急性呼吸窘迫綜合征患者NT—proBNP與病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的關(guān)系

周燁強(qiáng)　華鋒

[摘要] 目的 探討急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者氨基末端B型腦鈉肽（NT-proBNP）與病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的關(guān)系。 方法 選擇87例ARDS患者，在積極治療的同時(shí)，根據(jù)柏林標(biāo)準(zhǔn)病情嚴(yán)重程度分層分為輕度組、中度組和重度組，根據(jù)住院期間預(yù)后分為存活組和死亡組，分析不同嚴(yán)重程度及預(yù)后相關(guān)因素、NT-proBNP與不同病情嚴(yán)重程度和住院期間預(yù)后的關(guān)系。 結(jié)果 不同嚴(yán)重程度患者APACHEⅡ、Murray、NT-proBNP、肌酐、尿素氮、空腹血糖、pH值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。APACHEⅡ、Murray、NT-proBNP與ARDS嚴(yán)重程度呈正相關(guān)（r=0.595、0.545、0.563，P<0.05）。APACHEⅡ、Murray分別與NT-proBNP呈正相關(guān)（r=0.584、0.544，P<0.05）。存活組與死亡組年齡、APACHEⅡ、Murray、NT-proBNP、肌酐、尿素氮、空腹血糖、pH值、氧合指數(shù)、肺外器官衰竭數(shù)目差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。APACHEⅡ、Murray、NT-proBNP、肺外器官衰竭數(shù)目是ARDS近期預(yù)后獨(dú)立危險(xiǎn)因素，氧合指數(shù)是保護(hù)因素（P<0.05）。NT-proBNP對(duì)ARDS預(yù)后判斷的ROC曲線下面積為0.798，截點(diǎn)為333.92 pg/mL，靈敏度為81.92%，特異度為91.89%，約登指數(shù)為0.732。 結(jié)論 血漿NT-proBNP有助于早期判斷ARDS嚴(yán)重程度及住院期間預(yù)后，可作為臨床預(yù)測(cè)標(biāo)志物。

[關(guān)鍵詞] 急性呼吸窘迫綜合征；氨基末端B型腦鈉肽；嚴(yán)重程度；預(yù)后

[中圖分類號(hào)] R459.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）11-0011-05

[Abstract] Objective To investigate the acute respiratory distress syndrome（ARDS） in patients with amino-terminal pro-B-type relationship of brain natriuretic peptide （NT-proBNP） and the severity and prognosis. Methods A total of 87 cases of ARDS patients in active treatment at the same time， according to the severity of Berlin standards groups stratified into mild， moderate and severe groups， divided according to the prognosis of survival group and death group during hospitalization， relationship of different severity and prognostic factors， NT-proBNP with different severity and prognosis during hospitalization were analyzed. Results The severity of the patient APACHEⅡ， Murray， NT-proBNP， creatinine， blood urea nitrogen， fasting glucose， pH value of the differences were statistically significant （P<0.05）. APACHEⅡ， Murray， NT-proBNP and severity of ARDS were positively correlated （r=0.595， 0.545， 0.563， P<0.05）. APACHEⅡ， Murray was positively correlated with NT-proBNP（r=0.584， 0.544， P<0.05）. The differences of age， APACHEⅡ， Murray， NT-proBNP， creatinine， blood urea nitrogen， fasting blood glucose， pH value， oxygenation index， number of extrapulmonary organ failure of survival and nonsurvivors groups were statistically significant （P<0.05）. APACHEⅡ， Murray， NT-proBNP， the number of extrapulmonary organ failure were independent risk factor for prognosis ARDS， oxygenation index was a protective factor （P<0.05）. The area under the ROC curve for NT-proBNP for prognosis ARDS was 0.798， cut-off point for 333.92 pg/mL， the sensitivity of 81.92% and the specificity was 91.89%， Youden index was 0.732. Conclusion Plasma NT-proBNP helps early prognosis of ARDS severity and duration of hospitalization， can be used as markers of clinical predictors.

[Key words] Acute respiratory distress syndrome； Amino-terminal pro-B-type natriuretic peptide； Severity； Prognosis

急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是一種以進(jìn)行性呼吸窘迫所致頑固性低氧血癥為特點(diǎn)的急性呼吸衰竭，病情急驟，可引起多臟器功能障礙甚至衰竭，隨著ARDS救治技術(shù)不斷發(fā)展，患者預(yù)后有所提高，但病死率仍居高不下[1]。早期對(duì)ARDS病情及預(yù)后進(jìn)行判斷，對(duì)臨床救治具有重要的指導(dǎo)作用，便捷、快速、有效的臨床預(yù)測(cè)指標(biāo)也成為嚴(yán)重?zé)狳c(diǎn)。氨基末端B型腦鈉肽（NT-proBNP）一直作為心臟疾病危險(xiǎn)分層和預(yù)后的重要指標(biāo)，近期研究報(bào)道，NT-proBNP對(duì)非心源性疾病病情及預(yù)后也有較高的診斷價(jià)值[2，3]。本研究對(duì)血漿NT-proBNP與ARDS病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的關(guān)系進(jìn)行探討，為臨床早期判斷和制定ARDS救治方案，提高救治成功率提供參考。

1 資料與方法

1.1臨床資料

選擇2012年1月～2014年6月我院急診收治的急性呼吸窘迫綜合征患者87例，納入：年齡≥18歲患者；符合2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)推薦的急性呼吸窘迫綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；入院24 h內(nèi)存活者。排除：嚴(yán)重胸部開放性外傷、肺動(dòng)脈栓塞、嚴(yán)重心腦血管病史、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、凝血功能障礙、肝腎功能衰竭、惡性腫瘤、心源性肺水腫等；確診后非急性呼吸窘迫綜合征致死的患者。其中男47例，女40例，年齡23～74歲，平均（42.19±6.94）歲。按ARDS柏林標(biāo)準(zhǔn)[5]根據(jù)氧合指數(shù)進(jìn)行嚴(yán)重程度分層：輕度28例，中度34例，重度25例。入院確診后均積極進(jìn)行ARDS規(guī)范治療，給予呼吸機(jī)輔助治療、糾正電解質(zhì)紊亂、糾正酸堿失衡、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持、腎替代治療等。

1.2方法及觀察指標(biāo)

回顧性分析所有患者入院時(shí)（確診2 h內(nèi)）急性生理與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）及Murray急性肺損傷評(píng)分，空腹外周靜脈NT-proBNP、血常規(guī)、肌酐、尿素氮、空腹血糖、血脂四項(xiàng)，平均動(dòng)脈壓、動(dòng)脈血?dú)夥治?，氧合指?shù)；記錄患者機(jī)械通氣時(shí)間；根據(jù)病情嚴(yán)重程度分層進(jìn)行分組（輕度組、中度組、重度組），觀察近期預(yù)后，分為存活組和死亡組，時(shí)間終點(diǎn)為確診至確診后28 d，事件終點(diǎn)為觀察期內(nèi)死亡。分析不同嚴(yán)重分層組臨床資料、血漿NT-proBNP水平與嚴(yán)重程度及肺功能相關(guān)指標(biāo)關(guān)系；分析不同近期預(yù)后相關(guān)因素，并采用受試者工作曲線（ROC曲線）檢驗(yàn)血漿NT-proBNP水平對(duì)近期預(yù)后判斷的準(zhǔn)確性。

1.3診斷與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)：具備ARDS高危因素；急性起病、呼吸窘迫；低血壓癥；胸X線示雙肺浸潤(rùn)陰影；氧合指數(shù)≤300 mmHg。嚴(yán)重程度分層：輕度：200 mmHg<氧合指數(shù)≤300 mmHg；中度：100 mmHg<氧合指數(shù)≤200 mmHg；重度≤100 mmHg[3]。APACHEⅡ：共34項(xiàng)參數(shù)，總分0～71分，分值越高，病情嚴(yán)重程度越高，死亡風(fēng)險(xiǎn)越高[6]。Murray急性肺損傷評(píng)分：包括胸片、低氧血癥、PEEP、呼吸系統(tǒng)評(píng)分，最終評(píng)分為總分除以參與評(píng)分的項(xiàng)目數(shù)，分值越高肺損傷越嚴(yán)重，0.1～2.5分為輕度至中度肺損傷，>2.5分為重度肺損傷[7]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)錄入、查重及邏輯糾錯(cuò)采用Epidata 3.01軟件，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS20.0軟件，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布采用（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組比較采用方差分析，非正態(tài)分布采用中位數(shù)[Me（P25，P75）]表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Spearman等級(jí)相關(guān)分析和Pearson直線相關(guān)分析；危險(xiǎn)因素采用COX比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型進(jìn)行分析；診斷價(jià)值采用受試者工作曲線（ROC曲線）進(jìn)行分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 ARDS輕、中、重度組臨床資料比較

三組性別、年齡、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、血脂四項(xiàng)、平均動(dòng)脈壓差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），三組APACHEⅡ、Murray、NT-proBNP、肌酐、尿素氮、空腹血糖、pH值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2各指標(biāo)相關(guān)性分析

Spearman等級(jí)相關(guān)分析顯示，APACHEⅡ、Murray、NT-proBNP與ARDS嚴(yán)重程度呈正相關(guān)（r=0.595， 0.545，0.563，P<0.05），肌酐、尿素氮、空腹血糖、pH值與ARDS嚴(yán)重程度無明顯等級(jí)相關(guān)性（r=0.213、0.205、0.241、0.211，P>0.05）。Pearson直線相關(guān)分析APACHEⅡ、Murray分別與NT-proBNP呈正相關(guān)（r=0.584、0.544， P<0.05）。

2.3存活組、死亡組臨床資料比較

住院期間死亡28例，存活59例，存活組和死亡組性別、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、血脂四項(xiàng)、平均動(dòng)脈壓差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組年齡、APACHEⅡ、Murray、NT-proBNP、肌酐、尿素氮、空腹血糖、pH值、氧合指數(shù)、肺外器官衰竭數(shù)目差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.4 ARDS預(yù)后相關(guān)因素分析

將以上有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目作為自變量帶入多因素COX風(fēng)險(xiǎn)回歸方程，以近期死亡為因變量，其中APACHEⅡ、Murray、NT-proBNP、肺外器官衰竭數(shù)目是ARDS近期預(yù)后獨(dú)立危險(xiǎn)因素，氧合指數(shù)是保護(hù)因素（P<0.05），結(jié)合以上結(jié)果可見，NT-proBNP與APACHEⅡ、Murray、氧合指數(shù)（嚴(yán)重程度分層）相互間有關(guān)聯(lián)，見表3。

2.5 NT-proBNP對(duì)ARDS預(yù)后判斷價(jià)值分析

NT-proBNP對(duì)ARDS預(yù)后判斷的ROC曲線下面積為0.798，截點(diǎn)為333.92 pg/mL，靈敏度為81.92%，特異度為91.89%，約登指數(shù)為0.732。見圖1。

3討論

ARDS是由肺內(nèi)、外嚴(yán)重疾病或創(chuàng)傷導(dǎo)致的肺毛細(xì)血管彌漫性損傷、肺血管通透性增強(qiáng)發(fā)生肺不張、肺水腫、透明膜形成等病理變化引起的呼吸系統(tǒng)嚴(yán)重疾病，常急性起病，病情變化急驟，是棘手的急危重癥，由于尚缺乏特效治療手段，死亡率仍在高位徘徊，近年的循證醫(yī)學(xué)報(bào)道其住院期間病死率在29.3%～68.3%[8，9]。本研究28 d內(nèi)死亡病例28例，病死率為32.18%。肺挫傷是最常見的病因之一，肺部遭受嚴(yán)重頓挫創(chuàng)傷后導(dǎo)致肺實(shí)質(zhì)損害，也是本研究對(duì)象的主要病因。氧合指數(shù)嚴(yán)重下降是ARDS的重要臨床特征，1994年歐美標(biāo)準(zhǔn)將氧合指數(shù)≤300 mmHg作為診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，2011年柏林標(biāo)準(zhǔn)以氧合指數(shù)作為ARDS嚴(yán)重程度分層的主要指標(biāo)，根據(jù)不同分層選擇適合的干預(yù)強(qiáng)度，指導(dǎo)臨床救治工作[10]。APACHEⅡ評(píng)分和Murray評(píng)分是急診及ICU常用的病情程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，兩者評(píng)分可為臨床判斷危重病情提供參考，但由于評(píng)分項(xiàng)目多，操作較為復(fù)雜而存在一定的不足。因此，早期、簡(jiǎn)便、快速的臨床指標(biāo)對(duì)ARDS診斷、救治有重要臨床意義。

心肌細(xì)胞在釋放pro-BNP時(shí)分解為1∶1的無活性NT-proBNP和有活性BNP，NT-proBNP半衰期較BNP長(zhǎng)，抗干擾性和穩(wěn)定性更好在心臟疾病的診斷、病情和預(yù)后判斷方面有較成熟的應(yīng)用，NT-proBNP水平與心肌梗死、心力衰竭等嚴(yán)重心臟疾病嚴(yán)重程度及住院死亡率密切相關(guān)，是臨床常用的檢測(cè)指標(biāo)[11]。多項(xiàng)研究顯示，NT-proBNP對(duì)病情的判斷作用已不僅限于心臟疾病范圍，在其他系統(tǒng)如膿毒癥、呼吸衰竭、ARDS等急危重癥臨床判斷也得到應(yīng)用[2，12]。本研究以血漿NT-proBNP作為研究目標(biāo)，結(jié)果顯示，血漿NT-proBNP與APACHEⅡ評(píng)分和Murray評(píng)分等成熟評(píng)分系統(tǒng)一樣與ARDS嚴(yán)重程度有關(guān)，并均呈有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的正相關(guān)性，其他肌酐、尿素氮、空腹血糖、pH值可在一定程度上反映ARDS病情，但并沒有顯著的等級(jí)相關(guān)性。血漿NT-proBNP水平越高反映ARDS病情越嚴(yán)重，并呈等級(jí)相關(guān)性，其原因可能與ARDS發(fā)病后繼發(fā)循環(huán)系統(tǒng)紊亂，肺動(dòng)脈高壓導(dǎo)致心臟負(fù)荷增加，心肌細(xì)胞受牽連甚至損傷有關(guān)[13]。同時(shí)，血漿NT-proBNP還與APACHEⅡ評(píng)分和Murray評(píng)分均呈直線正相關(guān)，說明血漿NT-proBNP水平可與APACHEⅡ評(píng)分或Murray評(píng)分相應(yīng)，共同反應(yīng)ARDS患者病情，這一結(jié)果與其他心臟疾病研究結(jié)果相似，并由于其檢測(cè)手段更簡(jiǎn)便，而具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，為臨床提供新思路。

ARDS預(yù)后與多種因素相關(guān)，本研究結(jié)果顯示，年齡、APACHEⅡ、Murray、NT-proBNP、肌酐、尿素氮、空腹血糖、pH值、肺外器官衰竭數(shù)目都是ARDS預(yù)后的相關(guān)因素，其中肺外器官衰竭數(shù)目是患者全身狀態(tài)的重要反應(yīng)，一旦患者出現(xiàn)多器官功能障礙或衰竭，死亡率將顯著升高，這也是臨床極力避免的嚴(yán)重情況。肌酐、尿素氮、空腹血糖、pH值反映患者肝腎功能損害、應(yīng)激狀態(tài)和酸堿失衡狀態(tài)的嚴(yán)重程度與ARDS預(yù)后有一定的聯(lián)系[14]。結(jié)果顯示，APACHEⅡ、Murray、NT-proBNP、肺外器官衰竭數(shù)目、氧合指數(shù)與ARDS預(yù)后關(guān)系更為密切，APACHEⅡ、Murray、NT-proBNP、肺外器官衰竭數(shù)目是獨(dú)立危險(xiǎn)因素，肺外器官衰竭數(shù)目作為疾病進(jìn)展過程中的重要指標(biāo)，不具備早期判斷的意義；APACHEⅡ、Murray、NT-proBNP均是早期判斷指標(biāo)，均與嚴(yán)重程度分層有關(guān)，而氧合指數(shù)越高其住院期間死亡風(fēng)險(xiǎn)越低，反映了四者之間的關(guān)聯(lián)性；血漿NT-proBNP可反映ARDS患者病情嚴(yán)重程度，也與預(yù)后有關(guān)，且臨床應(yīng)用簡(jiǎn)單、直觀，應(yīng)用前景較好。進(jìn)一步ROC曲線分析顯示，NT-proBNP作為ARDS預(yù)后的判斷指標(biāo)，以333.92 pg/mL作為截點(diǎn)，靈敏度、特異度最佳，約登指數(shù)所示真實(shí)性也較高。有研究顯示，心力衰竭住院預(yù)后血漿NT-proBNP判斷截點(diǎn)在2321～3001 pg/mL[15-17]，可見血漿NT-proBNP在心臟疾病與非心臟疾病的截點(diǎn)存在顯著的差異，可避免混淆，筆者認(rèn)為如果血漿NT-proBNP顯著大幅升高，則可能提示患者存在心臟損害，應(yīng)及時(shí)診斷治療。

綜上所述，血漿NT-proBNP有助于早期判斷ARDS嚴(yán)重程度及住院期間預(yù)后，操作簡(jiǎn)便、有效，可作為ARDS臨床預(yù)測(cè)標(biāo)志物。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 敖丹，常榮華. 急性呼吸窘迫綜合征患者病死率相關(guān)因素研究進(jìn)展[J]. 中華臨床醫(yī)師雜志，2014，22（2）：270-273.

[2] 周繼光，李起棟，洪鈺錕. 急性肺挫傷患者N末端B型鈉尿肽前體的動(dòng)態(tài)變化及其意義[J]. 中華臨床醫(yī)師雜志，2013，21（23）：10709-10711.

[3] Byung Hoon，Park Young Sam，Kim Joon. N-terminal pro-brain natriuretic peptide as a marker of right ventricular dysfunction after open-lung approach in patients with acute lung injury/acute respiratory distress syndrome[J]. Journal of Critical Care，2011，26（3）：241-248.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì). 急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南（2006）[J]. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2007，16（4）：343-349.

[5] 李文雯，萬獻(xiàn)堯. 對(duì)急性呼吸窘迫綜合征柏林診斷標(biāo)準(zhǔn)中有關(guān)校正氧合指數(shù)計(jì)算公式的修正[J]. 中華內(nèi)科雜志，2014，53（8）：677.

[6] 李百玲，柴家科，段紅杰，等. 肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞在急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征中的研究進(jìn)展[J]. 中華損傷與修復(fù)雜志，2014，9（3）：77-79.

[7] 金芳，謝劍鋒，潘純，等. 肺應(yīng)力和應(yīng)變?cè)诩毙院粑狡染C合征患者機(jī)械通氣中應(yīng)用的研究進(jìn)展[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志，2014，94（27）：2156-2158.

[8] 蘇晴，鄭玉春，趙兵，等. 急性肺損傷與急性呼吸窘迫綜合征患者生存分析[J]. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2013，16（19）：2222-2226.

[9] Se Kyu Kim，Young Ae Kang，Ji Ye Jung. Prognostic utility of changes in N-terminal pro-brain natriuretic peptide combined with sequential organ failure assessment scores in patients with acute lung injury/acute respiratory distress syndrome concomitant with septic shock[J]. Shock，2011， 36（2）：109-114.

[10] 劉鑄，晁彥公，高倩. 急性呼吸窘迫綜合征患者肺超聲影像學(xué)表現(xiàn)與柏林定義相關(guān)性分析[J]. 中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2014，33（3）：297.

[11] 韋丙奇，楊躍進(jìn)，張健，等. 血漿N末端B型利鈉肽原對(duì)預(yù)測(cè)心力衰竭患者住院病死率的價(jià)值[J]. 中華心血管病雜志，2009，37（6）：481-485.

[12] 周虹，曹秋梅，付研. 氨基末端B型利鈉肽前體/B型利鈉肽比值在心力衰竭合并肺部感染中的應(yīng)用研究[J]. 中華全科醫(yī)師雜志，2014，13（7）：587-589.

[13] 王坤，高松，許林艷. NT-proBNP檢測(cè)在心力衰竭診斷中應(yīng)用的臨床價(jià)值[J]. 浙江臨床醫(yī)學(xué)，2014，23（9）：1465-1466.

[14] Rogier M Determann，Annick A N M，Royakkers Jacqueline. Serum levels of N-terminal proB-type natriuretic peptide in mechanically ventilated critically ill patients-relation to tidal volume size and development of acute respiratory distress syndrome[J]. BMC Pulmonary Medicine，2013，13（4）：42.

[15] 趙慶軍，黃麗. 慢性心力衰竭病人NT-proBNP水平與心功能分級(jí)的關(guān)系[J]. 中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2014， 12（2）：158-159.

[16] 丁峰，吳亞杰，樊朝美，等. 急性心肌梗死合并糖尿病患者血漿B型鈉尿肽水平預(yù)測(cè)主要心臟不良事件的價(jià)值[J]. 中華老年心腦血管病雜志，2014，16（5）：494-496.

[17] 張寧，劉文嫻. 血漿N末端腦鈉肽前體聯(lián)合全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(cè)評(píng)分建立非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征臨床風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的研究[J]. 中國(guó)醫(yī)藥，2014，9（3）：314-318.

（收稿日期：2014-12-08）