探索培養(yǎng)符合創(chuàng)傷骨科住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)及考核需要的高質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化病人

張宇 胡軍 孫曉萱 王嬙 洪顧麒 黃曉文

摘要：近年來，國內(nèi)醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域越來越重視標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standardized Patients，SP）在住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)階段教學(xué)和考核過程中的作用。在住院醫(yī)生將醫(yī)學(xué)理論知識向臨床實踐技能轉(zhuǎn)化的過程中，SP發(fā)揮了不可替代的橋梁作用。雖然當(dāng)前在創(chuàng)傷骨科住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)階段臨床技能教學(xué)和考核過程中也提倡使用SP的教學(xué)方法，但缺乏培養(yǎng)高質(zhì)量、創(chuàng)傷骨科?？苹疭P的指導(dǎo)性意見。文章根據(jù)我們在培養(yǎng)創(chuàng)傷骨科專科SP過程中的實踐，探討了提高SP培養(yǎng)質(zhì)量的經(jīng)驗。

關(guān)鍵詞：標(biāo)準(zhǔn)化病人;創(chuàng)傷骨科;規(guī)范化培訓(xùn)

中圖分類號：G642.41? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? ?文章編號：1674-9324（2019）52-0142-02

在過去我國的醫(yī)學(xué)教育中，由于教學(xué)醫(yī)院中的病患數(shù)量眾多、教學(xué)順應(yīng)性比較好，住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)階段臨床技能的訓(xùn)練主要在真實患者上進(jìn)行。但隨著職業(yè)環(huán)境的變化，《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》通過后帶來的相關(guān)法律風(fēng)險和患者自我保護(hù)意識的不斷增強(qiáng)，舊的醫(yī)學(xué)臨床技能訓(xùn)練模式受到越來越多的挑戰(zhàn)和質(zhì)疑。國外早在20世紀(jì)60年代就認(rèn)識到了這個問題，巴若斯于1968年首先提出標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standardized Patients，SP）的概念。SP是指經(jīng)過系統(tǒng)和專業(yè)培訓(xùn)后，使非從事醫(yī)療工作的正常人能穩(wěn)定、準(zhǔn)確地模仿患者的病史、臨床癥狀和（或）體征，專供規(guī)培的住院醫(yī)生進(jìn)行病史采集、體格檢查、醫(yī)患溝通等技能訓(xùn)練，同時扮演被檢查者、評價者和反饋者三種角色。此后，這一嶄新的教學(xué)模式迅速被北美、歐洲和港澳臺地區(qū)的醫(yī)學(xué)院校所采納。在美國，已經(jīng)在醫(yī)師執(zhí)照考試的臨床技能測試部分全部采用SP。在匹茲堡大學(xué)附屬醫(yī)院，有約600名SP登記在冊，而在加拿大已經(jīng)開始了SP職業(yè)認(rèn)證和商業(yè)運營的探索。而我國，應(yīng)用SP的教學(xué)模式起步較晚，1994年起才開始從若干所試點醫(yī)學(xué)院校摸索相關(guān)領(lǐng)域的經(jīng)驗。但SP模式在我國的發(fā)展非常迅速，除主要的醫(yī)學(xué)院校均已建立成熟穩(wěn)定的SP隊伍外，已有單位開始培養(yǎng)SP在無創(chuàng)檢查（如超聲學(xué)）專科醫(yī)生以及在口腔科和眼科的培訓(xùn)中發(fā)揮相關(guān)作用。

在創(chuàng)傷骨科領(lǐng)域，SP教學(xué)方法的重要性也日益受到重視。在真實的臨床情境下，患者因為創(chuàng)傷造成的巨大痛苦，很難配合受培訓(xùn)者完成臨床技能的訓(xùn)練。與之相比，創(chuàng)傷骨科SP可以在形成性的教學(xué)環(huán)境中模擬病人，根據(jù)學(xué)生需求靈活做出反應(yīng)，降低受訓(xùn)人員的焦慮;也可以在考試中做出可重復(fù)的、標(biāo)準(zhǔn)化反應(yīng)。最終便于考評人員直接觀察受訓(xùn)者的表現(xiàn)，保護(hù)真正的病人免受頻繁接觸和新手受訓(xùn)者的傷害。而最重要的是SP能夠?qū)κ苡?xùn)者的多重臨床技能做出反饋和持續(xù)改進(jìn)。與本科生階段的外科、內(nèi)科、婦產(chǎn)和兒科SP相比，創(chuàng)傷骨科的專科SP除了需要具有一定的文化水平、表達(dá)和溝通能力、表演能力、記憶力和注意力外，還需要具有更高的創(chuàng)傷骨科專業(yè)知識儲備;更強(qiáng)的情緒穩(wěn)定和情緒管理能力，以避免過于“入戲”;更強(qiáng)地展示可辨識行為的能力，以適應(yīng)創(chuàng)傷骨科專科臨床技能培訓(xùn)較高的目標(biāo)構(gòu)成。

一、明確SP培訓(xùn)案例的目標(biāo)制定，重視案例準(zhǔn)備

創(chuàng)傷骨科?？芐P的服務(wù)對象是參與培訓(xùn)的住院醫(yī)師或?qū)I(yè)型碩士和博士研究生，其SP培訓(xùn)案例的目標(biāo)在內(nèi)容、時間、程度上要大于普通SP培訓(xùn)案例。特別是案例的目標(biāo)構(gòu)成更加復(fù)雜，超過了本科生受訓(xùn)時的臨床技能識記、理解要求，要求受訓(xùn)者不僅要能夠運用臨床技能，有的時候還會要求其具備分析、評價的能力。因此，案例必須建立明確、可衡量的學(xué)習(xí)目標(biāo)，并且由創(chuàng)傷骨科專家參與案例的編寫。為了使案例具有較強(qiáng)的可重復(fù)性，必須基于真實案例建立SP的培訓(xùn)案例。在場地布置的設(shè)計上能充分滿足教學(xué)目標(biāo)的模擬設(shè)計，提供充分的培訓(xùn)資源。案例在啟動前應(yīng)有充足的時間起草、檢查和編輯案例，確保在給創(chuàng)傷骨科專科SP培訓(xùn)前修正試運問題。高質(zhì)量的SP培訓(xùn)案例是培訓(xùn)合格SP的基礎(chǔ)，創(chuàng)傷骨科?？芐P編寫的培訓(xùn)案例必須針對受訓(xùn)者的水平設(shè)立合適的目標(biāo)。

二、強(qiáng)化SP培訓(xùn)過程中的角色扮演訓(xùn)練

SP導(dǎo)師要幫助SP通過扮演特定角色將案例中所包含的信息轉(zhuǎn)化成可觀察的行為。在該角色的扮演過程中，除了強(qiáng)調(diào)重復(fù)性和一致性外，對扮演的準(zhǔn)確性要求更高。與內(nèi)科疾患相比，創(chuàng)傷骨科的患者應(yīng)當(dāng)具有更嚴(yán)重的癥狀和體征，因此需要更清晰的可觀察行為來表現(xiàn)疼痛和功能障礙。

三、創(chuàng)傷骨科?？芐P應(yīng)具備誘導(dǎo)受試者以患者為中心進(jìn)行交流的能力

規(guī)范化培訓(xùn)階段的住院醫(yī)生或?qū)？萍寄芘嘤?xùn)的受訓(xùn)對象必須具備對病患的同理心和同情心，這是避免創(chuàng)傷骨科患者在救治過程中遭受二次損傷的前提。相對于抽象、客觀的理論知識，同理心和愛傷觀念只能在臨床實踐中養(yǎng)成和固化。

四、重視培養(yǎng)SP對受訓(xùn)者的反饋技巧

教學(xué)中的反饋是SP就角色模擬期間學(xué)生行為及這些行為如何對SP造成影響向?qū)W生提供的信息，SP給予受訓(xùn)者的反饋是其他臨床技能訓(xùn)練無法復(fù)制的。尤其是在創(chuàng)傷骨科情境下，真實患者因遭受明顯創(chuàng)傷，心理處于應(yīng)激狀態(tài)，幾無可能對學(xué)生給予恰當(dāng)?shù)姆答?。在SP反饋技巧的訓(xùn)練中，應(yīng)著重訓(xùn)練他們掌握建設(shè)性反饋的能力，明晰假設(shè)和可觀察行為之間的區(qū)別，使其有能力識別特定時刻的特定行為。其中SP必須能辨別其對學(xué)生的反饋是基于假設(shè)還是可觀察行為，這是至關(guān)重要的。因為基于假設(shè)的反饋是對學(xué)生行為動機(jī)的猜測或看法，缺少證據(jù)支持，自身帶有判斷性，學(xué)生一般不愿意接受判斷性反饋。而基于觀察到的行為做出的反饋不帶有批判性，是真實信息，學(xué)生更樂于接受。

不可否認(rèn)，即使經(jīng)過良好訓(xùn)練的SP也存在一定的局限性。例如SP的培訓(xùn)案例都是一致、標(biāo)準(zhǔn)化的，與真實的病例相比存在明顯的邊界限制，在實際教學(xué)應(yīng)用中會在一定程度上限制學(xué)生發(fā)散性臨床思維的培養(yǎng)。在創(chuàng)傷骨科中，相當(dāng)一部分損傷的臨床表現(xiàn)、體征無法在SP身上重現(xiàn)，比如肢體骨折后的畸形等。SP隊伍本身存在建設(shè)和維護(hù)投入高、流動性大的問題。但我們認(rèn)為在可預(yù)見的未來，國內(nèi)醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域會繼續(xù)發(fā)展SP教學(xué)方法的應(yīng)用，對SP的需求也會越來越多。所以，我們有必要進(jìn)一步探索SP，特別是?？芐P培養(yǎng)的規(guī)律，以不斷提升創(chuàng)傷骨科?？芐P的培養(yǎng)質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)：

[1]Barrows HS.Simulated patients in medical teaching.Can Med Assoc J.1968，98（14）：674-6.

[2]吳存剛，李福智，侯陽.標(biāo)準(zhǔn)化病人與案例聯(lián)合教學(xué)模式在超聲影像學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2019，37（11）：45-46.

[3]張揚，張帆，李建華.標(biāo)準(zhǔn)化病人與其他教學(xué)法在眼科臨床見習(xí)中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)研究與教育，2018，35（06）：69-73.