù)后2個(gè)月，因胃腸炎再次入院，血肌酐緩慢升高21 d來院，臨床表現(xiàn)：尿量無變化，移植腎區(qū)無明顯異常感覺、無發(fā)熱。實(shí)驗(yàn)室檢測血肌酐90 μmol/L。他克莫司濃度為9.1 ng/ml。尿蛋白、尿潛血均為正常，血壓 130/80 mmHg（1 mmHg＝ 0.133 kPa）?？谷祟惏准?xì)胞抗原抗體及供者特異性抗體均呈陰性。EB病毒、巨細(xì)胞病毒（human cytomegalovirus，CMV）、BK病毒的血、尿脫氧核糖核酸檢測均為陰性，真菌1，3-β-D葡聚糖檢測為陰性。行胃鏡及移植腎穿刺活檢。

移植腎活檢病理：移植腎活檢組織2條，腎小球及細(xì)小動脈分支均未見明顯異常，可見個(gè)別入球微動脈內(nèi)膜空泡變性，腎組織內(nèi)可見部分腎小管上皮細(xì)胞水變性及細(xì)胞核消失，少量腎小管上皮細(xì)胞可見等大或不規(guī)則大小的空泡變（圖1）。C4d、BK病毒、CMV病毒免疫組化染色均為陰性，病理診斷顯示移植腎輕微的急性CNI藥物毒性損傷。

圖1 移植腎活檢

胃鏡檢查：食道黏膜光滑，胃底、胃角黏膜光滑，胃體黏膜皺襞色澤橘紅色，予以活檢。胃竇黏膜皺襞充血水腫呈花斑狀，小彎側(cè)有一處糜爛，予以活檢。十二指腸球部黏膜正常。鏡下可見胃竇、胃體淺層黏膜慢性伴輕度急性炎，可見少量胃竇、胃體黏膜細(xì)胞核明顯增大、嗜堿性毛玻璃樣，深染，類似病毒包涵體，CMV病毒免疫組化染色顯示陽性（圖2），病理診斷顯示HCMV胃炎。

圖2 胃活檢

口服纈更昔洛韋1個(gè)月，劑量為900 mg，每天2次，此患者明顯好轉(zhuǎn)，胃腸炎癥狀消失，尿量正常，實(shí)驗(yàn)室檢測均為陰性，順利出院。

2 討 論

HCMV是CMV中以人為特異性宿主的一個(gè)亞型，可通過飛沫、尿液等體液傳播，具有較強(qiáng)的傳染性，對免疫力正常人群表現(xiàn)為隱性感染，對免疫力低下或不全的人群則表現(xiàn)為顯性感染。移植術(shù)后，結(jié)腸、胃和食管是免疫受損患者CMV感染的最常見部位，CMV 感染累及胃可導(dǎo)致胃炎或胃潰瘍。胃感染CMV的原因目前尚不是很清楚，大部分患者存在免疫抑制問題。但是之前的胃切除及胃潰瘍可能是誘發(fā)CMV感染的原因［2］。

CMV感染性胃炎好發(fā)于中老年患者，男性多于女性?；颊吲R床癥狀一般不特異，包括上腹痛、發(fā)熱、惡心嘔吐、胃部出血等。體位性上腹痛被認(rèn)為是CMV胃炎的臨床特征。CMV感染性胃炎胃鏡特征不特異，可出現(xiàn)胃黏膜充血、水腫、易碎、多灶糜爛、潰瘍、假性淋巴瘤，也可表現(xiàn)為正常黏膜。組織學(xué)上表現(xiàn)為表面黏膜糜爛，胃小凹增生，腺體囊性擴(kuò)張、拉長，固有層水腫，多種炎細(xì)胞浸潤。特征性表現(xiàn)為腺體細(xì)胞質(zhì)和細(xì)胞核內(nèi)可見大量“貓頭鷹眼”嗜酸性核內(nèi)包涵體，周圍有清晰的空暈［3］。嚴(yán)重的CMV胃炎表現(xiàn)為上皮壞死伴有潰瘍形成，可以導(dǎo)致嚴(yán)重的出血或穿孔。病毒性血管炎引起的黏膜出血及缺血可能是導(dǎo)致潰瘍形成的發(fā)病機(jī)制［4］。免疫組化CMV特異性抗體染色陽性。

CMV感染性胃炎的診斷取決于組織病理學(xué)，作為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，包括嗜酸性核內(nèi)包涵體、免疫組化和透射電鏡。盡管“貓頭鷹眼”包涵體是CMV感染的標(biāo)志，但并不是總能發(fā)現(xiàn)經(jīng)典的核內(nèi)包涵體［5］。其他檢測方法包括CMV抗原血清測定、感染組織CMV培養(yǎng)［6］，有報(bào)道稱胃黏膜組織DNA聚合酶鏈反應(yīng)檢測胃CMV感染敏感性、特異性高［7-8］，但方法復(fù)雜且存在假陰性等，因此，對于可疑感染應(yīng)聯(lián)合其他方法進(jìn)行診斷。

大多數(shù)胃腸道CMV感染對纈更昔洛韋反應(yīng)良好，纈更昔洛韋為抗CMV一線用藥，主要不良反應(yīng)為白細(xì)胞減少［9］。對于難治性胃炎的治療，今后是否可以聯(lián)合使用抗病毒藥物及增強(qiáng)免疫力的藥物，需進(jìn)一步研究探討及臨床驗(yàn)證。