標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)在提高臨床技能中的作用

羅黎力　屈藝　唐軍　李熙鴻　母得志

摘要：標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)全面模擬了臨床的診療環(huán)境及過(guò)程，其結(jié)果更接近于臨床實(shí)際，又可以有效規(guī)避醫(yī)學(xué)考試中涉及道德倫理方面的問(wèn)題，加強(qiáng)了臨床教學(xué)中問(wèn)診和體格檢查的薄弱環(huán)節(jié)，有助于醫(yī)學(xué)生提高臨床技能。

關(guān)鍵詞：標(biāo)準(zhǔn)化病人；臨床技能；醫(yī)學(xué)教育

中圖分類號(hào)：G646 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1674-9324（2014）53-0030-02

由于醫(yī)學(xué)教育的特殊性，通過(guò)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)的學(xué)習(xí)，在理解、背誦了很多內(nèi)容后，醫(yī)學(xué)生都具備了一定的臨床基礎(chǔ)知識(shí)及臨床基礎(chǔ)思維。但是臨床醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的應(yīng)用科學(xué)，距離臨床獨(dú)立執(zhí)業(yè)，大部分醫(yī)學(xué)生還有一定的差距。高等醫(yī)學(xué)院校如何引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生將理論知識(shí)應(yīng)用到臨床實(shí)踐，使之掌握扎實(shí)的基本功，初步具備診治病人的能力，不但是醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量的體現(xiàn)，也是社會(huì)普遍關(guān)注的問(wèn)題。

臨床實(shí)習(xí)就是把理論知識(shí)應(yīng)用到臨床實(shí)踐的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)。臨床實(shí)習(xí)是高等醫(yī)學(xué)院校臨床教學(xué)的重要組成部分，是強(qiáng)化、鞏固理論的重要手段。做臨床實(shí)習(xí)醫(yī)生在病人身體上體檢時(shí)，病人及家屬會(huì)全神貫注地關(guān)注醫(yī)生的舉動(dòng)，醫(yī)生重點(diǎn)突出的問(wèn)診、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的體檢，有助于贏得病人及家屬的信任。而且在診療活動(dòng)中，良好的交流與溝通也是減少醫(yī)患矛盾的有效手段，是醫(yī)生綜合素質(zhì)的體現(xiàn)，因此醫(yī)患交流的技巧也是醫(yī)學(xué)生必須掌握的基本知識(shí)。因此，學(xué)生在實(shí)習(xí)前掌握問(wèn)診查體、醫(yī)患溝通等基本功尤為重要。傳統(tǒng)的教學(xué)方法是以理論學(xué)習(xí)為主，輔以少數(shù)典型病例見(jiàn)習(xí)及示教。但是隨著患者的維權(quán)意識(shí)及隱私保護(hù)意識(shí)的不斷增強(qiáng)，且目前大部分病人缺乏配合醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的意識(shí)，認(rèn)為各種醫(yī)療行為都應(yīng)由已取得行醫(yī)資質(zhì)的醫(yī)生進(jìn)行，不能接受尚未取得行醫(yī)資質(zhì)的學(xué)生對(duì)其進(jìn)行問(wèn)診或查體，不愿配合教學(xué)過(guò)程的病人日益增多，給醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)工作帶來(lái)了一些困難，因此，標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standardized Patients，SP）的應(yīng)用在某些方面可以彌補(bǔ)這些不足[1]?！癝P”是經(jīng)過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化培訓(xùn)后，能逼真地模仿病人的實(shí)際臨床情況，在臨床技能考試中以病人及評(píng)估者的身份，考核醫(yī)學(xué)生的臨床能力等綜合素質(zhì)，應(yīng)用SP教學(xué)模式可以反復(fù)訓(xùn)練學(xué)生的問(wèn)診及醫(yī)患交流技巧、系統(tǒng)或?qū)？撇轶w等臨床技能，并對(duì)學(xué)生的各項(xiàng)能力進(jìn)行評(píng)估，有傳統(tǒng)教學(xué)不具備的優(yōu)越性。2004年在美國(guó)醫(yī)師執(zhí)照考試中，首次采用了“SP”的考試方法。我國(guó)自1993年開(kāi)始，華西醫(yī)科大學(xué)、浙江醫(yī)科大學(xué)及九江醫(yī)學(xué)專科學(xué)校三校在美國(guó)紐約中華醫(yī)學(xué)基金協(xié)會(huì)的援助下，聯(lián)合培養(yǎng)了第一批“標(biāo)準(zhǔn)化病人”之后，“標(biāo)準(zhǔn)化病人”便被開(kāi)始運(yùn)用于醫(yī)學(xué)和護(hù)理課堂及臨床教育。此后在這幾所院校的臨床診斷學(xué)教學(xué)、考核及畢業(yè)生的綜合考試中試用，獲得了較好的臨床教學(xué)效果。自從上世紀(jì)90年代“標(biāo)準(zhǔn)化病人”教學(xué)引入我國(guó)之后，SP考試作為許多臨床能力評(píng)估方法中的一部分，由于其具有評(píng)分客觀性強(qiáng)、可以多次重復(fù)使用等諸多優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)被越來(lái)越多的高等醫(yī)學(xué)院校所采用[2]。

SP考試由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的“SP”扮演某一種疾病，在模擬醫(yī)生辦公室的環(huán)境內(nèi)完成，有診臺(tái)、水池、計(jì)算機(jī)、血壓計(jì)等常規(guī)設(shè)備，醫(yī)學(xué)生在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)對(duì)診室SP進(jìn)行針對(duì)性問(wèn)診和體檢，并記錄病史和體格檢查的結(jié)果。SP考試模擬真實(shí)的診斷室環(huán)境，營(yíng)造出學(xué)生身臨其境的感覺(jué)，同時(shí)“SP”扮演某種疾病的患者時(shí)，要根據(jù)醫(yī)學(xué)生的具體操作，給予相應(yīng)的反饋。比如扮演闌尾炎的患者，在問(wèn)診時(shí)會(huì)有因疼痛引起的表情和減輕腹部疼痛的彎腰屈膝姿態(tài)等，查體時(shí)為了表現(xiàn)腹部的壓痛、反跳痛，醫(yī)學(xué)生體檢按壓腹部除了呼痛以外，還會(huì)出現(xiàn)痛苦的表情，等等。對(duì)醫(yī)學(xué)生而言，這種真實(shí)感受、親身體驗(yàn)，不僅能夠加深學(xué)生對(duì)“病人”癥狀的理解，而且在接觸醫(yī)學(xué)時(shí)能養(yǎng)成規(guī)范化的問(wèn)診及查體，對(duì)培養(yǎng)學(xué)生有序的知識(shí)結(jié)構(gòu)和幫助學(xué)生養(yǎng)成科學(xué)的思維習(xí)慣具有重要作用，從SP考試中受益匪淺。

考試結(jié)束后，“SP”和主考醫(yī)生根據(jù)問(wèn)診、體格檢查綜合表現(xiàn)以及病歷書(shū)寫綜合評(píng)分，給出最終成績(jī)。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)一般包含：?jiǎn)栐\內(nèi)容的全面性。比如：需要鑒別診斷的疾病是否有詢問(wèn)相關(guān)病史；問(wèn)診過(guò)程中交流技巧的掌握；是否使用難懂的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)；體格檢查時(shí)是否注意保護(hù)病人隱私；對(duì)病人的舉止是否友善；查體是否系統(tǒng)規(guī)范；等等。

SP考試不僅檢測(cè)醫(yī)學(xué)生鑒別診斷或提出診療方案的能力，還檢測(cè)醫(yī)學(xué)生交流的技巧，包括儀容舉止、尊重病人和建立良好的醫(yī)患關(guān)系的能力。醫(yī)學(xué)生通過(guò)采集病史，了解并安慰病人，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生理解尊重病人的品德，這既是知識(shí)學(xué)習(xí)的過(guò)程，也是醫(yī)德品質(zhì)和醫(yī)生素質(zhì)的培養(yǎng)過(guò)程[3]。

在SP考試結(jié)束后，“SP”還可用自己的親身感受，指出醫(yī)學(xué)生可能存在的手法過(guò)重、提問(wèn)方式生硬或使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)病人不易理解等問(wèn)題。在這種考試結(jié)束后，立即進(jìn)行“一對(duì)一”式的指導(dǎo)，往往能給醫(yī)學(xué)生留下深刻的印象，起到事半功倍的作用。

目前在國(guó)內(nèi)的眾多知名醫(yī)學(xué)院校中已經(jīng)采用SP考試作為臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的一項(xiàng)重要考核措施。北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院、四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院應(yīng)用SP考試于臨床教學(xué)中已近10年，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院也采用了SP考試。采用SP考試的教學(xué)方法在內(nèi)科、婦產(chǎn)科等科室已經(jīng)廣泛應(yīng)用，學(xué)生通過(guò)與標(biāo)準(zhǔn)化病人親密接觸，不但提高了臨床教學(xué)質(zhì)量，促進(jìn)了學(xué)生臨床思維能力的構(gòu)建，亦提高了與患者的溝通和交流能力[4]。但限于兒童的特點(diǎn)，培訓(xùn)兒童作為體格檢查“SP”在實(shí)際工作中推行尚有困難。目前兒科學(xué)“SP”主要是模仿患兒家長(zhǎng)進(jìn)行的問(wèn)診訓(xùn)練[1]。中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院將嬰兒急救培訓(xùn)高級(jí)模擬人（SimBaby）和“SP”結(jié)合，對(duì)培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力和兒科急癥的評(píng)估和處理能力幫助很大[5]。

首先“SP”的廣泛應(yīng)用，在一定程度上解決了醫(yī)患關(guān)系緊張以及教學(xué)資源匱乏的問(wèn)題?！癝P”進(jìn)行臨床技能考核，可解決病人或家屬不配合、操作難以實(shí)施等困難，能保證考核的順利進(jìn)行，避免因病人及家屬不合作等因素對(duì)考試的影響。其次SP考試的病例選擇可以根據(jù)需要，選擇本專業(yè)具有代表性又難度不會(huì)太大的病例，克服了以往臨床教學(xué)或考試中難以找到具有針對(duì)性病例的問(wèn)題，提高了考試的有效性。每個(gè)學(xué)生都可以面對(duì)同樣的病人和問(wèn)題，保證了考試的公平性以及結(jié)果的可比性和可靠性[6]。

SP考試全面模擬了臨床的診療環(huán)境及過(guò)程，其結(jié)果更接近于臨床實(shí)際，又可以有效規(guī)避醫(yī)學(xué)考試中涉及的道德倫理方面的問(wèn)題。每個(gè)醫(yī)學(xué)生都會(huì)面對(duì)同樣的“SP”，因此SP考試結(jié)果更具有客觀性。同時(shí)“SP”作為評(píng)價(jià)者對(duì)受試醫(yī)學(xué)生能做出更加合理的評(píng)判，這是以往任何測(cè)驗(yàn)手段所不能做到的。在實(shí)習(xí)前通過(guò)SP考試促進(jìn)醫(yī)學(xué)生更全面地掌握臨床技能，不僅為順利完成實(shí)習(xí)做好了準(zhǔn)備工作，也為醫(yī)學(xué)生以后的執(zhí)業(yè)生涯做好了基本工作。

“SP”在考試中直接影響到醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)效果和考試成績(jī)，其病人模擬的真實(shí)性和考核內(nèi)容的全面性保證了考試的有效性[7]。因此，“SP”的培訓(xùn)質(zhì)量直接關(guān)系到醫(yī)學(xué)生臨床能力的培養(yǎng)質(zhì)量，“SP”的培訓(xùn)在這種教學(xué)模式中起著舉足輕重的作用。由于“SP”的特殊性，首先“SP”應(yīng)該具有一定的文化素養(yǎng)和理解、接受能力，能夠熟練地掌握基本內(nèi)容及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，充分理解“SP”的職責(zé)及意義，有耐心和責(zé)任感，表現(xiàn)穩(wěn)定而不能隨心所欲地發(fā)揮。因?yàn)獒t(yī)學(xué)生水平參差不齊，問(wèn)診的提問(wèn)有可能出乎意料或與病例無(wú)關(guān)，查體的手法有可能不正確甚至力度過(guò)重?！癝P”需要做好準(zhǔn)備應(yīng)對(duì)各種情況。另外，“SP”對(duì)病例需要有全面的和較為深入的認(rèn)識(shí)，需要經(jīng)常加強(qiáng)“SP”的角色意識(shí)，不為學(xué)生的各種表現(xiàn)所左右，忠實(shí)地根據(jù)病例需要做出合適的回答[8]?！?/p>

隨著醫(yī)學(xué)教育改革的逐漸深入，加強(qiáng)臨床教學(xué)工作，加強(qiáng)實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)以及建立各類實(shí)踐教學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，開(kāi)展醫(yī)學(xué)生思維能力與實(shí)踐技能操作訓(xùn)練已經(jīng)是評(píng)判醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)之一[9]。SP教學(xué)模式以其在醫(yī)學(xué)專業(yè)教育、評(píng)估和研究方面的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，已經(jīng)成為臨床教學(xué)改革的熱點(diǎn)[10]。采用SP教學(xué)模式有利于提高醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量，有利于醫(yī)學(xué)教育事業(yè)的發(fā)展，有利醫(yī)療衛(wèi)生水平的提高，有利于推進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)的改革。醫(yī)學(xué)教育教學(xué)效果與教學(xué)質(zhì)量不可能短期見(jiàn)效，需要有一定的耐心去做長(zhǎng)期的堅(jiān)持不懈的努力，才能取得成功。

參考文獻(xiàn)：

[1]劉引，吳良霞.標(biāo)準(zhǔn)化病人在兒科教學(xué)中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)教育探索，2009，8（7）：763-764.

[2]吳胤歆，黃子杰.對(duì)我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)教育體制改革的設(shè)想[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2009，13（11）：89-91.

[3]姜林娣.標(biāo)準(zhǔn)化病人在循證醫(yī)學(xué)教學(xué)中的作用[J].醫(yī)學(xué)教育探索，2006，5（3）：200-201.

[4]黎思怡，黃曉超，梁繼娟，韓俏英，羅偉仁.標(biāo)準(zhǔn)化病人在本科《內(nèi)科學(xué)》臨床教學(xué)的應(yīng)用研究[J].醫(yī)藥教育，2011，18（19）：133-134.

[5]黃丹琳，何慶南，吳小川，毛定安，劉東海，何平.SIMBABY與學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人相結(jié)合的模擬病例培訓(xùn)在八年制兒科臨床教學(xué)中的實(shí)施[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2011，（5）：69-70.

[6]朱舜.標(biāo)準(zhǔn)化病人在全科醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用[J].中華全科醫(yī)師雜志，2006，5（8）：493-494.

[7]許杰州，施楚君，吳麗萍.臨床技能教學(xué)改革初探[J].中華醫(yī)學(xué)科研管理雜志，2006，19（5）：305-306.

[8]湯亞南，童笑梅，劉虹.兒科標(biāo)準(zhǔn)化病人培訓(xùn)與應(yīng)用初探[J].中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2006，26（4）：53-55.

[9]孟曉麗，李蔚，張媛.探索臨床教學(xué)管理模式加強(qiáng)臨床基地建設(shè)[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2007，（1）：51-52.

[10]周峰，金國(guó)華.淺談“微格教學(xué)”在標(biāo)準(zhǔn)化病人培訓(xùn)中的應(yīng)用[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2012，20（4）：858-860.