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    “5+X”模式改進(jìn)五站式考核的初步嘗試

    2015-07-16 11:33伍冀湘劉躍新趙景武等
    中國現(xiàn)代醫(yī)生 2015年11期
    關(guān)鍵詞:臨床技能外科學(xué)

    伍冀湘 劉躍新 趙景武等

    [摘要] 目的 分析在五站式考核中增加實際操作考核的可行性與提高教學(xué)效果的有效性。 方法 將我院2006級7年制醫(yī)學(xué)生23人,分為甲乙兩組,按照教學(xué)大綱進(jìn)行外科臨床實習(xí),完成理論考試和五站式考核,甲組增加實際操作考核,均參加臨床技能大賽。兩組醫(yī)學(xué)生的理論考試、五站式考核和臨床技能競賽成績進(jìn)行兩獨立樣本t檢驗,設(shè)α=0.05。甲組實際操作考核和臨床技能競賽成績進(jìn)行相關(guān)樣本t檢驗,設(shè)α=0.05。 結(jié)果 甲組在五站式考核時進(jìn)行實際操作考核,考核過程順利完成。甲乙兩組醫(yī)學(xué)生的理論考試、五站式考核成績差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),臨床技能競賽成績差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.001)。甲組實際操作考核和臨床技能競賽成績差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。 結(jié)論 在五站式考核時可以順利進(jìn)行實際操作考核,構(gòu)成“5+X”模式。通過實際操作考核,可以有效地促進(jìn)醫(yī)學(xué)生掌握實際操作。

    [關(guān)鍵詞] 外科學(xué);臨床多站式考試;臨床技能

    [中圖分類號] R4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701(2015)11-0135-04

    [Abstract] Objective To assess of feasibility and effectiveness about clinic skill test in the five clinical examination. Methods In our hospital, 23 medical students of 2006 grade seven-year systerm were divided into group A and group B. After clinical practice, the theory test and five clinical examination were completed in both groups, and group A underwent clinical skills competition, the results were taken for two independent samples t test, set α=0.05. Group A was taken the practical examination and clinical skills competition, results were taken for two related samples t test, set α=0.05. Results Group A had successful completion in practical assessment and five clinical examination. The results of theory test and five clinical examination had no significant difference in two groups (P>0.05), and clinical skills competition results had significantly difference in two groups(P=0.001). In group A, practical assessment and clinical skills competition results had no significantly difference(P>0.05). Conclusion The five clinical examination and practical examination is applicable, which constitute "5+X" pattern. Through the practical examination, can promote the clinic skill of medical students.

    [Key words] Surgery; Multistation clinical examination; Clinic skill

    我院外科教研室自2008年始采用五站式考核方法對在臨床實習(xí)階段的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)5年制和7年制的醫(yī)學(xué)生進(jìn)行考核。采用的模式為:患者問診、體格檢查、提問輔助檢查、病歷書寫和口試的流程[1]。但在帶教教師的教學(xué)實踐和考核過程中發(fā)現(xiàn):該模式在外科、內(nèi)科、婦產(chǎn)科和兒科相同,尚未能體現(xiàn)醫(yī)學(xué)生在外科學(xué)習(xí)中實踐性強(qiáng)的特點,在考核流程中存在外科學(xué)實踐考核的盲點,導(dǎo)致在部分學(xué)生中出現(xiàn)重理論、輕實際操作的現(xiàn)象。因此,在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)2006級7年制的醫(yī)學(xué)生臨床實習(xí)過程中,按照教學(xué)大綱要求嚴(yán)格進(jìn)行外科實際操作的學(xué)習(xí),在部分組別同學(xué)的考核中增加了外科實際操作的項目,稱其為“5+X”模式。參加考核的同學(xué)在我院組織的臨床技能競賽中獲得良好成績。作為外科教學(xué)工作中的嘗試,作者認(rèn)為效果良好,可以在教學(xué)實踐中進(jìn)一步推廣。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選取2010年10月~2011年3月在我院外科進(jìn)行臨床實習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)2006級7年制學(xué)生23人,分為甲組12名(男生5名,女生7名,平均年齡23歲)和乙組11名(男生5名,女生6名,平均年齡23.5歲),每組均在外科實習(xí)12周。在帶教老師指導(dǎo)下完成臨床工作,按照教學(xué)大綱進(jìn)行手術(shù)刷手、穿手術(shù)衣、手術(shù)術(shù)區(qū)消毒、鋪巾、切開縫合、換藥、下胃管和導(dǎo)尿等外科基本操作的練習(xí)。每組均在外科每實習(xí)4周進(jìn)行理論考試1次。在實習(xí)的第12周,進(jìn)行出科考試,其中甲組采用“5+X”模式,乙組采用常規(guī)五站式考核模式。甲、乙兩組醫(yī)學(xué)生參加我院2011年3月組織的臨床技能競賽。

    1.2 理論考試

    每組各進(jìn)行3次理論考試,采用閉卷筆試形式,每次120 min。選取第3次理論考試成績。甲組考試成績最低分81.5,最高分94.5。乙組考試成績最低分82.0,最高分95.0。

    1.3 甲組采用“5+X”模式考核

    在實習(xí)的第12周,甲組12名醫(yī)學(xué)生采用五站式考核,同時進(jìn)行外科實際操作項目的考核。外科實際操作考核四個項目包括:對患者進(jìn)行換藥、導(dǎo)尿、下胃管和穿手術(shù)衣的操作,稱其為“X”,考試前由醫(yī)學(xué)生代表隨機(jī)抽取其中1項,12名醫(yī)學(xué)生據(jù)此確定考試項目,按照順序在10 min內(nèi)完成操作??己朔秶菏锥坚t(yī)科大學(xué)臨床基本技能操作要點[2]。評分標(biāo)準(zhǔn):首都醫(yī)科大學(xué)外科臨床技能考核[3]。甲組五站式考核考試成績最低分72.5,最高分93.5。甲組“X”考核考試成績最低分82.5,最高分96.0。

    1.4 乙組采用常規(guī)五站式考核

    在實習(xí)的第12周,乙組11名醫(yī)學(xué)生采用常規(guī)五站式考核,參照甲組進(jìn)行。評分標(biāo)準(zhǔn):首都醫(yī)科大學(xué)外科臨床技能考核[3]。乙組五站式考核考試成績最低分78.0,最高分95.0。

    1.5 臨床技能競賽

    未經(jīng)考前強(qiáng)化培訓(xùn),甲、乙組共23名醫(yī)學(xué)生參加,比賽項目包括:換藥、導(dǎo)尿、手術(shù)術(shù)區(qū)消毒、鋪巾和刷手、穿手術(shù)衣,考試前由醫(yī)學(xué)生隨機(jī)抽取其中1項,在10 min內(nèi)完成操作,評分標(biāo)準(zhǔn):首都醫(yī)科大學(xué)外科臨床技能考核[3]。甲組臨床技能競賽最低分83.5,最高分96.0。乙組臨床技能競賽最低分52.0,最高分71.0。

    1.6 統(tǒng)計學(xué)分析

    采用SPSS 11.5統(tǒng)計學(xué)軟件分別計算甲、乙兩組醫(yī)學(xué)生每次考試的最低、最高和50%中位數(shù)成績。分別對兩組醫(yī)學(xué)生的理論考試成績、五站式考核成績和臨床技能競賽成績進(jìn)行獨立樣本t檢驗,設(shè)α=0.05,H0=兩組醫(yī)學(xué)生的成績差異無顯著性,H1=兩組醫(yī)學(xué)生的成績差異有顯著性。甲組的實際操作考核成績和臨床技能競賽成績進(jìn)行相關(guān)樣本t檢驗,設(shè)α=0.05,H0=甲組醫(yī)學(xué)生的2次考試成績差異無統(tǒng)計學(xué)意義,H1=甲組醫(yī)學(xué)生的2次考試成績差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2結(jié)果

    甲組12名和乙組11名醫(yī)學(xué)生均在外科實習(xí)12周,參加3次理論考試,取出科前第3次考試成績。甲、乙組醫(yī)學(xué)生均在外科實習(xí)的第12周,參加五站式考核,甲組完成外科實際操作考核。甲、乙兩組醫(yī)學(xué)生均統(tǒng)一參加臨床技能競賽,經(jīng)相關(guān)樣本t檢驗,甲組醫(yī)學(xué)生實際操作考核和臨床技能競賽成績,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.284>0.05)。見表1。

    3討論

    醫(yī)學(xué)是一門實踐性很強(qiáng)的科學(xué),一名合格的臨床醫(yī)生不僅要求具備扎實的理論基礎(chǔ),更要有過硬的實踐能力。臨床實習(xí)是醫(yī)學(xué)生實現(xiàn)由理論向?qū)嵺`跨越的一個重要階段,也是培養(yǎng)合格的臨床醫(yī)生和高級醫(yī)學(xué)人才的關(guān)鍵環(huán)節(jié),有效的教學(xué)與客觀的考核評價至關(guān)重要。

    目前通過采用臨床多站式考核已經(jīng)改變以往的臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)和評估過分依賴?yán)碚摻虒W(xué),而忽略對臨床實際能力客觀評價不足的缺陷。臨床多站式考核(multistation clinical examination)也被稱為客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(objectivest ructured clinical examination,OSCE),是近十年來在國際上倍受推崇的臨床技能考試方法[4,5]。其由多個“站”所組成,涵蓋了內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科相關(guān)的問診、體格檢查及技能操作等內(nèi)容。其特點就是每一站所制定的任務(wù)都經(jīng)過非常細(xì)致的規(guī)劃,有一個事先設(shè)計好的評分表,每一個學(xué)生在每一站的表現(xiàn)就能夠客觀地表現(xiàn)在成績單上。同時,每個學(xué)生面對同樣的問題,患者的病史和體征都是標(biāo)準(zhǔn)化的,評價的病種在一定程度上是穩(wěn)定的,從而使評價公平、真實。而且可對不同時間、地點的評價結(jié)果進(jìn)行比較,結(jié)果可作為信息反饋給教學(xué)部門,以加強(qiáng)相應(yīng)知識的傳授和對學(xué)生能力的培養(yǎng),避免傳統(tǒng)考試的偶然性和變異性,減少主觀性,增加考試的客觀性。臨床多站考試以其高度有效性和可靠性,被認(rèn)為是目前評價學(xué)生臨床能力的最好方式。

    在遵循臨床多站式考核的指導(dǎo)思想下,各醫(yī)學(xué)院校結(jié)合自身的學(xué)科特點與不同層次醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)目的積極開展探索,在本科學(xué)歷醫(yī)學(xué)生畢業(yè)考試時采用病史采集、病例分析、體格檢查或基本技能操作、輔助檢查、外科無菌手術(shù)操作、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)共5個指標(biāo)[6],或體格檢查站、模擬診療站、外科技能診療站、內(nèi)兒科操作診療站、婦科體檢診療站、醫(yī)患溝通站、實驗室檢查站等七個站點[7]。碩士學(xué)歷醫(yī)學(xué)生畢業(yè)考試時采用四大站:病歷書寫站、體格檢查站、基本操作站、臨床答辯站[8]。不同的醫(yī)學(xué)專業(yè)采用的方式也有所區(qū)別,如兒科學(xué)整個考核包括病史采集、體格檢查、診療措施、基本技能操作及醫(yī)患溝通5個部分[9];婦產(chǎn)科考核包括六站:①婦科檢查(婦檢);②產(chǎn)科檢查(產(chǎn)檢);③口試;④SP問診;⑤產(chǎn)程圖繪制;⑥胎心監(jiān)護(hù)無激惹試驗評分[10]。作者在教學(xué)實踐中體會,我院內(nèi)外婦兒各專業(yè)統(tǒng)一采用生產(chǎn)實習(xí)階段五站式考核,即問診、查體、輔助檢查、書寫病歷、口試五項內(nèi)容,該模式在各專業(yè)通用與可行,但尚未能夠體現(xiàn)出外科學(xué)的實踐性強(qiáng)的特點?;诳荚囀墙虒W(xué)的指揮棒的觀點,作者在小范圍內(nèi)進(jìn)行嘗試,希望達(dá)到強(qiáng)化教師進(jìn)行基本技能操作教學(xué)的意識,促進(jìn)醫(yī)學(xué)生規(guī)范、熟練地掌握基本技能操作,有意識地幫助醫(yī)學(xué)生完成由理論向?qū)嵺`跨越的一個轉(zhuǎn)換。

    甲組和乙組醫(yī)學(xué)生的第三次理論考試和五站式考核成績沒有統(tǒng)計學(xué)上的差異,說明兩組醫(yī)學(xué)生通過12周的實習(xí)在筆試反映的外科理論水平和問診、查體、輔助檢查、書寫病歷、口試水平方面一致,可以認(rèn)為兩組醫(yī)學(xué)生源于相同的總體。但是在臨床技能競賽中甲、乙組醫(yī)學(xué)生成績出現(xiàn)統(tǒng)計學(xué)上的差異,表現(xiàn)在甲組成績的中位數(shù)和最低分均高于乙組,兩組成績之間獨立樣本t檢驗結(jié)果P<0.05,可以認(rèn)為甲組醫(yī)學(xué)生的成績優(yōu)于乙組。作者認(rèn)為差異的出現(xiàn)與五站式考核同時進(jìn)行的實際操作考核有關(guān)。

    教育心理學(xué)認(rèn)為在人類行為的習(xí)得過程中,強(qiáng)化是一項必不可少的因素。在學(xué)校中的強(qiáng)化,可以是外部強(qiáng)化,也可以是內(nèi)部強(qiáng)化。外部強(qiáng)化是由教師施予學(xué)生身上的強(qiáng)化手段,內(nèi)部強(qiáng)化則是自我強(qiáng)化[11]。在甲組進(jìn)入外科實習(xí)后,即向帶教老師和醫(yī)學(xué)生明確提出出科考試時進(jìn)行外科技能操作考核及考核內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)。在12周的實習(xí)期間內(nèi),教師在教學(xué)大綱的指導(dǎo)下,認(rèn)真完成外科技能操作的教學(xué),督促醫(yī)學(xué)生反復(fù)嚴(yán)格進(jìn)行實際操作。同時醫(yī)學(xué)生為順利通過考核,則有意識地強(qiáng)化學(xué)習(xí),規(guī)范操作,并進(jìn)行強(qiáng)化練習(xí)。在外科技能操作考核時均獲得良好的成績。在乙組進(jìn)入外科實習(xí)后,未提出考核事宜,在相同的實習(xí)期間內(nèi),教師與醫(yī)學(xué)生進(jìn)行相同的外科技能操作的教學(xué)內(nèi)容。在臨床技能競賽成績上,兩組醫(yī)學(xué)生出現(xiàn)顯著差異。作者認(rèn)為其原因在于甲組教學(xué)過程中的強(qiáng)化。首先,教師為使醫(yī)學(xué)生順利通過考核,進(jìn)行了外部強(qiáng)化;另一方面,醫(yī)學(xué)生在明確考核評價的指導(dǎo)下進(jìn)行強(qiáng)化學(xué)習(xí),此外在努力學(xué)習(xí)后通過考核,得到應(yīng)有的成績,則是進(jìn)一步加強(qiáng)了內(nèi)部強(qiáng)化。故而,兩組醫(yī)學(xué)生在臨床技能競賽成績上存在顯著的差異。甲組醫(yī)學(xué)生在實際操作考核和臨床技能競賽成績差異無顯著性,提示經(jīng)過強(qiáng)化學(xué)習(xí)后甲組醫(yī)學(xué)生的實際操作技能得以鞏固。

    在實習(xí)期間,對教師和醫(yī)學(xué)生均明確考核范圍,但不知道具體考核項目,即考核項目為“X”,此時不存在投機(jī)取巧的可能。在考核時隨機(jī)抽取考試項目,在規(guī)定的時間內(nèi),按照相同的考核標(biāo)準(zhǔn),完成一樣的考核內(nèi)容,成績客觀,有可比性。

    此外,在目前的醫(yī)療環(huán)境和法律政策的框架下,作者認(rèn)為適度的選擇患者進(jìn)行外科技能操作可行,甲組醫(yī)學(xué)生均按操作規(guī)范順利完成患者傷口換藥,患者亦無臨床不良反應(yīng)。作者認(rèn)為,臨床實習(xí)中的操作訓(xùn)練不同于臨床操作教學(xué),故不宜采用模擬器材進(jìn)行操作和考核,因此合理的選擇外科技能操作項目是考核準(zhǔn)備工作中的難點,必須在保證醫(yī)療安全的前提下,在遵守各項法規(guī)、操作制度的范圍內(nèi),才能順利進(jìn)行考核,同時監(jiān)考教師必須準(zhǔn)備好適當(dāng)?shù)奶幹靡馔馇闆r的預(yù)案[12,13]。

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    (收稿日期:2015-02-06)

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