冠心病患者背部反應(yīng)點(diǎn)的微循環(huán)檢測(cè)

姜麗華,姜?jiǎng)欧?/p>

(1.江蘇省中醫(yī)藥研究院，江蘇 南京 210028； 2.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210029)

人體臟腑、氣血、經(jīng)絡(luò)是一個(gè)有機(jī)的整體。臟腑的病變可以通過(guò)體表診察來(lái)探及，表現(xiàn)為體表皮膚或皮下組織的形態(tài)或功能感覺(jué)的變化[1-2]，如出現(xiàn)硬結(jié)、條索、沙粒樣改變[3]，或皮膚色澤發(fā)生變化，出現(xiàn)皮疹或瘀點(diǎn)[4-6]，或?qū)Π磯?、熱等刺激敏感度增高，或自覺(jué)瘙癢等。在疾病狀態(tài)下出現(xiàn)病理反應(yīng)的體表相關(guān)部位稱為疾病反應(yīng)點(diǎn)[7]。這些反應(yīng)點(diǎn)對(duì)疾病的診斷和治療具有十分重要的意義[8]。

心俞穴是心的背俞穴，臨床上發(fā)現(xiàn)，冠心病患者在背部最常出現(xiàn)的腧穴反應(yīng)部位是心俞[9]，在臨床治療中也運(yùn)用最為廣泛[10-11]。在進(jìn)一步的臨床中觀察到，并非所有的冠心病患者在心俞穴都會(huì)出現(xiàn)病理反應(yīng)，多數(shù)患者在心俞穴之外，甚則其他神經(jīng)節(jié)段處有反應(yīng)點(diǎn)的存在。已有研究表明，在疾病狀態(tài)下，某些穴位的痛閾值會(huì)下降和/或痛敏范圍增大，穴位處于敏化狀態(tài)[12-13]。

體表微循環(huán)值可以反應(yīng)淺表血流的分布，被認(rèn)為與經(jīng)絡(luò)具有一定的相關(guān)性[14]，是腧穴特異性的存在形式之一[15]。為研究病理狀態(tài)下反應(yīng)點(diǎn)的形態(tài)與分布特點(diǎn)，以及敏化部位局部微循環(huán)血流量的改變，筆者進(jìn)行了此項(xiàng)臨床研究,具體如下。

1 材料與方法

1.1 受試對(duì)象

本研究對(duì)象為診斷明確的單純冠心病患者，測(cè)量時(shí)均位于病情穩(wěn)定期。志愿受試者共44例，其中男性19例，女性25例；年齡最大69歲，最小42歲；病程最短1月，最長(zhǎng)14年，平均病程3.24年。所有受試者在受試前均仔細(xì)閱讀并自愿簽署知情同意書(shū)。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)美國(guó)心臟學(xué)會(huì)(AHA)/美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)(ACC)2006年發(fā)布的冠心病指南及中華人民共和國(guó)2010年衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)2014年5月—2015年12月江蘇省中醫(yī)院心內(nèi)科收治的診斷明確的冠心病患者進(jìn)行反應(yīng)點(diǎn)探查和測(cè)量。受試者需同時(shí)滿足以下條件：①符合冠心病心絞痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡35～70歲；③意識(shí)清楚，一般狀況良好，能積極配合相關(guān)檢查及治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性心肌梗塞或冠狀動(dòng)脈搭橋史3個(gè)月內(nèi)；②嚴(yán)重心肺功能不全，或合并惡性腫瘤、肝、腎、造血系統(tǒng)嚴(yán)重器質(zhì)性疾病等；③背部胸椎段有肌肉疼痛、瘢痕、新舊傷口、老繭等皮膚問(wèn)題不宜測(cè)量者；④對(duì)碘伏、酒精、膠布等過(guò)敏體質(zhì)者。

1.3 試驗(yàn)儀器與操作

采用瑞典百靈威(PERIMED)激光多普勒儀(PerFlux System 5000)，選用激光多普勒血流檢測(cè)單元(PF 5010)，連接P407-1型血流探頭，用PF105-3雙面膠黏貼于測(cè)量部位，測(cè)量時(shí)固定光纖探頭線，防止?fàn)坷绊憸y(cè)量結(jié)果，時(shí)間常數(shù)為0.2 s。測(cè)量過(guò)程中保持安靜不動(dòng)，待指標(biāo)穩(wěn)定后每個(gè)測(cè)量部位記錄3 min，記錄結(jié)果存盤(pán)。

1.4 測(cè)量點(diǎn)的選取

①反應(yīng)點(diǎn)：在背部脊正中線至肩胛骨內(nèi)側(cè)緣，T2～T7椎體水平線之間按照垂直于豎脊肌肌纖維方向以手按循，結(jié)合病人的主觀體驗(yàn)，找到硬結(jié)、條索、沙粒樣改變或伴明顯壓痛之處，做好記號(hào)，詳細(xì)記錄各反應(yīng)點(diǎn)的觸診結(jié)果及平對(duì)胸椎的位置。分別測(cè)量各反應(yīng)點(diǎn)距離脊正中線的長(zhǎng)度，并按照骨度分寸折算成比例(寸)。②經(jīng)穴定位標(biāo)準(zhǔn)：參照沈雪勇主編《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》[16]，精確定位心俞(BL15)——按照兩側(cè)肩胛內(nèi)側(cè)緣距離為6寸，折算出心俞距脊正中線的長(zhǎng)度，在背部做好定位并標(biāo)記。在準(zhǔn)確定位的心俞處按壓觸診，結(jié)合病人的主觀體驗(yàn)，記錄觸診結(jié)果。③對(duì)照點(diǎn)部位：對(duì)照點(diǎn)(control site,Con)選取肩胛下角區(qū)的平坦區(qū)域，注意避開(kāi)有反應(yīng)部位。④反應(yīng)點(diǎn)與經(jīng)穴重疊時(shí)：參照973課題“經(jīng)穴效應(yīng)特異性循證評(píng)價(jià)及生物學(xué)基礎(chǔ)研究”[17]中關(guān)于經(jīng)穴體表范圍測(cè)定的研究，本研究中將準(zhǔn)確定位的經(jīng)穴為中心半徑5 mm(含)以內(nèi)的反應(yīng)點(diǎn)都認(rèn)定為經(jīng)穴范圍。

1.5 測(cè)量步驟

測(cè)量均在同一間檢查室，每天上午9點(diǎn)至下午16點(diǎn)之間進(jìn)行。測(cè)量前收集受試者的一般信息，包括姓名、性別、年齡、既往史等。受試者進(jìn)入檢查室后安靜休息10 min后再開(kāi)始測(cè)量。受試者俯臥于床，充分暴露背部，先通過(guò)觸診和問(wèn)診，標(biāo)記出背部的反應(yīng)點(diǎn)，再測(cè)量出兩側(cè)肩胛內(nèi)側(cè)緣的距離，精確定位心俞，記錄各反應(yīng)點(diǎn)和心俞的觸診結(jié)果及體表定位。受試者再次休息10 min后，依次測(cè)量各點(diǎn)的微循環(huán)值。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法

2 實(shí)驗(yàn)結(jié)果

2.1 反應(yīng)點(diǎn)與經(jīng)穴觸診概述

2.1.1 反應(yīng)點(diǎn)與經(jīng)穴的個(gè)數(shù)統(tǒng)計(jì) 各節(jié)段水平的反應(yīng)點(diǎn)個(gè)數(shù)如圖1所示，T5節(jié)段出現(xiàn)的反應(yīng)點(diǎn)最多，其次為相差一個(gè)節(jié)段的T4和T6水平。T2水平的反應(yīng)點(diǎn)只出現(xiàn)兩個(gè)，數(shù)據(jù)量過(guò)少不足以反映該節(jié)段反應(yīng)點(diǎn)的整體水平，故本次研究中對(duì)T2水平不予討論。對(duì)每個(gè)受試者心俞的觸診記錄統(tǒng)計(jì)如圖2，心俞出現(xiàn)反應(yīng)現(xiàn)象(active,Act)的個(gè)數(shù)遠(yuǎn)大于未出現(xiàn)反應(yīng)者(Non-active,Non-Act)。

圖1 各節(jié)段的反應(yīng)點(diǎn)個(gè)數(shù)

圖2 心俞反應(yīng)現(xiàn)象統(tǒng)計(jì)

2.1.2 反應(yīng)點(diǎn)與經(jīng)穴觸診性質(zhì)描述 出現(xiàn)硬結(jié)或條索者為形態(tài)改變(morphological changes,Mor)，出現(xiàn)壓痛者為壓痛陽(yáng)性(tenderness,Ten)，各節(jié)段反應(yīng)點(diǎn)和有反應(yīng)現(xiàn)象的心俞按觸診性質(zhì)統(tǒng)計(jì)見(jiàn)圖3，由圖3可知，每個(gè)節(jié)段的反應(yīng)點(diǎn)均有形態(tài)改變和/或壓痛陽(yáng)性等改變，且以單獨(dú)出現(xiàn)者為多。

圖3 不同反應(yīng)性質(zhì)反應(yīng)點(diǎn)個(gè)數(shù)統(tǒng)計(jì)

2.1.3 反應(yīng)點(diǎn)出現(xiàn)的位置 記錄所有患者后背各節(jié)段反應(yīng)點(diǎn)與后正中線的距離，按比例折算成骨度分寸。各反應(yīng)點(diǎn)距離后正中線的距離在0.5～1.5寸之間，即位于華佗夾脊和膀胱經(jīng)第一側(cè)線之間。見(jiàn)表1。

表1 反應(yīng)點(diǎn)的平均位置

2.2 微循環(huán)分析

2.2.1 各測(cè)量點(diǎn)微循環(huán)值 記錄44例受試者各反應(yīng)點(diǎn)、心俞及對(duì)照點(diǎn)的各項(xiàng)微循環(huán)值。T4～T6各節(jié)段反應(yīng)點(diǎn)及心俞與對(duì)照點(diǎn)微循環(huán)值相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，T3節(jié)段反應(yīng)點(diǎn)與對(duì)照點(diǎn)相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。各節(jié)段反應(yīng)點(diǎn)與心俞的微循環(huán)值相比，均未見(jiàn)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 各測(cè)量點(diǎn)微循環(huán)值

注：與對(duì)照點(diǎn)(Con)比較，▲P<0.01,△P<0.05。

2.2.2 不同歸類的反應(yīng)點(diǎn)與經(jīng)穴微循環(huán)比較 反應(yīng)點(diǎn)、心俞及對(duì)照點(diǎn)微循環(huán)統(tǒng)計(jì)見(jiàn)圖A，按照是否具有反應(yīng)現(xiàn)象(壓痛敏感或形態(tài)改變)及是否可歸于經(jīng)穴范圍(準(zhǔn)確定位的經(jīng)穴旁開(kāi)5 mm為經(jīng)穴范圍)統(tǒng)計(jì)如圖B；反應(yīng)點(diǎn)與有反應(yīng)現(xiàn)象的經(jīng)穴歸為一組，見(jiàn)圖C。圖4～7為整體水平及各節(jié)段反應(yīng)點(diǎn)、心俞及對(duì)照點(diǎn)微循環(huán)比較。

注：與對(duì)照點(diǎn)比較，**P<0.01；*P<0.05；與無(wú)反應(yīng)現(xiàn)象的經(jīng)穴比較，##P<0.01；#P<0.05。圖4 整體水平反應(yīng)點(diǎn)、心俞及對(duì)照點(diǎn)微循環(huán)比較

注：與對(duì)照點(diǎn)比較，**P<0.01；*P<0.05；與無(wú)反應(yīng)現(xiàn)象的經(jīng)穴比較，##P<0.01；#P<0.05。圖5 T5節(jié)段反應(yīng)點(diǎn)、心俞及對(duì)照點(diǎn)微循環(huán)比較

注：與對(duì)照點(diǎn)比較，**P<0.01；*P<0.05；與無(wú)反應(yīng)現(xiàn)象的經(jīng)穴比較，##P<0.01；#P<0.05。圖6 T4+T6節(jié)段反應(yīng)點(diǎn)、心俞及對(duì)照點(diǎn)微循環(huán)比較

注：與對(duì)照點(diǎn)比較，**P<0.01；*P<0.05；與無(wú)反應(yīng)現(xiàn)象的經(jīng)穴比較，##P<0.01；#P<0.05。圖7 T3+T7節(jié)段反應(yīng)點(diǎn)、心俞及對(duì)照點(diǎn)微循環(huán)比較

由圖4～7可以看出，整體水平反應(yīng)點(diǎn)中，反應(yīng)點(diǎn)與心俞的微循環(huán)值未見(jiàn)明顯差異，但均明顯高于對(duì)照點(diǎn)(P<0.05)；反應(yīng)點(diǎn)及有反應(yīng)的心俞，微循環(huán)值明顯高于對(duì)照點(diǎn)(P<0.01)。T5節(jié)段中，反應(yīng)點(diǎn)與有反應(yīng)的心俞，微循環(huán)明顯高于無(wú)反應(yīng)的心俞(P<0.01)和對(duì)照點(diǎn)(P<0.05)。其余各節(jié)段的結(jié)果與整體水平一致。

3 討論

根據(jù)腧穴敏化學(xué)說(shuō)，腧穴的特異性可表現(xiàn)為動(dòng)態(tài)的、個(gè)體化的體表反應(yīng)，其在生理狀態(tài)時(shí)處于“靜息態(tài)”，在病理狀態(tài)時(shí)處于“敏化態(tài)”[18-19]。有學(xué)者認(rèn)為，不管是否屬于腧穴，阿是穴在疾病的診斷和治療上更具有特異性[20-21]。本研究結(jié)果表明，在單純性冠心病患者背部相關(guān)部位會(huì)出現(xiàn)觸診陽(yáng)性的反應(yīng)點(diǎn)，具體可表現(xiàn)為出現(xiàn)硬結(jié)、條索樣改變或壓痛陽(yáng)性，這與筆者在前臂內(nèi)側(cè)探測(cè)的結(jié)果相一致[22]。筆者認(rèn)為，觸診陽(yáng)性的反應(yīng)點(diǎn)是個(gè)體化腧穴的表現(xiàn)，這一點(diǎn)可以從早期的腧穴形態(tài)考察中得到佐證[23]。

皮膚是人體的最外層屏障，也是人體的神經(jīng)-免疫-內(nèi)分泌器官[24]，內(nèi)臟在發(fā)生病變時(shí)，通過(guò)以神經(jīng)節(jié)段為基礎(chǔ)的軸突反射介導(dǎo)，相應(yīng)區(qū)域的體表皮膚不同程度敏化發(fā)生神經(jīng)源性炎癥反應(yīng)[25]，表現(xiàn)為某些區(qū)域形態(tài)或功能態(tài)發(fā)生改變。研究發(fā)現(xiàn)，冠心病患者的反應(yīng)點(diǎn)在T3～T7節(jié)段水平之間，多在脊柱后正中線與肩胛內(nèi)側(cè)緣之間，其距離后正中線的距離在0.5～1.5寸之間，處于夾脊穴與背俞穴之間的功能帶[26]。出現(xiàn)于T5節(jié)段的反應(yīng)點(diǎn)頻數(shù)最多，其次為T(mén)6和T4節(jié)段，考慮與皮區(qū)的神經(jīng)節(jié)段支配有關(guān)[27]。

冠心病患者背部整體水平反應(yīng)點(diǎn)中，反應(yīng)點(diǎn)與心俞的微循環(huán)值均明顯高于對(duì)照點(diǎn)(P<0.05)，反應(yīng)點(diǎn)與有反應(yīng)的心俞，微循環(huán)值顯著高于對(duì)照點(diǎn)(P<0.01)，而反應(yīng)點(diǎn)和心俞之間微循環(huán)值未見(jiàn)明顯差異，提示反應(yīng)點(diǎn)和心俞在微循環(huán)值的體現(xiàn)中具有一致性，且均可運(yùn)用于臨床冠心病患者的診察。T5節(jié)段中，反應(yīng)點(diǎn)與有反應(yīng)的心俞，微循環(huán)明顯高于無(wú)反應(yīng)的心俞(P<0.01)和對(duì)照點(diǎn)(P<0.05)，提示T5節(jié)段的反應(yīng)點(diǎn)較經(jīng)穴心俞更具有特異性。故此筆者認(rèn)為，臨床中不必拘泥于經(jīng)穴的定位，有陽(yáng)性反應(yīng)的阿是穴更具有臨床意義。

4 結(jié)論

本研究初步表明，單純性冠心病患者在背部特定區(qū)域內(nèi)存在觸診可及的陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)，這些反應(yīng)點(diǎn)處于一個(gè)相對(duì)的區(qū)域，并不完全與經(jīng)穴重合，并且其微循環(huán)具有一定的特殊性，為反應(yīng)點(diǎn)的結(jié)構(gòu)特異性提供了一定的證據(jù)。本研究的不足之處在于，未對(duì)反應(yīng)點(diǎn)與無(wú)反應(yīng)的心俞進(jìn)行療效的評(píng)斷，后期臨床將進(jìn)一步完善。