鹽酸達克羅寧膠漿對鼻內鏡手術患者全麻蘇醒期躁動的預防作用

朱玉梅

【摘要】 目的：研究鹽酸達克羅寧膠漿對鼻內鏡手術患者全麻蘇醒期躁動的預防作用。方法：選取本院ASA分級Ⅰ、Ⅱ級，全麻下行擇期鼻內鏡手術的患者120例，隨機分為三組，每組各40例。對照組（C組）在氣管導管前1/3涂抹不含鹽酸達克羅寧的空白膠漿3 mL鹽酸，抹管組（H組）在氣管導管前端1/3處均勻涂抹1%鹽酸達克羅寧膠漿3 mL，含服加抹管組（H+M組）將達克羅寧膠漿7 mL含于咽喉部5 min，氣管導管前端1/3處均勻涂抹1%鹽酸達克羅寧膠漿2 mL。分別于誘導前（T0）、拔管前（T1）、拔管時（T2）、拔管后10 min（T3）和20 min（T4）記錄SBP、DBP、HR，記錄T1、T2、T3、T4時點三組躁動評分（RS）和Ramsay鎮(zhèn)靜評分（RSS），并記錄三組睜眼時間、拔管時間及不良反應發(fā)生的情況。結果：C組血壓和心率在T2、T3、T4時間點均有明顯波動，而H組和H+M組血壓和心率相對平穩(wěn)，與C組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。C組RS在T1、T2、T3、T4時間點均高于H組和H+M組，而H組和H+M組RSS在T1、T2、T3時間點均高于C組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。H組和H+M組不良反應均明顯少于C組（P<0.05），且蘇醒時間無明顯延長（P>0.05）。結論：鹽酸達克羅寧膠漿能夠安全有效地預防鼻內鏡手術患者全麻蘇醒期躁動，蘇醒質量高。

【關鍵詞】 鹽酸達克羅寧膠漿 鼻內鏡手術 蘇醒期躁動 不良反應

Effect of Dyclonine Hydrochloride Mucilage on Preventing the Restlessness in Patients with Endoscopic Nasal Surgery after General Anesthesia/ZHU Yumei. //Medical Innovation of China， 2019，? 16（28）： 047-051

[Abatract] Objective： To study the effect of Dyclonine Hydrochloride Mucilage on preventing the restlessness in patients with endoscopic nasal surgery after general anesthesia. Method： A total of 120 patients with ASA grade Ⅰ，Ⅱ and selective endoscopic sinus surgery under general anesthesia were randomly divided into three groups， 40 cases in each group. The control group （group C） was smeared 3 mL of blank mucilage without Dacronin on the front of tracheal tube 1/3， the wiping tube group （group H） was smeared 1% Dacronin Hydrochloride Mucilage 3 mL evenly on the front of tracheal tube 1/3， the group H+M was contained 7 mL of Dacronin Hydrochloride Mucilage in pharynx and larynx for 5 minutes， and the front of tracheal tube 1/3 was evenly smeared with 1% Dacronin Hydrochloride Mucilage pulp 2 mL. The levels of SBP， DBP and HR were recorded before induction （T0）， before extubation （T1）， at extubation （T2）， after extubation 10 minutes （T3） and 20 minutes （T4）， respectively. The restlessness score （RS） and Ramsay sedation score （RSS） were recorded at T1， T2， T3 and T4， the eye opening time， extubation time and adverse reactions were recorded in the three groups. Result： The BP and HR of C group fluctuated at T2， T3 ， T4 point， while M group and H+M group were steady （P<0.05）. The RS of C group were apparently higher than those of M group and H+M group， while the RSS of M group and H+M group were higher than that of C group， there were statistically significant difference （P<0.05）. The adverse reactions of M group and H+M group were significantly lower than those of C group （P<0.05）. There were no significant differences among three groups in the time of extubation （P>0.05）. Conclusion： Dyclonine Hydrochloride Mucilage can safely and perfectly prevent the restlessness in patients with endoscopic nasal surgery during emergence after general anesthesia， while would not prolong the extubation time.

[Key words] Dyclonine Hydrochloride Mucilage Endoscopic nasal surgery Restlessness Adverse reaction

First-authors address： The No.5 Peoples Hospital of Shenyang， Shenyang 110023， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.28.012

全麻蘇醒期躁動主要是指全麻蘇醒期出現(xiàn)的興奮、定向障礙、躁動、語無倫次或者無理性言語等不適當行為，重者可導致意外傷害等嚴重后果，甚至危及患者的生命安全，明顯背離外科患者術后加速康復的理念[1-2]。鼻內窺鏡手術歷時短，創(chuàng)傷小，但術后鼻腔填塞可影響患者呼吸，全麻蘇醒期躁動發(fā)生率高達25.445%，多見于拔管期。本文擬觀察鹽酸達克羅寧膠漿對鼻內鏡手術患者全麻蘇醒期躁動的預防效果，以提高鼻內鏡手術患者蘇醒期麻醉管理質量，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)過本院醫(yī)學倫理委員會批準并與患者簽署知情同意書。選取本院全麻下行鼻內鏡手術的患者120例。納入標準：年齡18～65周歲，性別不限，麻醉分級為Ⅰ、Ⅱ級[依據(jù)美國麻醉師協(xié)會（ASA）分級標準]。排除標準：術前有嚴重高血壓及心、肺、肝、腎等重要臟器疾病;局麻禁忌證;精神系統(tǒng)疾病，認知功能障礙，神經(jīng)肌肉疾病及藥物過敏史;有哮喘病史;術前發(fā)音異常，語言表達障礙，困難氣道。本試驗采取隨機盲法，按隨機數(shù)字表法將患者分為三組：對照組（C組），抹管組（M組）和含服加抹管組（H+M組），每組40例。該研究已經(jīng)倫理學委員會批準，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 術前常規(guī)禁飲禁食，入室后開放上肢靜脈，常規(guī)監(jiān)測收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2），記錄基礎值。對照組在氣管導管前1/3涂抹不含達克羅寧的空白膠漿3 mL，抹管組在氣管導管前端1/3處均勻涂抹1%達克羅寧膠漿（生產(chǎn)廠家：揚子江藥業(yè)集團有限公司，批準文號：國藥準字H20041523，規(guī)格：10 mL︰0.1 g）3 mL，含服加抹管組將達克羅寧膠漿7 mL含于咽喉部5 min，氣管導管前端1/3處均勻涂抹1%達克羅寧膠漿2 mL。麻醉誘導均采用咪達唑侖（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)，批準文號：國藥準字H20067040，規(guī)格：2 mL︰2 mg）0.05 mg/kg，舒芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)，批準文號：國藥準字H20054256，規(guī)格：1 mL︰50 μg）0.3 μg/kg，丙泊酚（生產(chǎn)廠家：西安立邦制藥有限公司，批準文號：國藥準字H19990282，規(guī)格：20 mL︰0.2 g）1.5～2.5 mg/kg，順式苯磺酸阿曲庫銨（生產(chǎn)廠家：上海醫(yī)藥，東英藥業(yè)，批準文號：國藥準字H20123332，規(guī)格：10 mg）0.2 mg/kg。氣管內插管后接麻醉機控制呼吸，麻醉機參數(shù)：潮氣量為8～10 mL/kg，呼吸頻率為12～16次/min，吸呼比為1︰2，氧流量為2 L/min[3]。術中維持呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）為35～45 mm Hg。術中持續(xù)泵注瑞芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)，批準文號：國藥準字H20030200，規(guī)格：1 mg）0.10～0.25 μg/（kg·min），吸入1.5%～2.5%七氟烷（生產(chǎn)廠家：魯南貝特制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20080681，規(guī)格：100 mL）維持麻醉，根據(jù)HR、BP等變化隨時調整藥量[4]，使MAP的波動幅度小于基礎值的20%，視肌松情況間斷靜脈推注順式苯磺酸阿曲庫銨0.5 mg/kg。手術結束時停止所有麻醉藥物，所有患者未給肌松拮抗劑。待患者能按指令睜眼，出現(xiàn)自主呼吸，肌張力恢復，SpO2>95%后拔出氣管導管。

1.3 觀察指標與評定標準 觀察并記錄三組麻醉誘導前（T0），拔管前（T1），拔管時（T2），拔管后10 min（T3）和20 min（T4）的SBP、DBP及HR，并測量T1、T2、T3、T4時間點的躁動評分（RS）和Ramsay鎮(zhèn)靜評分（RSS）。記錄三組患者的睜眼及拔管時間和不良反應發(fā)生情況。RS：0分，安靜且合作;1分，吸痰刺激時有肢體活動;2分，無刺激時有掙扎，但無須按壓;3分，掙扎劇烈，需按壓。RSS：1分，不安靜、煩躁;2分，安靜、合作;3分，嗜睡，能聽從指令;4分，睡眠狀態(tài)，可喚醒;5分，呼喚反應遲鈍;6分，深睡狀態(tài)，呼喚不醒。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 16.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，多組間比較采用重復測量資料的方差分析，兩組間比較采用t檢驗，組內比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組一般資料比較 三組性別、年齡、基礎血壓等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 三組不良反應發(fā)生情況與拔管時間比較 與C組比較，M組與H+M組躁動、嗆咳、屏氣及咽喉不適人數(shù)明顯減少（P<0.05），雖睜眼和拔管時間稍有延長，但三組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2、3。

2.3 三組不同時間點SBP、DBP、HR比較 與T0比較，C組患者SBP在T1、T2、T3、T4時增高，DBP和HR在T2、T3時有顯著增高，M組和H+M組SBP在T1、T2時有顯著增高，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。與C組相比，M組和H+M組SBP T2、T3、T4時差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），DBP和HR在T2、T3時差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;H+M組SBP、DBP及HR與M組相比，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表4。

2.4 三組不同時間點RS與RSS評分比較 與C組相比較，M組和H+M組RS評分T1、T2、T3、T4均較低，而RSS評分T1、T2、T3均較高，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;H+M組與M組RS與RSS評分相比，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表5。

3 討論

氣管內插管是全身麻醉的一個重要組成部分，它保證了手術過程中患者呼吸道的通暢與機械通氣的進行，使患者在手術中能夠以接近生理呼吸的方式得到充分氧供，保證了患者生命體征的平穩(wěn)和內環(huán)境的穩(wěn)定。然而氣管導管的置入和蘇醒期拔管的過程，對患者都是一種傷害性刺激，尤其是蘇醒期拔管時會引起機體躁動、嗆咳等不良反應，極易造成患者自身意外傷害等情況。此外，躁動患者交感神經(jīng)興奮，血壓、心率升高，使心肌耗氧量增大，循環(huán)負荷增加，極易發(fā)生心腦血管意外。如何安全有效地預防蘇醒期患者躁動，使患者蘇醒期生命體征平穩(wěn)，情緒安靜，是衡量全身麻醉成功與否的重要指標之一。

鼻內鏡手術歷時短，創(chuàng)傷小，但手術位置較深，不宜縫扎止血，常采取膨脹海綿或納吸棉填塞止血，并防止鼻腔鼻竇粘連或再狹窄。術后患者由鼻式呼吸改為口式呼吸，尤其是治療前病情較輕的患者，這種不適感與恐懼感會更加明顯，術前提醒不能完全避免術后呼吸通道改變誘發(fā)的拔管期躁動，躁動發(fā)生率高達25.445%，蘇醒期躁動還會引起血壓劇烈升高，進一步引起創(chuàng)面繼發(fā)性出血，造成一系列嚴重并發(fā)癥，給麻醉管理方面帶來了很大的困難，因此尤其需要預防躁動[5-6]。

鹽酸達克羅寧膠漿是由鹽酸達克羅寧加醫(yī)用袪泡劑、增稠劑和穩(wěn)定劑等輔料配制而成[7-8]，是一種新型的局部麻醉劑，對黏膜有表面麻醉效果，具有穿透力強的特點，一般2～10 min起效，能起到潤滑效果，減少摩擦，明顯減輕氣管導管對咽喉部的刺激，阻斷咽喉部來自神經(jīng)的傳入沖動，保持血流動力學及血氧飽和度的穩(wěn)定，無過敏反應[9-10]。達克羅寧膠漿中含有一定量的羧甲基纖維素鈉作為增稠劑，使制劑具有一定的黏稠度，可以使藥物均勻地涂布氣管導管表面，插管后均勻分散在咽喉部和氣管表面，并可維持2～4 h[11]，甚至更長。本研究入選病例均在2 h內完成，拔管時間在達克羅寧作用時間范圍內。本品毒性較普魯卡因低，大鼠和小鼠口服后LD50為0.37、0.21 g/kg，相當于臨床推薦劑量的222和126倍;小鼠腹腔注射LD50為0.047 g/kg，相當于臨床推薦劑量的28.2倍，安全性高[12]。

本研究結果顯示，H組和H+M組各個時點躁動評分均低于對照組（P<0.05），但H+M組與H組相比，無論在穩(wěn)定循環(huán)，還是減少躁動等不良反應方面均未表現(xiàn)出明顯優(yōu)勢。說明達克羅寧可以有效降低躁動的發(fā)生，減輕躁動程度，原因可能是將達克羅寧膠漿均勻涂抹于氣管導管表面，可以減少導管置入過程對咽喉部及氣管壁的摩擦，同時因其具有表面麻醉作用，減少了患者咽喉部反射和術后咽喉部的不適，降低了患者全麻術后咽喉痛的發(fā)生率，減輕了術后咽喉疼痛程度，且發(fā)揮這一作用以氣管導管前端涂抹方式為主。H組和H+M組睜眼時間及拔管時間略有延長，可能是因為作為局麻藥，達克羅寧發(fā)揮了良好的咽喉部鎮(zhèn)痛作用，使患者疼痛刺激減少，因此表現(xiàn)出更加鎮(zhèn)靜的狀態(tài)，但與C組相比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），顯示達克羅寧并未對蘇醒造成明顯影響，文獻[13-15]也證實了這一試驗結果。

綜上所述，鼻內鏡手術患者的麻醉較為特殊，對麻醉要求較高。達克羅寧能有效減少刺激咽喉壁的神經(jīng)沖動，持續(xù)作用于咽喉壁和氣管黏膜，減少局部的不良刺激，減輕患者痛苦，提高對氣管導管的耐受性，明顯降低躁動等不良反應的發(fā)生率，提高患者依從性，使麻醉過程更平穩(wěn)、安全，且不影響蘇醒過程。氣管插管前應用達克羅寧涂抹氣管導管前端1/3，操作簡單易行，值得在麻醉實踐中推廣應用。由于本研究所觀察的病例樣本量有限，對有無藥物不良反應及療效確定方面尚有待進一步觀察追蹤。

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（收稿日期：2019-02-26） （本文編輯：程旭然）