法國“精神衛(wèi)生分區(qū)化治療模式”的發(fā)展與啟示

徐 慧，朱健剛

(1.中山大學(xué) 社會(huì)學(xué)與人類學(xué)學(xué)院，廣東 廣州 510275；2.南開大學(xué) 周恩來政府管理學(xué)院，天津 300350)

一、 研究背景和研究議題

隨著《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》在2012年的出臺(tái)，社區(qū)精神衛(wèi)生工作越來越受到重視?！度珖裥l(wèi)生工作規(guī)劃(2015—2020)》也以建立“病重治療在醫(yī)院，康復(fù)管理在社區(qū)”的服務(wù)模式作為我國“十三五”精神衛(wèi)生工作的目標(biāo)。然而，受精神衛(wèi)生資源不足、基層醫(yī)政管理及臨床服務(wù)理念落后等因素的限制及影響，我國的社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)還存在很多問題[1]。

事實(shí)上，我們?cè)?017年對(duì)南方某省會(huì)城市開展的有關(guān)社區(qū)精神衛(wèi)生工作的調(diào)研中也發(fā)現(xiàn)了一些問題，譬如，在社區(qū)從事精神障礙康復(fù)工作的工作人員缺乏如何與精神病人一起工作的知識(shí)及認(rèn)識(shí)；精神病專科醫(yī)院與社區(qū)精神衛(wèi)生康復(fù)機(jī)構(gòu)之間的協(xié)作主要局限于指導(dǎo)與被指導(dǎo)的關(guān)系；依照政策參與到精神衛(wèi)生工作中的不同部門(衛(wèi)生、民政及殘聯(lián)等部門)之間的合作也多限于行政接觸等等。部門或機(jī)構(gòu)之間的這種淺層合作實(shí)際上會(huì)給社區(qū)精神衛(wèi)生工作的發(fā)展帶來不少問題，例如我們經(jīng)常聽到一線社工抱怨病人或病人家屬在公安人員的粗暴介入后便中斷與社工的接觸與聯(lián)系。

當(dāng)下我國社區(qū)精神衛(wèi)生工作發(fā)展現(xiàn)狀與目標(biāo)之間的這些差距迫使我們?nèi)ニ伎紝?shí)現(xiàn)“社區(qū)康復(fù)模式”的方法與路徑，而那些社區(qū)康復(fù)工作已處于成熟階段的歐美國家，它們?cè)谕苿?dòng)社區(qū)精神衛(wèi)生工作方面的歷史經(jīng)驗(yàn)或教訓(xùn)或許能為我們現(xiàn)階段的工作提供較好的借鑒意義。

法國自二戰(zhàn)后便開始推動(dòng)社區(qū)精神衛(wèi)生工作，且經(jīng)過近七十年的發(fā)展，法國目前已“建立和完善了世界上獨(dú)具特色的精神衛(wèi)生服務(wù)體系，即以精神病院為中心，分片覆蓋到社區(qū)的服務(wù)模式”[2]10。相較于其他西方國家，法國的“精神衛(wèi)生分區(qū)化服務(wù)模式”使“精神病院和社區(qū)服務(wù)有機(jī)地連成一體，既滿足了患者對(duì)社區(qū)服務(wù)的需求，又發(fā)揮了精神病院在服務(wù)中的主導(dǎo)和技術(shù)優(yōu)勢(shì)”[2]10。本文作者曾在法國留學(xué)多年，且有在當(dāng)?shù)鼐癫≡杭吧鐓^(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)習(xí)工作的經(jīng)歷，較為了解法國以精神病院為中心的社區(qū)精神衛(wèi)生工作的運(yùn)作機(jī)制。因此，我們擬通過本文對(duì)法國“精神衛(wèi)生分區(qū)化服務(wù)模式”的實(shí)現(xiàn)過程及具體架構(gòu)進(jìn)行研究探討，以期為我國的社區(qū)精神衛(wèi)生工作提供有益的參考。

由于社區(qū)精神衛(wèi)生是一項(xiàng)有關(guān)精神病人的治療、康復(fù)及管理的工作，它所涉及到的工作內(nèi)容既包括精神病學(xué)的理論技術(shù)，也涵蓋組織管理的智慧，而二者之間的關(guān)系也尤為重要。因此，在本文中，我們將以精神病學(xué)、組織管理及二者之間的關(guān)系為軸心來探討法國社區(qū)精神衛(wèi)生工作得以突破傳統(tǒng)院舍式治療及管理的過程和經(jīng)驗(yàn)。在此基礎(chǔ)上，我們將簡要介紹法國該治療模式的具體架構(gòu)及其運(yùn)行情況，并總結(jié)歸納法國“精神衛(wèi)生分區(qū)化服務(wù)模式”給現(xiàn)階段我國的社區(qū)精神衛(wèi)生工作帶來的啟示。本文所使用的研究方法主要為文獻(xiàn)調(diào)研法，同時(shí)輔以參與式觀察法和訪談法所獲得的材料。

二、 歐洲精神病學(xué)在二戰(zhàn)之前的發(fā)展及突破

歐洲精神病學(xué)在二戰(zhàn)前的發(fā)展是法國于20世紀(jì)中葉開展社區(qū)精神衛(wèi)生工作的背景，也是理解法國精神衛(wèi)生工作由封閉式治療管理向開放式發(fā)展的重要因素。

(一) “道德療法”及“瘋?cè)嗽骸敝贫?/h3>

法國是現(xiàn)代精神病學(xué)的發(fā)端地之一，早在18世紀(jì)末期，以皮內(nèi)爾(Philipe Pinel,1745—1826)為代表的精神病醫(yī)生便倡導(dǎo)對(duì)瘋癲病人實(shí)行“道德療法”。他們認(rèn)為瘋癲的本質(zhì)是病人在理性想法上犯了錯(cuò)誤，對(duì)瘋癲患者的治療應(yīng)該通過依賴他們存于瘋狂中的最后一點(diǎn)理性來助其重建理智，因此需要對(duì)病人進(jìn)行隔離，以便幫助病人免除外界的煩擾及內(nèi)心的激情，而瘋?cè)嗽菏菍?shí)現(xiàn)這些精神療法的理想場(chǎng)所。

1838年，在皮內(nèi)爾的學(xué)生，即精神病醫(yī)生艾斯奎諾(Esquirol,1772—1840)等人的推動(dòng)下，法國頒布了《關(guān)于瘋癲者的法令》，要求各省設(shè)置一個(gè)專門收治瘋癲者的機(jī)構(gòu)，即瘋?cè)嗽?。該?xiàng)法令的頒布似乎宣告了“道德療法”在精神病治療及管理上的勝利，在此后一百多年的時(shí)間里，它是法國開展精神衛(wèi)生工作的法律依據(jù)。不過，由于法令制定者與理論倡導(dǎo)者之間的分歧，1838年法令的執(zhí)行并沒有讓“瘋?cè)嗽骸卑凑瞻箍Z等人所設(shè)想的那樣成為“技術(shù)嫻熟的醫(yī)生手里的治療工具”或“對(duì)付精神疾病最有效的要素”[3]。事實(shí)上，對(duì)于法令制定者來說，他們更多地將該部法令看作是一部針對(duì)精神病人的安全性法令，對(duì)病人采取隔離措施的目的主要是為了避免他們給社會(huì)及家庭帶來危險(xiǎn)[4]，法令因此除了要求由“瘋?cè)嗽骸眮硎罩尉癫∪送?，還規(guī)定病人必須在獲得醫(yī)生所承認(rèn)的治愈后才能出院。且不說該項(xiàng)法令因賦予精神病科醫(yī)生剝奪病人自由的權(quán)力而帶來的醫(yī)療隱患，但就其“寬進(jìn)嚴(yán)出”的模式很快便讓“瘋?cè)嗽骸比藵M為患，有記錄顯示，在19世紀(jì)中葉，平均每個(gè)精神病科醫(yī)生需要看管400—500個(gè)病人[5]，平均每個(gè)醫(yī)生每天接待一個(gè)病人的時(shí)間實(shí)際只有幾分鐘時(shí)間，他們根本無法對(duì)病人實(shí)踐“道德療法”。由于法令制定者并未將治療定為瘋?cè)嗽旱幕疽獎(jiǎng)?wù)，政府給予的財(cái)政支持也非常有限，據(jù)統(tǒng)計(jì)，整個(gè)19世紀(jì)每位精神病人每天的支出不超過1法郎。此外，由于看護(hù)人員數(shù)量不夠，素質(zhì)不高(由于社會(huì)對(duì)精神病人的歧視，瘋?cè)嗽和荒芄蛡虻轿拿ず途乒碜鳛椴∪说目醋o(hù)人員)，瘋?cè)嗽豪锏牟∪瞬]有得到很好的照料及治療，其中一些人甚至受到虐待，并出現(xiàn)了個(gè)別病人遭受殺害的極端案例[6]?？傊?，受各種現(xiàn)實(shí)條件的影響及限制，“作為收治精神病人的機(jī)構(gòu)，精神病院最后變成了一個(gè)瘋狂且不人道的機(jī)構(gòu)”[7]。

1838年法令對(duì)精神病人的隔離及拋棄最終在二戰(zhàn)期間帶來了災(zāi)難性后果。由于納粹德國的占領(lǐng)及掠奪，法國自1940年開始便陷入了食物短缺的狀態(tài)。盡管維希政府實(shí)行糧食配給制度來應(yīng)對(duì)，但實(shí)際上并不能滿足人們的糧食需求。對(duì)于普通市民來說，他們可以通過“黑市”來補(bǔ)給食物，而對(duì)于那些被關(guān)在“瘋?cè)嗽骸钡牟∪藗儯蚴チ伺c外界的聯(lián)絡(luò)并不能在政府配給的糧食之外尋求其他的食物來源，同時(shí)又由于他們被看作是無用的或沒有價(jià)值的人，他們的糧食也被醫(yī)院管理人員所克扣，這最終導(dǎo)致了在1940—1945年期間法國有45000名住院的精神病人死于饑餓和營養(yǎng)不良，這已超過法國當(dāng)時(shí)住院精神病人總數(shù)的50%[8]。這一歷史性悲劇印證了19世紀(jì)中葉以來法國少部分精神病科醫(yī)生及自由主義思想者們對(duì)瘋?cè)嗽旱呐u(píng)，并再次促使更多的人意識(shí)到對(duì)1838年法令下的“瘋?cè)嗽骸敝贫冗M(jìn)行改革的必要性。但正如上文所論及的那樣，“道德療法”是該項(xiàng)制度得以建立的基礎(chǔ)及前提，因此對(duì)它的改造還有賴精神病學(xué)的發(fā)展與突破。

(二) 歐洲精神病學(xué)的新發(fā)展與突破

自19世紀(jì)下半葉開始，在自然科學(xué)發(fā)展的影響下，歐洲精神病學(xué)家們開始努力將精神病學(xué)發(fā)展成為醫(yī)學(xué)的一個(gè)分支。以德國神經(jīng)病學(xué)家葛利辛格(Griesinger,1817—1868)為代表了的精神病醫(yī)生們認(rèn)為“是時(shí)候?qū)⒕襻t(yī)學(xué)發(fā)展為關(guān)于腦及神經(jīng)系統(tǒng)病理學(xué)的一個(gè)分支，并應(yīng)將目前所有醫(yī)學(xué)分支中常用且可靠的診斷方式運(yùn)用于其中”[7]29。沿著這一發(fā)展方向，精神病學(xué)最終在理論及治療技術(shù)上都獲得了新的突破，具體表現(xiàn)在以下幾點(diǎn)。

1. 精神疾病分類學(xué)的建立。在醫(yī)學(xué)癥候?qū)W的影響下，精神病醫(yī)生們開始關(guān)注精神疾病的病情演化，試圖通過對(duì)癥狀的描述來實(shí)現(xiàn)對(duì)精神疾病的分類。在19世紀(jì)四五十年代，精神病科醫(yī)生葛利辛格、巴亞熱(Baillarger,1809—1890)、法雷特(Falret,1794—1870)等人先后分別對(duì)后來被命名為雙相障礙的精神疾病進(jìn)行了描述[7]30-31；隨后，莫雷爾(Morel,1809—1873)與?？藸?Hecker,1843—1900)分別用“早發(fā)性癡呆”和“青春型精神病”描述了那些于青少年期發(fā)病，后陷入癡呆狀態(tài)的精神疾??；而德國精神病科醫(yī)生卡爾鮑姆(Kahlbaum，1828—1899)于1874年通過對(duì)一例木僵患者的報(bào)告對(duì)“緊張型精神病(Catatonia)”進(jìn)行了命名[9]；此外，法國精神病科醫(yī)生芒南(Magnan,1835—1916)等人對(duì)性倒錯(cuò)、強(qiáng)迫癥等也進(jìn)行了深入的研究，并通過仔細(xì)的臨床觀察將慢性譫妄劃分為“困惑、被迫害觀念系統(tǒng)化并伴隨幻覺、自大性瞻望和智力衰退”四個(gè)階段[7]44-45。

在機(jī)械主義研究方法的指導(dǎo)下，臨床上這些細(xì)致的觀察及分類最終于19世紀(jì)末20世紀(jì)初促成了精神疾病分類學(xué)的建立。德國精神病學(xué)家克雷丕林(Kraepelin,1856—1926)是該領(lǐng)域的集大成者，他在總結(jié)前人成果的基礎(chǔ)上整理出一套能夠相互鑒別的精神疾病分類系統(tǒng)，并于1883年出版了《精神病學(xué)論文》，在本書中，將精神疾病分為躁狂抑郁癥、妄想癥等19種不同的精神病。1911年，德國精神病科醫(yī)生布魯勒(E．Bleuler，1857—1939)在克雷丕林的研究基礎(chǔ)上，提出將早發(fā)性癡呆改名為精神分裂癥，認(rèn)為精神分裂癥的基本癥狀是聯(lián)想的系列障礙，而幻覺、妄想、緊張綜合癥等是其附加癥狀。時(shí)至今日，克雷丕林所構(gòu)建的精神疾病分類系統(tǒng)及布魯勒對(duì)精神分裂癥的研究仍被大家所接受，并推動(dòng)著現(xiàn)代精神醫(yī)學(xué)的發(fā)展。

2. 無意識(shí)的發(fā)現(xiàn)與神經(jīng)癥病理機(jī)制的探索。自1870年代開始，神經(jīng)科醫(yī)生沙可(Charcot,1825—1893)等人對(duì)癔癥這類癥狀相對(duì)較輕的精神疾病的研究與治療促成了無意識(shí)的發(fā)現(xiàn)，明晰了某些神經(jīng)癥的病理機(jī)制。最初，沙可將癔癥看作一種神經(jīng)系統(tǒng)的疾病并將催眠引入到癔癥治療中；隨后沙可的學(xué)生比奈(Binet,1857—1911)通過對(duì)癔癥患者意識(shí)狀態(tài)的觀察研究發(fā)現(xiàn)了“很容易在催眠狀態(tài)下被喚起的無意識(shí)記憶”[7]53；之后，精神病科醫(yī)生讓內(nèi)(Janet,1859—1947)則發(fā)現(xiàn)了存于亞意識(shí)狀態(tài)的創(chuàng)傷性記憶在癔癥的形成中扮演了主要角色。在此基礎(chǔ)上，奧地利精神病科醫(yī)生布羅依爾(Breuer,1842—1925)及弗洛伊德(Freud,1856—1939)于19世紀(jì)末期繼續(xù)對(duì)創(chuàng)傷與癥狀的關(guān)系作了研究和闡述，前者認(rèn)為心理“創(chuàng)傷”源于外界刺激所產(chǎn)生的能量超出了機(jī)體所能承受的范圍，且機(jī)體又無法通過運(yùn)動(dòng)或描繪(圖像或語言)來消化這些能量；而后者進(jìn)一步指出創(chuàng)傷性心理表象被排除出意識(shí)是因?yàn)樗鼈冊(cè)诒举|(zhì)上與性有關(guān)，不被自我所容，所以被壓抑到無意識(shí)之中，其代價(jià)就是需要消耗能量，而癥狀是一種妥協(xié)形式，它在參與壓抑工作的同時(shí)也確保一些替代性的滿足。從癔癥的研究出發(fā)，弗洛伊德通過引入動(dòng)力學(xué)及拓?fù)鋵W(xué)觀點(diǎn)而將心理結(jié)構(gòu)劃分為意識(shí)、前意識(shí)及無意識(shí)，后演化為本我、自我和超我三部分，并以此為基礎(chǔ)闡述了癔癥、強(qiáng)迫癥、倒錯(cuò)等不同神經(jīng)癥的病理機(jī)制。

3. 精神分析與神經(jīng)癥的治療。無論是精神疾病分類學(xué)的建立，還是有關(guān)神經(jīng)癥病理機(jī)制的探索，最終都幫助精神病學(xué)擺脫了早期精神病科醫(yī)生(如“道德療法”的倡導(dǎo)者皮內(nèi)爾等人)認(rèn)為只存在單一精神病的信條，而神經(jīng)癥與精神病被看作是該學(xué)科的兩大分支，并各自擁有較為合適的治療方法。

對(duì)于以癔癥為代表的神經(jīng)癥問題來說，它于19世紀(jì)末20世紀(jì)初成了“心理治療”的對(duì)象。譬如，神經(jīng)科醫(yī)生迪布瓦(Dubois,1848—1918)建議對(duì)神經(jīng)癥實(shí)施理性治療；而布羅依爾則在治療中建議他的病人“重新回到出現(xiàn)癥狀的那個(gè)時(shí)刻，重新找到被隱藏的情感，將其外投或口述出來”[7]56。對(duì)于弗洛伊德來說，他則要求病人在自由聯(lián)想的前提下來訴說他們的生活、幻想以及夢(mèng)，主張通過病人與治療師之間的移情來修通仍存于想象中的歷史性創(chuàng)傷，這便是精神分析的療法。這些新的治療主張使得神經(jīng)癥病人可以通過門診、療養(yǎng)院及私人診所接受心理治療，而不必被關(guān)進(jìn)瘋?cè)嗽褐小?/p>

4. 精神病的生物化學(xué)療法。自19世紀(jì)中葉開始，精神病科醫(yī)生便開始探索關(guān)于精神病生物化學(xué)療法。譬如洛科克(Locock,1799—1875)于1851年采用溴化物治療癲癇；1882年開始用以作為鎮(zhèn)靜劑的三聚乙醛也收到了較為積極的效果。此外，20世紀(jì)初開始使用的胰島素休克療法，以及后來使用的電休克療法，都被證實(shí)對(duì)重度抑郁和精神分裂癥木僵狀態(tài)有確切療效。1935年神經(jīng)學(xué)家莫尼斯(Moniz,1874—1955)和神經(jīng)外科醫(yī)師利馬(Lima,1903—1985)實(shí)施腦葉切除術(shù)治療精神病，后被證實(shí)較為適合那些存在有較大焦慮或沖動(dòng)性緊張的個(gè)案。20世紀(jì)50年代，精神藥理學(xué)取得了突破性的進(jìn)展。1952年，法國精神病學(xué)家徳勒(Delay，1907—1987)和但尼科爾(Deniker，1917—1998)在巴黎圣安娜(Saint-Anne)精神病院將羅納普朗(Rh?ne-Poulenc)實(shí)驗(yàn)室合成的氯丙嗪用以治療興奮躁動(dòng)的病人，并取得了出色的療效，給精神分裂癥的臨床治療帶來了重大突破。總之，隨著精神病學(xué)理論及臨床技術(shù)的突破和發(fā)展，精神病人的預(yù)后也獲得了較為樂觀的進(jìn)展。至二戰(zhàn)結(jié)束時(shí)，在一些先進(jìn)的“瘋?cè)嗽骸崩铮┤绶▏癫W(xué)家亨利·艾(Henry Ey,1900—1977)所在的博納瓦爾(Bonneval)醫(yī)院，已綜合采用了各類方法，包括電擊休克治療、胰島素治療、睡眠療法、麻醉分析療法、精神分析及激素療法等等，這些療法的綜合運(yùn)用，使得該家醫(yī)院住院精神病人的數(shù)量降低了60%[10]。

這些進(jìn)步與發(fā)展都表明至20世紀(jì)中葉精神病學(xué)已擺脫了早期“道德療法”的理論假設(shè)及治療主張，換句話說，精神病學(xué)的新發(fā)展已為擺脫封閉隔離的“瘋?cè)嗽骸敝贫忍峁┝死碚摷凹夹g(shù)支撐，但要建立一個(gè)有別于傳統(tǒng)且又符合新的精神病學(xué)理論主張的組織管理制度還需要做一些新的探索。

三、 從“瘋?cè)嗽骸钡健熬癫≡骸钡膰L試與設(shè)想

至20世紀(jì)中葉，1838年法令依然是法國開展精神衛(wèi)生工作的依據(jù)和準(zhǔn)則，但少數(shù)開明的精神病科醫(yī)生試圖穿越“瘋?cè)嗽骸钡膰鷫?，在居民生活區(qū)開展精神衛(wèi)生工作，并構(gòu)建“精神病院”的設(shè)想[注]在19世紀(jì)末20世紀(jì)初，盡管以“精神分析”為代表的心理治療可以為神經(jīng)癥患者在“瘋?cè)嗽骸敝馓峁┲委熆祻?fù)工作，但有條件在院外就醫(yī)的病人其實(shí)只有少數(shù)來自富裕家庭的病人。。他們的努力與嘗試，為法國后來建成獨(dú)具特色的社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)模式帶來了直接且有益的啟發(fā)。

(一) 精神疾病預(yù)防機(jī)制的實(shí)驗(yàn)性嘗試

1922年，受當(dāng)時(shí)歐洲預(yù)防結(jié)核病機(jī)制的啟發(fā)，即將社會(huì)性服務(wù)及門診所納入到以醫(yī)院為中心的抵抗結(jié)核災(zāi)害的組織工作中，精神病科醫(yī)生圖盧茲(Toulouse,1865—1947)試圖在圣安娜精神病院以實(shí)驗(yàn)的名義成立“治療與研究中心”“為精神病患者提供開放性服務(wù)”，它開展精神病預(yù)防工作，允許患者自主選擇住院治療，并在出院之后可以通過社會(huì)性服務(wù)及門診接受后期的康復(fù)治療。從這些實(shí)驗(yàn)性嘗試出發(fā)，圖盧茲甚至主張建立有別于“瘋?cè)嗽骸敝贫鹊摹熬癫≡骸?，前者?838年法令的框架下提供積極的長期治療，而后者則為患者提供較為自由的服務(wù)且不受1838年法令的限制。

盡管圖盧茲的這些主張及嘗試招致了保守派精神病醫(yī)生的強(qiáng)烈反對(duì)，但他為精神病院將精神衛(wèi)生工作拓展到圍墻外的社區(qū)提供了新的思考方向。1926年，他所主持成立的研究中心更名為“亨利羅塞爾醫(yī)院”，下設(shè)住院部、門診、社會(huì)服務(wù)、研究中心及教育機(jī)構(gòu)等。在他的影響下，波爾多等地也零星地出現(xiàn)了幾家類似的醫(yī)院、機(jī)構(gòu)。

1938年，受圖盧茲關(guān)于精神衛(wèi)生工作思想及實(shí)踐的影響，由人民陣線組織成立的法國政府出臺(tái)了旨在改革傳統(tǒng)“瘋?cè)嗽骸敝贫鹊姆睿?guī)定將“瘋?cè)嗽骸备臑椤熬癫≡骸?，同時(shí)設(shè)立門診機(jī)構(gòu)，并與社會(huì)服務(wù)相聯(lián)系。由此，自1920年代開始建立的對(duì)傳染性疾病的預(yù)防系統(tǒng)已正式拓展到了精神病這類慢性疾病領(lǐng)域。事實(shí)上，用以開展精神衛(wèi)生工作的門診機(jī)構(gòu)也正是用以開展結(jié)核病及性病的社會(huì)公共衛(wèi)生所，為避免精神障礙患者被后者所感染，法令還規(guī)定精神病科醫(yī)生需要在肺科醫(yī)生接待病人后的24小時(shí)之后才可開展門診咨詢工作。

不過，由于二戰(zhàn)的爆發(fā)，這一旨在改造傳統(tǒng)“瘋?cè)嗽骸备綦x制度的措施及計(jì)劃被迫終止。但隨著戰(zhàn)爭的結(jié)束，它最終還是影響了法國在二戰(zhàn)后的公共精神衛(wèi)生改革方向。

(二) 圣-阿爾拜(Saint-Alban)精神病院的成功經(jīng)驗(yàn)

圣-阿爾拜精神病院地處法國南部洛澤爾省(Lozère)，因其偏遠(yuǎn)隱蔽的地理優(yōu)勢(shì)，在整個(gè)二戰(zhàn)期間，它除了收治精神病人之外，也接納了大量抵抗納粹統(tǒng)治運(yùn)動(dòng)的成員、醫(yī)生、藝術(shù)家及知識(shí)分子。這些人包括為躲避西班牙弗朗哥政府追殺而逃亡到法國的共產(chǎn)國際縱隊(duì)成員兼精神病科醫(yī)生托斯蓋爾(Tosquelles，1912—1994)、超現(xiàn)實(shí)主義詩人兼共產(chǎn)黨員保羅·艾呂亞(Paul Eluard,1895—1952)、法國達(dá)達(dá)主義創(chuàng)始人特里斯唐·查拉(Tristan Tzara,1896—1963)、法國科學(xué)哲學(xué)的革新人物康紀(jì)萊姆(Georges Canguilhem,1904—1995)等等，不一而足。他們?cè)谑?阿爾拜精神病院的匯聚為該院顛覆傳統(tǒng)的隔離制度帶來了多學(xué)科知識(shí)觀點(diǎn)及經(jīng)驗(yàn)。其中，接受過精神分析訓(xùn)練并熟知弗洛伊德理論的托斯蓋爾引入了德國精神病科醫(yī)生赫爾曼·西蒙(Hermann Simon，1867—1947)的經(jīng)驗(yàn)，即讓病人參與精神病院的建設(shè)工作，這能夠讓他們的病情獲得較為明顯的改善[11]；為提升該院對(duì)病人的人性化治療及服務(wù)水平，他還吸收了精神分析家拉康(Lacan,1901—1981)的思想，將精神病患者的話語看作是有意義的，這為精神病科醫(yī)生將人文干預(yù)引入到治療中提供了很好的理論參考及支持。

受這些思想的啟發(fā)及引導(dǎo)，在托斯蓋爾及邦納費(fèi)(Bonnafé,1912—2003)領(lǐng)導(dǎo)下的圣-阿爾拜精神病院首先為病人成立了“治療性俱樂部”，以幫助“病人通過承擔(dān)某個(gè)社會(huì)性角色重新獲得社會(huì)性知識(shí)”，它通過“改變病人在傳統(tǒng)的收容院制度中被管理的位置……讓病人重新對(duì)他的生命變得積極”[11]96。其次，在二戰(zhàn)期間，為應(yīng)對(duì)戰(zhàn)爭而導(dǎo)致的食品匱乏，托斯蓋爾及邦納費(fèi)動(dòng)員當(dāng)?shù)厮腥?醫(yī)生、病人及當(dāng)?shù)鼐用?一起抵御饑荒，他們鼓勵(lì)病人在醫(yī)院外從事種植工作，組織女病人在醫(yī)院內(nèi)部從事紡紗織布及制衣的工作等，并鼓勵(lì)病人與當(dāng)?shù)鼐用裰g進(jìn)行物物交換以滿足各自的需求……在這種共同勞作以抵御饑荒的工作組織中，病人、醫(yī)生及當(dāng)?shù)鼐用裰g都建立了多元的聯(lián)系；此外，醫(yī)院還成立了以當(dāng)?shù)氐孛摹盁嵛之?dāng)協(xié)會(huì)(Société du Gévaudan)”，組織醫(yī)生及護(hù)理人員開展有關(guān)精神病學(xué)的“治療、研究及教育”工作，對(duì)于當(dāng)時(shí)的精神衛(wèi)生工作來說，這是一個(gè)新的創(chuàng)舉。

圣-阿爾拜精神病院的這些改革實(shí)踐“給處于治療中的病人與他們所在的社會(huì)一個(gè)重新對(duì)話的機(jī)會(huì)……它體現(xiàn)了對(duì)心理異化及社會(huì)異化進(jìn)行多學(xué)科干預(yù)治療的價(jià)值”[12]16。也正是基于開放式的治療及組織，圣-阿爾拜精神病院成為二戰(zhàn)期間唯一一家沒有餓死病人的醫(yī)院。

總之，無論是精神病科醫(yī)生圖盧茲的主張和嘗試，還是圣-阿爾拜精神病院的革命性實(shí)驗(yàn)及創(chuàng)新，都為擺脫封閉隔離的傳統(tǒng)瘋?cè)嗽褐贫茸鞒隽朔e極有益的探索，并成為法國二戰(zhàn)后精神衛(wèi)生改革的方向。

四、 社區(qū)精神衛(wèi)生工作的理論構(gòu)建及推廣

二戰(zhàn)后，受上文所提及的戰(zhàn)爭悲劇的影響，法國“瘋?cè)嗽骸崩锏牟∪嗽趹?zhàn)后已所剩無幾，一些年輕的醫(yī)生們開始思考如何對(duì)“瘋?cè)嗽骸边M(jìn)行改革以避免類似的悲劇。在吸納前人工作經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，他們創(chuàng)造性地總結(jié)歸納出一套更為開放、自由且富有人性的精神病治療理論及技術(shù)方案。為全面顛覆“瘋?cè)嗽骸眰鹘y(tǒng)隔離制度，他們也積極尋求和籌備相應(yīng)的精神衛(wèi)生管理制度上的變革，將精神衛(wèi)生工作拓展到居民的生活區(qū)中。

(一) 理論主張及管理設(shè)想

在顛覆傳統(tǒng)“瘋?cè)嗽骸狈忾]隔離制度的道路中，“組織性精神療法”是年輕的精神病科醫(yī)生所構(gòu)建的最為有力的理論工具和技術(shù)主張；而精神病“防區(qū)”的設(shè)想則為該療法的實(shí)現(xiàn)提供了組織管理層面的架構(gòu)及支撐。

1. 組織性精神療法。受圣-阿爾拜精神病院于戰(zhàn)爭期間所獲得的成功經(jīng)驗(yàn)的啟發(fā)，主張改革的年輕精神病科醫(yī)生們認(rèn)為“精神病院應(yīng)是完全開放的”，并堅(jiān)持精神病學(xué)的治療原則應(yīng)是“用系統(tǒng)的方法幫助病人再次適應(yīng)社會(huì)”，而非“將病人隔離在社會(huì)之外”[13]。此外，年輕的精神病科醫(yī)生們還注重吸收精神分析的理論，并用以顛覆“瘋?cè)嗽骸崩镝t(yī)生對(duì)病人的專制傳統(tǒng)。他們聲稱“精神治療無非是醫(yī)生與病人相遇的一個(gè)方面”，而“精神病學(xué)臨床服務(wù)應(yīng)該允許病人‘表達(dá)沖突’，且應(yīng)給予‘涵蓋認(rèn)同及移情的時(shí)刻’”[14]。同時(shí)，參考圣-阿爾拜精神病院的做法，他們也在各自的醫(yī)院內(nèi)部成立了病人俱樂部，組織由病人及醫(yī)生共同參與的會(huì)議等形式來促進(jìn)病人及病人家屬對(duì)治療的參與。這些旨在將精神病院變成治療工具的活動(dòng)及組織后來被道密宗(Daumézon,1912—1979)等人稱為“組織性精神治療”，意指“利用社群生活來幫助病人重建社會(huì)關(guān)系并重新找到與現(xiàn)實(shí)富有活力的接觸方式，對(duì)于病人來說，這是一些曾因疾病和隔離制度而被剝奪的接觸方式”[7]92。

不過，“組織性精神療法”的內(nèi)涵并不只是意味著醫(yī)院內(nèi)部的人文組織干預(yù)，還指醫(yī)院外的相關(guān)活動(dòng)，這是道密宗于1953年在《葡萄牙精神病學(xué)年鑒》雜志上以《現(xiàn)代法國組織性心理治療》為題首次提出該療法的概念而指出的。他認(rèn)為該療法的目的不僅要讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)變成治療病人工具，同時(shí)也要解決病人出院后在適應(yīng)社會(huì)生活過程中碰到的問題，并考慮為他們?cè)诔鲈汉罄^續(xù)提供支持的可能性[15]。1957年，杜塞尼(Duchêne)在一場(chǎng)由精神病科醫(yī)生及精神分析師組織的研討會(huì)上做了一篇題為《在精神病分區(qū)中的精神衛(wèi)生工作任務(wù)》的報(bào)告，證明了由同一個(gè)醫(yī)療社會(huì)小組來承擔(dān)某一群人的所有精神衛(wèi)生需求的必要性，理由是“組織性精神治療只發(fā)生在對(duì)‘所發(fā)生的事情’進(jìn)行分析的行為過程中，它并非知識(shí)性的傳授或教導(dǎo)…組織性精神治療只能通過他者的在場(chǎng)而存在…‘你是通過作品…通過工作…通過氣氛…通過你參與其中的活動(dòng)及工作而學(xué)習(xí)理解到一些東西”[12]17。這便澄清了精神病院在社區(qū)康復(fù)工作中的主導(dǎo)角色。

總之，受精神分析思想影響并經(jīng)“圣-阿爾拜”等少數(shù)幾家精神病院所驗(yàn)證的“組織性精神療法”不僅在精神病院內(nèi)部顛覆了傳統(tǒng)精神病科醫(yī)生對(duì)病人的專制，同時(shí)也為精神衛(wèi)生工作在醫(yī)院外的拓展提供了理論和技術(shù)支持。這些要求及主張也完全顛覆了19世紀(jì)初期“道德療法”的治療主張及設(shè)想，如果說“瘋?cè)嗽骸敝贫葷M足了“道德療法”對(duì)精神病人的治療及組織管理要求，那么一個(gè)適合“組織性精神療法”的組織管理形式又該是怎樣的呢？

2. 精神病“防區(qū)”的設(shè)想。自1942年，邦納費(fèi)出任圣-阿爾拜精神病院院長以后，他便開始提及“精神病防區(qū)”的概念。這并非偶然，事實(shí)上他在圣-阿爾拜任職之前，已在“亨利羅塞爾醫(yī)院”工作一年，并在該家精神病院順利晉升為主治醫(yī)師。而該家醫(yī)院正是由主張建立自由開放的公共精神衛(wèi)生服務(wù)的精神病科醫(yī)生圖盧茲所創(chuàng)立，至1940年，這是巴黎地區(qū)唯一一家提供精神病預(yù)防服務(wù)的精神病院。1945年，受當(dāng)時(shí)法國社會(huì)要求建立戰(zhàn)后民主社會(huì)保障制度的影響，時(shí)任法國衛(wèi)生部技術(shù)顧問的精神病科醫(yī)生邦納費(fèi)在“法國精神病學(xué)研討會(huì)”上正式提出了精神病“防區(qū)”的概念，用以設(shè)想在精神病院之外的社會(huì)公共生活區(qū)域中部署精神衛(wèi)生工作[16]。這便為“組織性精神療法”的執(zhí)行提供了組織管理上的支持。

就“組織性精神療法”與精神病“防區(qū)”的關(guān)系來說，二者相輔相承：“假若沒有‘組織性精神療法’，也沒有它給傳統(tǒng)的精神衛(wèi)生服務(wù)工作帶來的富有活力的開放性，精神病院的治療文化將永遠(yuǎn)受控于主治醫(yī)生，不可能在醫(yī)院外出現(xiàn)‘防區(qū)’。假若沒有‘防區(qū)’，沒有對(duì)康復(fù)期病人重新接納的可能性,‘組織性精神療法’也是難以實(shí)現(xiàn)的”[17]。對(duì)于法國獨(dú)具特色的“精神衛(wèi)生分區(qū)化治療模式”來說，二者是該模式得以實(shí)現(xiàn)的核心技術(shù)及理論思想。

(二) 匯聚改革力量

在為社區(qū)精神衛(wèi)生工作總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、探索理論技術(shù)、構(gòu)建組織管理思想的同時(shí)，年輕的精神病科醫(yī)生還積極組織動(dòng)員社會(huì)改革力量、尋求官方政治支持，以推動(dòng)對(duì)傳統(tǒng)“瘋?cè)嗽骸备綦x封閉制度的改革。

首先，改革派精神病科醫(yī)生們將精神病科護(hù)士們納入到對(duì)精神病院的改造活動(dòng)中，注重對(duì)他們的教育及培訓(xùn)，因?yàn)樵诘烂茏诩鞍罴{費(fèi)等人看來，精神病科護(hù)士在精神病治療中扮演著非常重要的角色。自1949年開始，他們與“積極教育方法培訓(xùn)中心(CEMEA)”一起合作，為自愿前來學(xué)習(xí)的精神病科護(hù)士教育培訓(xùn)實(shí)習(xí)課程，內(nèi)容包括心理劇、組織動(dòng)力技術(shù)的技巧等。同時(shí)，也讓他們與醫(yī)生一起實(shí)踐一些開創(chuàng)性的組織治療活動(dòng)。這些護(hù)士回到他們各自的醫(yī)院后不僅再現(xiàn)這些技術(shù)及活動(dòng)，同時(shí)更重要的是把這些活動(dòng)所承載的新的醫(yī)患關(guān)系帶到了他們與病人的關(guān)系中[18]。然而，在很多醫(yī)院，這些接受了培訓(xùn)的精神病科護(hù)士卻受到了保守主義者的攻擊與限制，道密宗等人為此開展了針對(duì)醫(yī)院主管人員的實(shí)習(xí)培訓(xùn)工作，因?yàn)椤澳切]有參加我們實(shí)習(xí)培訓(xùn)的醫(yī)生及行政人員對(duì)已經(jīng)接受了我們實(shí)習(xí)培訓(xùn)的護(hù)士的安排管理所產(chǎn)生的效果與傳統(tǒng)收容院一樣讓人異化”[19]。

為進(jìn)一步排除保守主義的阻礙，多密宗與托斯蓋爾等人一起成立了“塞夫爾(Sèvres)小組”，并于1957年至1959年間開展了主要由精神病科醫(yī)生及精神分析師參與的研討會(huì)，主要討論了有關(guān)“精神病分區(qū)的理論及護(hù)士如何參與其中的工作”[20]。

其次，為撬動(dòng)政治資源，擴(kuò)大影響，少部分改革派精神病科醫(yī)生注重參與一些政治活動(dòng)。1945年，離開了圣-阿爾拜精神病院的邦納費(fèi)出任法國衛(wèi)生部技術(shù)顧問，并推動(dòng)了一系列旨在解放傳統(tǒng)精神病學(xué)的運(yùn)動(dòng)，譬如在他的支持下，吉楊(Guilland)等人成立了法國第一家精神分析取向的兒童咨詢中心。

同年，邦納費(fèi)與道密宗等人一道還組建成立了“精神病院醫(yī)生工會(huì)”，以促進(jìn)精神病科醫(yī)生之間的聯(lián)盟。以工會(huì)為平臺(tái)，他們?cè)?945年至1947之間先后組織了三次“國家精神病學(xué)研討會(huì)”，討論的主題是“精神分析與機(jī)構(gòu)的關(guān)系”。其中，1945年的研討會(huì)獲得了亨利·艾(Henry Ey,1900—1977)、瓦隆(Wallon,1879—1962)等德高望重的精神病科醫(yī)生們的支持；邦納費(fèi)有關(guān)精神病“防區(qū)”的設(shè)想也是在此次會(huì)議上提出的，它有力地激發(fā)了大家對(duì)傳統(tǒng)精神病院進(jìn)行改革的熱情。

在工會(huì)的組織宣傳下，改革派精神病科醫(yī)生的主張最終獲得了衛(wèi)生政策制定者們的認(rèn)同及支持,尤其是獲得了在二戰(zhàn)前便領(lǐng)導(dǎo)組織傳染病預(yù)防工作的法國衛(wèi)生部長奧雅勒(Aujaleu,1903—1990)醫(yī)生的贊同。以馬默萊(Mamelet,1922—1987)女士為代表的精神疾病管理部門的管理人員也在整個(gè)改革過程中給予了鼎力支持?？傊?，在二戰(zhàn)后的十多年里，改革派精神病科醫(yī)生們?cè)趶睦碚摷夹g(shù)和組織管理兩方面構(gòu)建新的精神衛(wèi)生工作模式的同時(shí)，也積極向社會(huì)尋求支持變革的力量。至二十世紀(jì)五十年代末期，一個(gè)新的更為開放和人性化的精神衛(wèi)生工作模式在法國呼之欲出。

五、 “精神病分區(qū)化治療模式”的實(shí)施及架構(gòu)

1960年，在“塞夫爾小組”的推動(dòng)下，法國衛(wèi)生部出臺(tái)了關(guān)于在各省組織規(guī)劃防治精神疾病的通告，提出實(shí)施精神病院的分區(qū)化治療模式。這不僅是對(duì)二戰(zhàn)以來年輕精神病學(xué)家所堅(jiān)持的人文價(jià)值的認(rèn)可，也標(biāo)志著19世紀(jì)末期以來對(duì)傳統(tǒng)精神病學(xué)及精神衛(wèi)生系統(tǒng)的批評(píng)及改革要求終于取得了階段性成果。

(一) 實(shí)施初期的困難

通告頒布后，在“精神健康協(xié)會(huì)”的支持下，伯麥爾(Paumelle,1923—1974)等人率先在巴黎13區(qū)開展精神病分區(qū)治療的工作，他們?cè)谏鐓^(qū)首先建立了白日醫(yī)院、夜間醫(yī)院、中途宿舍等機(jī)構(gòu)，隨后提供全日制住院治療，這成為法國首個(gè)將精神病分區(qū)防治模式付諸實(shí)踐的機(jī)構(gòu)和區(qū)域[21]。

但一個(gè)不得不承認(rèn)的事實(shí)是，由于該通告只是一個(gè)指導(dǎo)性政策建議，各省份對(duì)“精神病分區(qū)防治模式”也缺乏足夠的財(cái)政支持，在該通告頒布之后的整個(gè)六十年代，只在少數(shù)幾個(gè)省份獲得一些精神病科醫(yī)生的響應(yīng)。不過，在這期間，以亨利·艾為代表的改革派精神病學(xué)家依然積極努力為該模式的執(zhí)行排除障礙。1968年，在他的倡導(dǎo)及組織下，精神病院醫(yī)生及自由執(zhí)業(yè)的醫(yī)生和治療師們?cè)诮?jīng)過研討后一道起草撰寫了《法國精神病學(xué)白皮書》，書中規(guī)定自由執(zhí)業(yè)的神經(jīng)精神病醫(yī)生可以通過參與精神病院在社區(qū)的治療工作而被精神病院雇傭，各高校的精神病學(xué)專業(yè)的學(xué)生需要接受精神病院醫(yī)生的實(shí)習(xí)培訓(xùn)[22]。這些協(xié)議為法國“精神病分區(qū)防治模式”的執(zhí)行贏得了更多的人力及教育資源的支持。

在1968年五月風(fēng)暴所引發(fā)的政治改革的影響下，法國政府于1970年頒布了多部有關(guān)醫(yī)療改革的法令，其中3月份的法令將開展了社區(qū)治療的精神病醫(yī)療機(jī)構(gòu)列為甲等并給予相應(yīng)的財(cái)政支持[23]，而12月份的法令規(guī)定精神病醫(yī)院(包括設(shè)立在社區(qū)的非全日制精神病院)隸屬于(各省)住院中心，這意味著提供了住院服務(wù)的精神病醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以與其他醫(yī)院一樣獲得同等的財(cái)政支持[24]。自此，受政府法令及財(cái)政的支持，精神病分區(qū)防治模式開始在法國大面積推廣并發(fā)展。

(二) “精神病分區(qū)化治療模式”的實(shí)施架構(gòu)

參照當(dāng)時(shí)世界衛(wèi)生組織(OMS)的研究建議，即每1000個(gè)居民需提供3個(gè)精神病床位，再結(jié)合法國平均每家精神病院有200張床位的事實(shí)，1960年3月的通告規(guī)定每個(gè)省按照7萬人的人口數(shù)量標(biāo)準(zhǔn)以精神病院為中心進(jìn)行區(qū)域劃分[25]。截止2000年，法國共有815個(gè)成年精神病分區(qū)，320個(gè)兒童及青少年精神病區(qū)，也即平均每個(gè)成年精神病分區(qū)覆蓋56000名超過20歲的居民，每個(gè)兒童及青少年精神病分區(qū)平均覆蓋49 000名小于20歲的居民[26]。

以法國首都巴黎市為例，該市共劃分了29個(gè)成年精神病分區(qū)，每個(gè)區(qū)域都按其相應(yīng)的序號(hào)被編為75GXX，譬如該市的第25號(hào)精神病分區(qū)的編號(hào)即為75G25，該市其他分區(qū)的編號(hào)以此類推。如下圖1所示，該市的29個(gè)成年精神病分區(qū)分別隸屬于四家醫(yī)院，具體而言，北邊中度灰色區(qū)域的14個(gè)精神病分區(qū)隸屬于“白宮公立醫(yī)院(Maison-Blanche)”，中部深色色部分的6個(gè)分區(qū)隸屬于圣-莫瑞斯(Saint-Maurice)醫(yī)院，第12號(hào)分區(qū)(75G12)則屬于13區(qū)精神健康協(xié)會(huì)(ASM13)，而位于中西部淺灰色部分的8個(gè)分區(qū)則隸屬于圣-安娜醫(yī)療中心(CH Sainte-Anne)。

圖1 巴黎市成年精神病分區(qū)

圖2 巴黎市兒童及青少年精神病分區(qū)[27]

同時(shí)，巴黎地區(qū)還包括12個(gè)兒童及青少年精神病分區(qū)，如成年精神病分區(qū)一樣，每個(gè)分區(qū)都有編號(hào)，即以75I01、75I02…的形式編寫，它們分別屬于9家不同的醫(yī)院。圖2是這12個(gè)精神病分區(qū)及其所屬醫(yī)院的分布情況，其中位于市中心的深色分區(qū)，即75I01號(hào)精神病分區(qū)屬圣-莫瑞斯醫(yī)院轄管，它覆蓋了巴黎市行政區(qū)劃的1、2、3、4、11區(qū)；而白宮醫(yī)院轄管了北邊3、9、11號(hào)兒童及青少年精神病防區(qū)。

在每個(gè)精神病分區(qū)的內(nèi)部，首先需要在精神病院內(nèi)部成立由主治醫(yī)生、精神病科醫(yī)生、住院醫(yī)生、心理咨詢/治療師、精神病科護(hù)士等不同專業(yè)人員組成的醫(yī)療—社會(huì)小組，他們負(fù)責(zé)處理該區(qū)域內(nèi)有關(guān)精神病的預(yù)防、診斷、醫(yī)院內(nèi)部及外部開展的治療，及后期的康復(fù)支持工作；同時(shí)還需要在居民生活區(qū)設(shè)置功能不一的社區(qū)治療康復(fù)機(jī)構(gòu)，譬如醫(yī)學(xué)心理中心(CMP)、白日醫(yī)院、非全日制治療接待中心(CATTP)、康復(fù)中心、治療性工作坊等，它們均隸屬于主管該區(qū)域的精神病院。在每個(gè)社區(qū)治療康復(fù)機(jī)構(gòu)內(nèi)，其工作人員的配置也多由精神病科醫(yī)生、精神分析師、精神病科護(hù)士及藝術(shù)家等不同專業(yè)人員構(gòu)成。每個(gè)區(qū)域內(nèi)部的精神衛(wèi)生工作大都按照“組織性精神療法”的原理開展，這不僅意味著機(jī)構(gòu)內(nèi)部會(huì)組織以尊重個(gè)體主體性為基礎(chǔ)且由多學(xué)科參與干預(yù)的人文組織活動(dòng)，同時(shí)機(jī)構(gòu)之間也會(huì)依據(jù)病人的病情及治療需要而相互轉(zhuǎn)介并做后續(xù)跟蹤支持服務(wù)。對(duì)于病人來說，他能夠依據(jù)自己的病情及個(gè)人偏好在其所居住的區(qū)域選擇不同的機(jī)構(gòu)接受治療。通常來說，24小時(shí)住院治療服務(wù)由醫(yī)院提供，而門診、前期預(yù)防、后期個(gè)人自主能力及社會(huì)適應(yīng)能力重建等則由社區(qū)治療康復(fù)機(jī)構(gòu)來承擔(dān)。

六、 總結(jié)與討論

通過對(duì)法國開展“精神病分區(qū)化治療模式”的歷史背景及過程的探索與分析，我們不難發(fā)現(xiàn)該模式能夠得以實(shí)現(xiàn)的根本原因在于它滿足了精神病學(xué)自19世紀(jì)中葉以后的發(fā)展要求。如果說比奈兒的“道德療法”及理論假設(shè)對(duì)應(yīng)著“瘋?cè)嗽骸狈忾]隔離的治療模式，那么19世紀(jì)中葉以來精神病學(xué)在精神疾病分類學(xué)、生物化學(xué)治療等方面的發(fā)展，以及無意識(shí)的發(fā)現(xiàn)、精神分析的創(chuàng)立等都暗示著對(duì)一個(gè)更為自由、開放的精神衛(wèi)生工作機(jī)制的需求。

二戰(zhàn)后，這些需求在其他歐美國家以對(duì)精神病院去機(jī)構(gòu)化運(yùn)動(dòng)的形式表現(xiàn)出來，結(jié)果導(dǎo)致了大規(guī)模的精神病院關(guān)閉潮。但在法國，年輕的精神病科醫(yī)生卻利用精神分析對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行改造，并吸收精神病學(xué)及心理治療等方面的新發(fā)展而開創(chuàng)了“組織性精神療法”；同時(shí)又參考結(jié)核病預(yù)防機(jī)制，用精神病“防區(qū)”的概念將精神衛(wèi)生工作從精神病院拓展到居民的生活區(qū)中，從而成就了法國獨(dú)具特色的“精神病分區(qū)化治療模式”。當(dāng)然，正如學(xué)者弗洛朗坦(Florentin)在一次研討會(huì)中所指出的那樣，假若年輕精神病科醫(yī)生的改革主張沒有獲得衛(wèi)生健康管理工作者的支持，尤其是政策制定者們的贊許，“精神病分區(qū)化治療模式”即使有很好的理論技術(shù)支持，也很難得以成行[27]。

反觀我國目前在推進(jìn)“社區(qū)精神衛(wèi)生工作”建設(shè)中的問題，參照法國在該項(xiàng)工作中的歷史經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為我國現(xiàn)階段的工作還需要在以下幾個(gè)方面做進(jìn)一步完善和發(fā)展：

首先，應(yīng)該對(duì)在社區(qū)從事精神衛(wèi)生康復(fù)工作的一線工作人員(社會(huì)工作者、心理咨詢師、精防醫(yī)生等)加強(qiáng)心理治療、精神分析、精神病學(xué)等方面的知識(shí)及技能訓(xùn)練，以幫助他們有更好的能力和知識(shí)為已出院的處于康復(fù)期的精神障礙患者提供有效的支持及服務(wù)。

其次，社區(qū)精神衛(wèi)生工作的對(duì)象是精神障礙患者，因此社區(qū)精神衛(wèi)生的組織管理工作應(yīng)以病人的康復(fù)為目標(biāo)，精神障礙患者的特殊身份也決定了對(duì)他們的組織管理應(yīng)有別于對(duì)普通人群及機(jī)構(gòu)的管理，這是精神衛(wèi)生政策制定者及醫(yī)療衛(wèi)生管理者們應(yīng)該注意的問題。我們認(rèn)為應(yīng)制定以病人的康復(fù)為目標(biāo)的管理及考核制度。

再次，依照我國目前所出臺(tái)的有關(guān)精神衛(wèi)生政策法令，我們實(shí)際上已建成了由衛(wèi)生、民政、殘聯(lián)、教育、綜合治理辦公室等不同部門共同參與的精神衛(wèi)生防治體系，但目前各部門之間的合作僅局限于行政管理上的接洽，由于工作中的條塊分割，不同部門之間的工作人員對(duì)彼此的工作都較為陌生，很難形成一股共同對(duì)抗精神疾病的力量，為打破這種因分工而導(dǎo)致的隔閡，我們建議應(yīng)加強(qiáng)加深各部門之間的合作，尤其應(yīng)多組織開展一些利于各部門一線工作人員交流的會(huì)議或活動(dòng),以增進(jìn)他們對(duì)彼此工作的熟悉和了解，從而便于他們?cè)诠ぷ髦械男纬杀舜酥С值牧α縼砉餐瑢?duì)抗精神疾病。

最后，應(yīng)加大加強(qiáng)對(duì)我國精神衛(wèi)生工作，尤其是我國社區(qū)精神衛(wèi)生研究工作的投入，以探索一條既符合當(dāng)下精神病學(xué)新的發(fā)展趨勢(shì)，又符合我國國情的社區(qū)精神衛(wèi)生工作模式。

總之，社區(qū)精神衛(wèi)生工作不是一項(xiàng)簡單的行政組織管理工作，而是一項(xiàng)需要?jiǎng)訂T并團(tuán)結(jié)社會(huì)各界力量才能實(shí)現(xiàn)的衛(wèi)生工程，因?yàn)樗鼘?shí)際暗含著整個(gè)社會(huì)對(duì)精神病人態(tài)度的改變，其基本精神是“拒絕對(duì)精神病人進(jìn)行隔離，拒絕對(duì)精神病人的遺棄”“目的是為了幫助病人保留他在人群中的位置，且盡一切可能幫助他重建獨(dú)立自主性……”[28]。