替代服務(wù)與社區(qū)精神康復(fù)的轉(zhuǎn)向
——以日本“浦和貝塞爾之家”為例

楊 锃

(上海大學(xué) 社會學(xué)院，上海 200444)

一、 問題的提出

近年來，在社會治理轉(zhuǎn)型背景之下，我國精神衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的改革十分迅速。2012年通過了首部《精神衛(wèi)生法》，精神障礙者的合法權(quán)益受到法律保障。2015年3月，走在立法與社區(qū)精神康復(fù)前列的上海市開始實施重新修訂的《上海市精神衛(wèi)生條例》，社區(qū)精神康復(fù)逐漸成為精神衛(wèi)生服務(wù)的重要組成部分。2016年以來，國家相關(guān)部門開始探索完善社會心理服務(wù)機(jī)制、創(chuàng)新社會心理服務(wù)模式，注重拓展服務(wù)人群，提倡融合社會力量，豐富服務(wù)形式。尤其在2017年10月底，民政部會同財政部、衛(wèi)計委和殘疾人聯(lián)合會公布了《關(guān)于加快精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)發(fā)展的意見》，要求建設(shè)“社會化、綜合性、開放式”的精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)體系，并提出在2025年之前達(dá)成階段性目標(biāo)。在今后發(fā)展社區(qū)精神康復(fù)服務(wù)的過程中，如何真正實現(xiàn)上述目標(biāo)，必然要求精神醫(yī)療社會工作能夠主動借鑒國外相關(guān)經(jīng)驗，創(chuàng)新服務(wù)理念，探索并革新服務(wù)路徑和方式。為提升面向精神障礙者的社區(qū)精神康復(fù)服務(wù)的質(zhì)量，實現(xiàn)對該領(lǐng)域更有效的社會治理轉(zhuǎn)型，探索社區(qū)精神康復(fù)的新途徑，已成為當(dāng)下的一項急迫的課題，也成為了健康中國建設(shè)中的重要環(huán)節(jié)。

盡管，已有研究開始關(guān)注對住院精神障礙者的綜合性服務(wù)，為確實援助其構(gòu)建起積極的社會自我而努力[1]，但集中探討精神障礙者社區(qū)精神康復(fù)的經(jīng)驗研究尚不多見。在探索社區(qū)精神康復(fù)更為合理的提供途徑時，首先要聚焦于須及時重點解決的問題。盡管多重制度邏輯交織在一起，導(dǎo)致了一些社會康復(fù)服務(wù)常常遭受各種阻力[2]。但一旦討論改善社區(qū)精神康復(fù)時，參與服務(wù)的各主體都已逐漸形成了一種共識，即精神障礙者自身的參與是不可或缺的。尤其從增能視角出發(fā)，精神障礙者的自主參與才是令其可能發(fā)揮潛在能力的前提。在近期的一些研究中，提供有效的社區(qū)康復(fù)服務(wù)，甚至借助服務(wù)而實施看護(hù)的目標(biāo)，都在強調(diào)對精神障礙者的尊重和賦權(quán)，期待其在社區(qū)中成為“正常人”[3]。然而，不可忽視的是，精神障礙者帶病生活，幾乎無法完全成為正常人，他們作為當(dāng)事者的自主參與，從而實現(xiàn)相互照顧以滿足其真實需求才是社區(qū)精神康復(fù)的重要目標(biāo)。但事實上，一些日間照顧機(jī)構(gòu)受到固有運作機(jī)制的制約，不僅沒有改善精神障礙者的主體參與，反而容易形構(gòu)成為孤立于社區(qū)之外的封閉空間，加劇了社會區(qū)隔，這與倡導(dǎo)開放、抵制暴力壓制、尊重多樣性的精神衛(wèi)生公共性建設(shè)目標(biāo)背道而馳[4]。正是針對上述現(xiàn)狀，本文主要探討的問題是，是否存在何種途徑可以有效促進(jìn)精神障礙者參與社區(qū)精神康復(fù)，即是否存在有別于僅提供專業(yè)服務(wù)的途徑，可否通過增加“非醫(yī)療化的服務(wù)”的比重，促進(jìn)精神障礙者在社區(qū)康復(fù)中的自主參與，從而提升精神衛(wèi)生的公共性。

二、 替代服務(wù)的概念辨析及相關(guān)研究

通常，提及以非醫(yī)療化的服務(wù)來替代專業(yè)服務(wù)的做法，人們的腦海中往往浮現(xiàn)出志愿者服務(wù)。在精神醫(yī)療領(lǐng)域，曾有過一類特殊的志愿者。據(jù)考證，臨床心理學(xué)家沙利文在1920年就已雇傭基本康復(fù)了的精神障礙者在病院中提供相關(guān)服務(wù)[5]。20世紀(jì)40年代以后，從WANA(Society-We are not alone)到泉屋(Fountain House)，類似后來概括為“消費者”的一群人在傳統(tǒng)精神醫(yī)療系統(tǒng)之外，將朋輩支持推廣開來[6]。為精神障礙者的自助團(tuán)體提供了理論支持的朱迪認(rèn)為，替代服務(wù)(alternative service)屬于非職業(yè)化(nonprofessional)范疇之中，限定為屬于“消費者把控的替代”(consumer-controlled alternatives)，是通過服務(wù)利用者的自身所為，進(jìn)行自我開發(fā)、自我管理來實現(xiàn)的一種服務(wù)[7]。上述認(rèn)識與“反精神醫(yī)學(xué)”追求精神障礙者自主性的精神康復(fù)理念有著極深淵源。面對替代服務(wù)的實踐中出現(xiàn)的三大模式，即朋輩關(guān)系模式、支援模式和獨立模式，她認(rèn)為前兩種模式本質(zhì)上都與傳統(tǒng)精神醫(yī)療是一丘之貉，實際上是對精神障礙者的繼續(xù)管制。接受專業(yè)服務(wù)，就意味著遭受服務(wù)提供者的控制，因而朱迪所崇尚的是對等的同伴之間基于非正式的網(wǎng)絡(luò)所實現(xiàn)的真正的支持[8]。[注]但這一立場足以使朱迪成為“精神醫(yī)療幸存者運動”和“瘋?cè)俗饑?yán)運動” 中的領(lǐng)袖人物。然而不可否認(rèn)的是，認(rèn)為替代服務(wù)中依靠精神障礙者自身就能完全實現(xiàn)康復(fù)的見解，背離了替代服務(wù)的初衷，提供專業(yè)服務(wù)的各主體是顯然無法接受的。

在20世紀(jì)90年代以來，患有精神疾病的人們開始為病友提供服務(wù)，朋輩咨詢(peer counseling)等非專業(yè)化的“替代服務(wù)”在精神康復(fù)服務(wù)中的比重迅速增加，并成為社區(qū)精神康復(fù)的新路標(biāo)[9]。2000年之后，美國喬治州為此創(chuàng)設(shè)了一種新的職業(yè)資格，即“朋輩專員資格”(Certified Peer Specialist)，持有這一資格的人可作為精神衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊中的一員開展替代服務(wù)。進(jìn)入21世紀(jì)后不足十年間，全美約有20個州導(dǎo)入了朋輩專員制度，獲得資格認(rèn)定的人數(shù)增加到了約5000名[10]。這意味著提供替代服務(wù)的人員也被納入到職業(yè)化范疇中了。

至今為止的討論中，通常，限定于精神障礙者范圍內(nèi)的替代服務(wù)是指，由精神障礙者們作為利用者而依靠自身運營，通過自身力量而提供的、代替原來由其他主體提供的服務(wù)。對替代服務(wù)較為正統(tǒng)的解讀，則側(cè)重實現(xiàn)與專業(yè)服務(wù)之間的合作與協(xié)同，在肯定專業(yè)服務(wù)的基礎(chǔ)上，確定精神障礙者利用者也成為運營主體是其基本條件之一[11]。

綜合對替代服務(wù)的以往研究，可以發(fā)現(xiàn)以下一些共通的主張：精神障礙者自身最了解自身的需求；康復(fù)期的精神障礙者也能自我決定，有責(zé)任能力；精神障礙的體驗有助于其對具有相似苦痛的人提供援助；在助人的同時實現(xiàn)自助[12]。在這些共通主張中，一方面可以看到自助團(tuán)體的一些原理，同時也為改變對精神障礙者的刻板印象提供一些可能性。不過，從專業(yè)助人者的角度出發(fā)，必然會產(chǎn)生一些疑問：精神障礙者自身是如何承擔(dān)起相關(guān)服務(wù)的？面對替代服務(wù)，專業(yè)援助的援助方法和途徑需要做怎樣的改變？對于整個精神衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)，引入替代服務(wù)之后，需要進(jìn)行怎樣的改變？這些問題都需要通過考察具體的實踐經(jīng)驗才能回答。

三、 浦和貝塞爾之家的替代服務(wù)

在專業(yè)社會服務(wù)領(lǐng)域，通常社會工作的三維模型分別指向“社會問題”“從個人、家庭、社區(qū)延展到各類社會團(tuán)體”以及“社會服務(wù)技法”[13]。有學(xué)者進(jìn)一步對社會服務(wù)技法的維度加以了分解，認(rèn)為在社會福祉援助體系中主要存有三個維度，即直接援助的技術(shù)、間接援助技術(shù)及關(guān)聯(lián)性的援助技術(shù)[14]?；谏鲜鰟澐郑谝酝纳鐣?wù)中，社會工作往往過于重視直接和間接的援助技術(shù)，而忽視了關(guān)聯(lián)性的服務(wù)，因此探討如何實現(xiàn)對各類服務(wù)的“整合”，長期以來都成為社會工作者所面臨的重要課題。而替代服務(wù)的實現(xiàn)，就需要提供一種關(guān)聯(lián)性服務(wù)，在一定意義上成為實現(xiàn)這一“整合”的重要途徑。在林林總總相關(guān)服務(wù)模式探索之中，日本的“浦河貝塞爾之家”30多年的實踐展現(xiàn)出了替代服務(wù)的豐富可能性，其經(jīng)驗十分值得探討和借鑒。

(一) 浦和貝塞爾之家的建立及其協(xié)作機(jī)制

浦和貝塞爾之家位于北海道東南部的浦河町，它源自醫(yī)務(wù)社工和精神障礙者之間的合作。20世紀(jì)70年代，日本精神障礙者的自助團(tuán)體活動蓬勃興起，從60年代的機(jī)構(gòu)內(nèi)治療共同體的實踐逐漸邁向社區(qū)精神康復(fù)。70年代末，曾經(jīng)在浦河紅十字醫(yī)院擔(dān)任醫(yī)務(wù)社工的向谷地生良與當(dāng)時面臨出院的4位精神障礙者借用了浦河町一家空置的教堂作為活動場所，開始了共同營造社區(qū)精神康復(fù)之旅。經(jīng)過了30多年的發(fā)展，這里既有了日間康復(fù)的設(shè)施，也有團(tuán)體活動和共同居住的會所，規(guī)模不斷擴(kuò)大，接收了從16歲到70歲之間的近150名精神障礙者，開展著多種多樣的社區(qū)精神康復(fù)活動。

該社會服務(wù)機(jī)構(gòu)正式成立于1984年，由三部分構(gòu)成，即一個名叫“橡子會”的精神障礙者會所[注]該俱樂部取名橡子會是一個隱喻，橡子看起來雖像栗子，卻并沒有栗子般的實用價值，以此自嘲其自身狀態(tài)。、一家注冊的社會福利法人組織“浦和貝塞爾之家”以及一家經(jīng)營銷售“日高海帶”為主的“貝塞爾有限責(zé)任公司”。這三個組織各自發(fā)揮著不同的功能，又相互合作，形成了一種獨特的協(xié)同機(jī)制。這三部分之間的協(xié)作體現(xiàn)了“去機(jī)構(gòu)化”之后社區(qū)精神康復(fù)路徑的諸多可能性。依靠公司的經(jīng)營，直銷當(dāng)?shù)赜忻摹叭崭吆А?，會所從商業(yè)活動中獲得經(jīng)濟(jì)支持；以精神障礙者當(dāng)事人為中心的橡子會則自主開拓了社區(qū)精神康復(fù)的空間；社會福利法人機(jī)構(gòu)使得專業(yè)助人者和精神障礙者之間實現(xiàn)了專業(yè)服務(wù)與替代服務(wù)之間的合作，促成了關(guān)聯(lián)性服務(wù)的達(dá)成。

(二) 替代服務(wù)的實現(xiàn)

上述協(xié)作機(jī)制為實現(xiàn)社區(qū)精神康復(fù)提供了重要保障。擔(dān)任過機(jī)構(gòu)精神醫(yī)療社會工作者的向谷地生良曾概括了3句話，即“醫(yī)療是包圍、看護(hù)即看管、福祉乃服從”，揭示了當(dāng)時浦和紅十字精神病院內(nèi)開展的精神醫(yī)療服務(wù)的實質(zhì)[15]165-187。反思機(jī)構(gòu)化精神醫(yī)療導(dǎo)致的問題，當(dāng)他和出院的精神障礙者們打造貝塞爾之家時，形塑一個人們能夠相互照顧、體現(xiàn)真正開放式的精神康復(fù)空間就成了他們的共同目標(biāo)。為實現(xiàn)上述目標(biāo)，貝塞爾之家嘗試著開展了各類活動。這些活動既有專業(yè)人士帶領(lǐng)，也有精神障礙者團(tuán)體自助行動，常常會共同策劃實施。雖然活動的開展是開放而自由的，但并非零敲碎打，經(jīng)日積月累逐漸形成了一定的理念和風(fēng)格。

在商業(yè)經(jīng)營的層面，形成的重要經(jīng)驗是讓精神障礙者能夠重新感受到生活的艱辛。經(jīng)歷了長期的機(jī)構(gòu)化生活和抗精神病藥物的治療，精神障礙者們溫順如羔羊，且沉默寡言，成了一群喪失苦惱能力的人。當(dāng)精神障礙者們集體討論做怎樣的事能一起苦惱時，大家最終達(dá)成的一致意見是“去掙錢獲得收益”，于是才有了創(chuàng)辦公司的構(gòu)想[15]178。能從事商業(yè)活動，就具有了獨立生活的可能性，也意味著一定程度上回歸社會。然而開展商業(yè)經(jīng)營，就意味著必須參與市場競爭，需要面對各種充滿不確定性的狀況，也需要設(shè)法解決各類困難。面對困難時，精神障礙者們再度感到了不安，逐漸恢復(fù)了感受煩惱的能力。在經(jīng)營活動的過程中，精神障礙者所開展的替代服務(wù)，克服的是原有看護(hù)管理導(dǎo)致的對身心狀況的過度保護(hù)。不過，自主經(jīng)營的壓力導(dǎo)致的后果也是多種多樣的。許多精神障礙者并不能單獨勝任所承擔(dān)的工作。面對無法承受工作壓力、身心疲憊、甚至試圖逃避的狀況，精神障礙者的主體性體現(xiàn)在對工作空間的重新認(rèn)知上。他們開始反思僅僅追求利益所導(dǎo)致的非人性化狀態(tài)，提出了“重點關(guān)注那些沒有利益的部分”來聯(lián)帶體現(xiàn)出對人自身價值的關(guān)注，從而減輕了單一追逐銷售績效和勞動效率而導(dǎo)致的精神緊張；他們勇于公開示弱，公布各自“脆弱”的情形，來達(dá)成多人合作應(yīng)對某個工作崗位的要求，進(jìn)而營造出能夠安心偷閑的職場氛圍。不可思議的是，從1988年開始日高海帶的直銷之后，年銷售額逐步攀升，10年之后營業(yè)額居然超過了一億日元(約600多萬人民幣)[15]42。

如果說，經(jīng)營商業(yè)是恢復(fù)感受苦惱、承擔(dān)工作的能力，并重新融入社會經(jīng)濟(jì)活動的特殊途徑的話，那么探討如何與各自的精神疾病相處的過程，才是真正體現(xiàn)替代服務(wù)功能的日常途徑。在共同生活中，貝塞爾之家每個月的各種會議將近100次，精神障礙者們最重要的事情就是參加會議。除了貝塞爾之家運營方面的通報會之外，自助照顧和相互援助的會議是最為主要的。自助照顧的會議有按照精神障礙類型召開的SA,[注]SA即Schizophrenia Anonymous，是有精神分裂癥經(jīng)歷的人們?yōu)閷崿F(xiàn)自助照顧而團(tuán)體開展的一種自助集會方式。也有對障礙類型不加區(qū)分的分享會。其中歷史最長久、出席人數(shù)最多的分享會是“星期五會議”。該會議以“身體和情緒狀況”為主題，每周推舉出一位主持人，圍繞“本周的亮點”“本周的苦惱”“進(jìn)一步改善之處”三個方面展開討論和分享[15]96。實際上，星期五會議并非普通的分享會，而是緊密結(jié)合了“社會技能訓(xùn)練(以下簡稱SST)”[注]社會技能訓(xùn)練(即SST, Social Skill Training)，常采用10余人的團(tuán)體小組形式，討論形成共同的課題或目標(biāo)，通過對成員之間對角色扮演等的相互評價，來肯定好的方面，并進(jìn)一步提出改善的建議，從而邁向共同課題的解決或團(tuán)體目標(biāo)的實現(xiàn)。的技法而展開的[16]。其中，通過優(yōu)勢視角來改變固有消極態(tài)度、提升參與者的自信心，展現(xiàn)亮點、并提出改善建議的一系列做法完全結(jié)合了SST的技法，成為改變?nèi)穗H溝通方式的兩個核心環(huán)節(jié)。通過集會達(dá)成溝通，不僅使精神障礙者有了表現(xiàn)自我的公共空間，同時也形成了一種精神障礙者之間相互理解的場域。

精神障礙者的生活危機(jī)，大多都來自于與他者之間無法達(dá)成有效溝通而引發(fā)的“表達(dá)的危機(jī)”。改善表達(dá)就意味著對其提升生活質(zhì)量帶來正面影響。同時這一改變不僅對貝塞爾之家的成員有影響，也會積極影響到與貝塞爾之家緊密相關(guān)的社區(qū)居民，使他們體察到精神障礙者改變的可能性、增加理解并接納他們，對社區(qū)而言相互理解是去污名化的第一步。因此，在貝塞爾之家，一系列的替代服務(wù)成果都與集體討論有關(guān)，形成了“比起一日三餐更重要的是集會”的共識。比如，精神分裂癥患者們分享各自的幻聽體驗，達(dá)成了既然無法消除幻聽，就從共同體驗幻聽到設(shè)法與幻聽共處的共識；能夠通過討論直面癥狀，坦然給自己取病名了，更敢于討論偏見和歧視的話題，有了減輕病恥感、直面污名的勇氣。來到貝塞爾之家，尤其在橡子會中，精神障礙者可以自由展現(xiàn)其病痛，共同生活令他們認(rèn)識到，在理解到無法完全治愈的現(xiàn)實中，有病而能改善生活質(zhì)量、保持看起來還不錯的狀態(tài)，才是更值得追求的目標(biāo)。

概言之，替代服務(wù)的范圍涵蓋了本來由專業(yè)服務(wù)所提供的、非藥物治療的精神康復(fù)服務(wù)。服務(wù)的內(nèi)容主要包括五大層面。第一層面是基礎(chǔ)的身心鍛煉，通過瑜伽、伸展運動、體育活動和冥想，完成一系列的壓力管理，達(dá)到減壓效果。第二層面主要是精神障礙者的“主體性”恢復(fù)，使其從與癥狀被動相處，轉(zhuǎn)化為主動接納自身狀況。第三層面的服務(wù)目標(biāo)是把精神障礙者的消極要素轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極要素，主要運用朋輩咨詢的方式，并結(jié)合認(rèn)知行為療法，開展自主參與的“當(dāng)事者研究”，真正令其尋找到與所患精神障礙相處的方法，走上復(fù)元之道，確立起積極生活的態(tài)度。第四層面則是第三層面的繼續(xù)深化，在實務(wù)過程中，主要通過與提供替代服務(wù)的同伴互動之中，把受到幻聽等癥狀的影響相對化，從“被癥狀所包圍的自我”轉(zhuǎn)變?yōu)椤霸谧晕抑薪蛹{這些癥狀”的狀態(tài)。最后的第五層面指邁向就業(yè)和角色重建，主要通過與同伴的互動，擺脫孤獨、建立社會聯(lián)系，并尋找生活與存在的意義，在此基礎(chǔ)之上開展SST，在社會技能提升的同時，導(dǎo)入就業(yè)訓(xùn)練，接受就業(yè)援助。

而在實務(wù)研究領(lǐng)域，探討替代服務(wù)所產(chǎn)生的改善效果，則進(jìn)一步推動了由此引發(fā)的精神障礙者整體改善狀況的相關(guān)研究。近年已產(chǎn)生廣泛影響力的研究指出，精神康復(fù)服務(wù)中的非藥物治療，尤其是SST對精神障礙者有改善作用[17]。貝塞爾之家在推動替代服務(wù)的過程中，對國際社區(qū)精神康復(fù)已形成了不小的影響力，主要體現(xiàn)在從重視替代服務(wù)中的SST，進(jìn)一步擴(kuò)展出社區(qū)精神康復(fù)中的“當(dāng)事者研究”。這一新的領(lǐng)域正在精神康復(fù)領(lǐng)域產(chǎn)生持續(xù)的影響。值得一提的是，當(dāng)事者參與提供替代服務(wù)的成效不僅停留在以向谷地生良等精神醫(yī)療社會工作者對貝塞爾之家相關(guān)經(jīng)驗的總結(jié)和推廣當(dāng)中，而且還引發(fā)了一系列跨學(xué)科的討論。如2017年8月，日本《臨床心理學(xué)》雜志以“大家的當(dāng)事者研究”為主題，專門發(fā)行了一期增刊，綜合呈現(xiàn)了當(dāng)事者研究的豐富性并對今后的發(fā)展可能提出了展望[18]。精神障礙者的當(dāng)事者們在實踐替代服務(wù)過程中，逐漸形成了與以專業(yè)服務(wù)提供者、家庭照顧者進(jìn)行交流和研討的社會網(wǎng)絡(luò)。這一網(wǎng)絡(luò)甚至有了韓國等其他國家精神康復(fù)力量的參與，逐漸形成了一定的國際影響[19]。尤其在中國開始探索社區(qū)精神康復(fù)的本土路徑之時，推進(jìn)精神障礙者的同伴支持開始有了本土實踐，已受到不少關(guān)注。這一狀況預(yù)示著替代服務(wù)作為創(chuàng)新社區(qū)精神康復(fù)的服務(wù)理念、改善服務(wù)路徑的方式將提供諸多有益的啟示。

(三) 替代服務(wù)與專業(yè)服務(wù)的關(guān)系

替代服務(wù)的開展使精神障礙者們在互助中增進(jìn)了主體性，但必須要解決的一個核心問題在于，精神障礙者與以專業(yè)助人為職業(yè)的社會工作者之間是一種怎樣的關(guān)系？延伸開來，在形成了共同生活場域的精神康復(fù)過程之中，精神科醫(yī)師、社會工作者和心理咨詢師等專業(yè)人士起到的是怎樣的作用？替代服務(wù)興起導(dǎo)致的一個極端是產(chǎn)生了“去專業(yè)化”的浪潮，然而去專業(yè)化并沒能對替代服務(wù)帶來促進(jìn)作用。替代并非意味著完全否定專業(yè)服務(wù)的價值，相反在一定程度上促成了專業(yè)服務(wù)方式的改變，重視關(guān)聯(lián)性服務(wù)的專業(yè)服務(wù)之興起就是這一過程的顯著成果。

回顧30多年的專業(yè)助人生涯，向谷地生良認(rèn)為，與精神障礙者相處的過程中，相比職業(yè)權(quán)威的樹立、專業(yè)技法的運用而言，更為重要的是相信作為當(dāng)事者的精神障礙者，并重視與他們一起形塑公共生活空間的可能性[15]206。然而，營造適合精神障礙者自主康復(fù)的場所并非易事。專業(yè)服務(wù)人員如何能夠避免單方面的、權(quán)威式的發(fā)號施令，如何能夠真正做到與精神障礙者一起面對困難和問題，在弱化看管中避免過度服務(wù)以實現(xiàn)雙方溝通上的對等化？

在貝塞爾之家，最為典型的做法之一就是設(shè)法改善專業(yè)服務(wù)人員與精神障礙者之間的溝通方式，提出了“從康復(fù)邁向溝通”的目標(biāo)。參照利伯曼的研究，在精神康復(fù)過程中，精神障礙者需要努力面對“脆弱性”(即心理壓力等導(dǎo)致的幻聽、幻想等容易出現(xiàn)的癥狀)，而導(dǎo)致脆弱性的主要原因多來自于人際溝通。貝塞爾之家的星期五會議主要是通過精神障礙者的自助活動來克服人際溝通中的問題，但往往不能解決與專業(yè)服務(wù)人員之間的溝通障礙問題。這些溝通障礙主要表現(xiàn)為，橡子會的精神障礙者們好不容易通過SST所克服的溝通問題，每當(dāng)面對專業(yè)人員權(quán)威式的管理指令時，立即又感受到了與專業(yè)服務(wù)人員之間的非對等地位，從而損害了自主參與康復(fù)活動的主體性。因此，在精神康復(fù)中產(chǎn)生的溝通問題，并非只是精神障礙者之間的溝通改善，很大程度上是專業(yè)服務(wù)人員與精神障礙者之間導(dǎo)致的溝通問題。

起初，解決方式是僅僅對專業(yè)服務(wù)人員們進(jìn)行所謂PST的訓(xùn)練[20]。之后，為了克服雙方在溝通中存在的雙重標(biāo)準(zhǔn)，實現(xiàn)各群體內(nèi)外溝通的一致化，因一位精神障礙者的提議，讓專業(yè)服務(wù)人員也都參與到了SST之中。在雙方共同集會中，專業(yè)人員的困惑和苦惱也能夠在精神障礙者面前暴露出來，所謂的專業(yè)權(quán)威關(guān)系隨之逐漸解體，一種通過集體討論而建立起的對等關(guān)系消解了溝通中的雙重標(biāo)準(zhǔn)，相互自律的人際溝通關(guān)系成為雙方的共同目標(biāo)。[注]這里的“集體討論”與精神醫(yī)療改革先驅(qū)巴扎利阿所采取的“集體討論(assemblea)”有著異曲同工之妙，兩者都是為了改善精神障礙者與精神醫(yī)療從業(yè)者之間的關(guān)系，后者旨在提升參與者的主體責(zé)任，而前者主要解決雙方溝通中的一致性問題。

在這一過程中，專業(yè)人士與精神障礙者之間人際溝通的變化，反映出專業(yè)服務(wù)與替代服務(wù)之間的關(guān)系調(diào)整，體現(xiàn)出從“康復(fù)邁向溝通”的具體意涵。康復(fù)理念堅持認(rèn)為，面對具體的精神障礙，通過專家的專業(yè)服務(wù)，開展醫(yī)療、職業(yè)及社會三個層面的綜合訓(xùn)練，可實現(xiàn)精神障礙者的康復(fù)。這種康復(fù)不僅體現(xiàn)出專業(yè)中心主義的傾向，所推崇的健全者中心主義更是昭然若揭[21]。然而，溝通理念體現(xiàn)出的則是，精神障礙者和專業(yè)人員通過身心、自我和他者、甚至對社區(qū)、生命史的重新和解，關(guān)注精神障礙之外依然健康的部分，直面人性中的脆弱，尋求一種與健全者共生的關(guān)系，促進(jìn)與同伴、專業(yè)服務(wù)人員甚至家庭成員間關(guān)系的恢復(fù)。因此，溝通令精神障礙者和專業(yè)人士意識到了各有各的脆弱，感受到了彼此的共性。當(dāng)深刻理解這一共性時，專業(yè)人員與精神障礙者之間就形成了“以共通的脆弱為紐帶”的關(guān)聯(lián),甚至表現(xiàn)出對傳統(tǒng)專業(yè)權(quán)威的抵觸，在實現(xiàn)替代服務(wù)與專業(yè)服務(wù)的相互協(xié)作中促進(jìn)了精神衛(wèi)生的公共性建設(shè)。因此，向谷地生良認(rèn)為，專業(yè)人士的“專業(yè)性”已并非僅僅體現(xiàn)在通常所要求的“保證康復(fù)服務(wù)質(zhì)量”上，而更多的是通過與各主體間的充分溝通，充當(dāng)起“中介者”的角色，體現(xiàn)在能夠支持替代服務(wù)持續(xù)展開的關(guān)聯(lián)性服務(wù)之中[15]185。

四、 討論與展望

從上述探討來看，精神障礙者所開展的替代服務(wù)有利于其在康復(fù)中的自主參與，體現(xiàn)社區(qū)康復(fù)中的當(dāng)事者主體性，促進(jìn)了精神衛(wèi)生的公共性建設(shè)。首先，替代服務(wù)倡導(dǎo)開放，尤其集體會議的開放性有利于促進(jìn)精神障礙者們參與到社區(qū)精神康復(fù)的共同體中，有效增強了精神障礙者的主體參與感。其次，替代服務(wù)體現(xiàn)出尊重多樣性的理念，各類精神障礙者實現(xiàn)相互援助的前提是能夠彼此尊重，聚集在一個屋檐下經(jīng)營共同生活。再次，通過替代服務(wù)，精神障礙者之間、精神障礙者與專業(yè)服務(wù)人員之間的充分溝通改善了關(guān)系；依靠說服而非暴力制服，專業(yè)服務(wù)開始克服專業(yè)中心主義以及健全者中心主義的弊害，營造出一種對等的、相互接納的氛圍。最后，在長期持病生活者們所形成的獨特空間中——一個時時處于集體討論之中的社會生活共同體形成了，而替代服務(wù)的開展，使得專業(yè)服務(wù)者與被服務(wù)者之間找到重塑關(guān)系的契機(jī)。這一契機(jī)促使雙方尋求到了作為人的脆弱共性，尋找到了消解精神障礙者被污名的有效途徑。

當(dāng)然，替代服務(wù)的實現(xiàn)并非易事，需要具備一定的條件。從貝塞爾之家的經(jīng)驗來看，除了建設(shè)共同居住的空間，需要有支持共同生活的經(jīng)濟(jì)收益之外，最為重要的是專業(yè)服務(wù)人員能夠尊重并信任精神障礙者，充分理解其作為當(dāng)事者的主體性。替代服務(wù)之所以得以實現(xiàn)，少不了具有職業(yè)精神的專業(yè)社工能夠“放手”——放手但并不意味著放任，而是依舊陪伴、參與集會，承擔(dān)起鏈接精神障礙者與其他主體之間的關(guān)聯(lián)性服務(wù)。這要求社會工作者能夠明確自身的援助角色，與由精神障礙者提供的替代服務(wù)之間達(dá)成某種平衡關(guān)系。此時，專業(yè)精神則恰恰體現(xiàn)為一種以精神障礙者的當(dāng)事者為中心的態(tài)度，不再以專業(yè)權(quán)威者的面目來指導(dǎo)精神障礙者，而真正成為用心對待他們的陪伴者。在種種具體情境之中，專業(yè)人士與精神障礙者能夠?qū)崿F(xiàn)溝通的一致化，開展對等合作，是替代服務(wù)得以順利開展的充分必要條件。

對于本土社區(qū)精神康復(fù)而言，開展替代服務(wù)是極具有積極意義的。在精神康復(fù)領(lǐng)域，盡管社會工作的專業(yè)服務(wù)能力和技法受到了廣泛重視，試圖建立起專業(yè)權(quán)威和職業(yè)門檻的呼聲在精神醫(yī)療社會工作領(lǐng)域日益高漲起來。然而，替代服務(wù)和所展現(xiàn)的功能啟示人們，提升專業(yè)服務(wù)能力的真正目的是保障精神障礙者當(dāng)事人的基本權(quán)益、改善其實際境遇并援助其實現(xiàn)自主轉(zhuǎn)變。在這一意義上，專業(yè)服務(wù)須踐行的恰恰不是依靠形塑專業(yè)權(quán)威去安排精神康復(fù)活動，而應(yīng)以實現(xiàn)當(dāng)事者權(quán)益為目標(biāo)。此時，替代服務(wù)與專業(yè)服務(wù)間的協(xié)作就顯得十分必要了。因此，為努力實現(xiàn)每位精神障礙者都享有精神康復(fù)服務(wù)的目標(biāo)，促進(jìn)精神衛(wèi)生的公共性的實現(xiàn)，替代服務(wù)是值得本土社區(qū)精神康復(fù)領(lǐng)域加以積極實踐探索的方法。