持續(xù)氣道正壓通氣水平對慢性阻塞性肺疾病并肺動脈高壓機(jī)械通氣患者腦鈉肽的影響

朱亞龍　胡麗娟　楊利勇

[摘要]目的 探討持續(xù)氣道正壓通氣（PEEP）水平對慢性阻塞性肺疾?。–OPD）并肺動脈高壓機(jī)械通氣患者腦鈉肽（BNP）的影響。方法 選取2016年5月～2018年5月江西省瑞金市人民醫(yī)院收治的100例COPD并肺動脈高壓機(jī)械通氣患者作為研究對象，按照PEEP水平的不同將患者分為兩組，分別為PEEP低水平組（3～4 cmH2O，n=50）和PEEP高水平組（6～7 cmH2O，n=50）。比較兩組患者的肺動脈壓、BNP、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、動脈血氧分壓（PaO2）水平、pH值、肺功能指標(biāo)[第1秒用力呼氣容積（FEV1）、FEV1百分比（FEV1%）、FEV1與第1秒呼氣容積同肺活量（FVC）之間的比值（FEV1/FVC）]等。結(jié)果 治療前，兩組患者的肺動脈壓、BNP、PaCO2、PaO2水平、pH值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療后，PEEP低水平組患者的肺動脈壓、BNP、PaCO2低于PEEP高水平組，PaO2高于PEEP高水平組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;PEEP低水平組患者的pH值與PEEP高水平組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組患者的肺動脈壓、BNP、PaCO2水平均低于治療前，PaO2水平、pH值高于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療前，兩組患者的FEV1、FEV1%、FEV1/FVC比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組患者的FEV1、FEV1%、FEV1/FVC均高于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;PEEP低水平組患者治療后的FEV1、FEV1%、FEV1/FVC均高于PEEP高水平組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 COPD并肺動脈高壓患者的通氣治療中，有創(chuàng)機(jī)械通氣效果較好，但是要根據(jù)患者的實際情況來選擇PEEP水平。

[關(guān)鍵詞]持續(xù)氣道正壓通氣;慢性阻塞性肺疾病;肺動脈高壓;機(jī)械通氣;腦鈉肽

[中圖分類號] R563 ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）11（c）-0041-04

Effect of continuous positive end expiratory pressure ventilation level on brain natriuretic peptide in patients with chronic obstructive pulmonary disease and pulmonary hypertension

ZHU Ya-long1? ?HU Li-juan2? ?YANG Li-yong3

1. Department of Critical Care Medicine， Ruijin People′s Hospital， Jiangxi Province， Ruijin? ?342500， China; 2. Department of Respiratory Medicine， Ruijin People′s Hospital， Jiangxi Province， Ruijin? ?342500， China; 3. Ruijin Hospital of Traditional Chinese Medicine， Jiangxi Province， Ruijin? ?342500， China

[Abstract] Objective To investigate the effect effect of continuous positive end expiratory pressure ventilation （PEEP） level on brain natriuretic peptide （BNP） in patients with chronic obstructive pulmonary disease （COPD） and pulmonary hypertension. Methods A total of 100 patients with COPD and pulmonary hypertension who underwent mechanical ventilation in our Ruijin People′s Hospital， Jiangxi Province， from May 2016 to May 18， 2016 were selected as subjects， and divided into two groups according to the level of PEEP， PEEP low level group （3-4 cmH2O， n=50） and PEEP high level group （6-7 cmH2O， n=50）， respectively. Pulmonary arterial pressure， BNP， arterial partial pressure of carbon dioxide （PaCO2）， arterial partial pressure of oxygen （PaO2）， pH value， pulmonary function indicators （FEV1 forced expiratory volume at the first second [FEV1]， FEV1 percentage [FEV1%]， ratio of FEV1 and 1st second expiratory volume to lung capacity [FVC] [FEV1/FVC]） were compared between the two groups. Results Before treatment， there were no significant differences in pulmonary artery pressure， BNP， PaCO2， PaO2 levels and pH value between the two groups （P>0.05）. After treatment， pulmonary arterial pressure， BNP and PaCO2 in the PEEP low level group were lower than those in the PEEP high level group， and PaO2 was higher than that in the PEEP high level group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in pH value between PEEP low level group and PEEP high level group （P>0.05）. The levels of pulmonary artery pressure， BNP and PaCO2 of patients in the PEEP low level group and PEEP high level group were lower than those before treatment， the level of PaO2 and pH value were higher than those before treatment， the differences were statistically significant （P<0.05）. Before treatment， there were no significant differences in FEV1， FEV1%， FEV1/FVC between the two groups （P>0.05）. After treatment， the FEV1， FEV1%， FEV1/FVC of patients in the PEEP low level group and PEEP high level group were higher than those before treatment， the differences were statistically significant （P<0.05）. The FEV1， FEV1%， FEV1/FVC of patients in the PEEP low level group were higher than those in the PEEP high level group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion Invasive mechanical ventilation is better in patients with COPD and pulmonary hypertension. However， PEEP should be selected according to the actual situation of patients.

[Key words] Continuous positive end expiratory pressure ventilation; Chronic obstructive pulmonary disease; Pulmonary hypertension; Mechanical ventilation; Brain natriuretic peptide

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是世界范圍內(nèi)多發(fā)的疾病之一，近年該疾病的發(fā)生率呈現(xiàn)直線上升趨勢，多發(fā)于老年人群[1]。發(fā)生COPD的患者非常容易發(fā)生心血管并發(fā)癥，尤其是肺動脈高壓，該并發(fā)癥是引發(fā)患者死亡的主要原因[2]。因此，盡早、及時對COPD并肺動脈高壓患者進(jìn)行診斷與治療是改善患者預(yù)后的重要措施。腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）屬于利尿鈉肽家族的一員，它主要由心肌細(xì)胞分泌與合成，它的作用是排尿、排鈉、收縮血管，它是人體抵御容量負(fù)荷過高的主要激素[3]。此次研究主要是考察持續(xù)氣道正壓通氣（positive end expiratory pressure，PEEP）水平對COPD并肺動脈高壓機(jī)械通氣患者BNP的影響，選取江西省瑞金市人民醫(yī)院收治的100例COPD并肺動脈高壓機(jī)械通氣患者作為研究對象，將患者分為PEEP低水平與PEEP高水平組，對兩組患者的肺功能指標(biāo)等進(jìn)行比較，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年5月～2018年5月江西省瑞金市人民醫(yī)院收治的100例COPD并肺動脈高壓機(jī)械通氣患者作為研究對象，按照PEEP水平的不同將患者分為兩組，分別為PEEP低水平組（3～4 cmH2O，n=50）和PEEP高水平組（6～7 cmH2O，n=50）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均符合COPD并肺動脈高壓診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];②患者年齡均≥60歲;③患者均知曉本研究情況并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心肝腎功能異常的患者;②肝腎衰竭的患者;③近期服用過影響B(tài)NP藥物的患者;④通氣期間出現(xiàn)心跳停止的患者;⑤意識障礙的患者。PEEP低水平組中，男30例，女20例;年齡62～78歲，平均（67.3±2.7）歲;治療前平均動脈壓（75.5±4.3）mmHg。PEEP高水平組中，男32例，女18例;年齡61～79歲，平均（68.2±3.0）歲;治療前平均動脈壓（76.2±4.2）mmHg。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)江西省瑞金市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核及同意。

1.2方法

兩組患者在入院后均接受平喘祛痰、強(qiáng)心利尿、抗感染、皮質(zhì)激素、氣道護(hù)理等常規(guī)治療[5]。

1.2.1 PEEP低水平組? 在常規(guī)治療條件上為患者進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣（型號：VENTIlogic LS，德萬曼公司，準(zhǔn)字號：H20077），實施氣管切開呼吸機(jī)或者是氣管插管輔助治療，選擇的模式為同步間歇指令通氣，將呼吸頻率調(diào)整為12～20次/min，將初始氧氣濃度調(diào)整為40%～100%，將潮氣量調(diào)整為8～10 ml/kg，將初始PEEP調(diào)整為3～4 cmH2O，呼吸比為1∶1.0～1∶3.0[6]。

1.2.2 PEEP高水平組? 在常規(guī)治療條件上為患者進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣，實施氣管切開呼吸機(jī)或者是氣管插管輔助治療，選擇的模式為同步間歇指令通氣，將呼吸頻率調(diào)整為12～20次/min，將初始氧氣濃度調(diào)整為40%～100%，將潮氣量調(diào)整為8～10 ml/kg，將初始PEEP調(diào)整為6～7 cmH2O，呼吸比為1∶1.0～1∶3.0[7]。兩組均治療2周。

1.3觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的肺動脈壓、BNP、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、動脈血氧分壓（PaO2）水平、pH值、肺功能指標(biāo)[第1秒用力呼氣容積（full name of forced expiratory volume in the first second，F(xiàn)EV1）、FEV1百分比（FEV1%）、FEV1與第1秒呼氣容積同肺活量（the full name of the first second expiratory volume and vital capacity，F(xiàn)VC）之間的比值（FEV1/FVC）]等。

①比較兩組治療前以及治療后24 h的肺動脈壓、BNP、PaCO2、PaO2水平、pH值。在患者治療前以及治療后24 h清晨采集空腹靜脈血3 ml，離心分取血漿，然后對BNP濃度進(jìn)行檢測（微粒子酶免疫法，MEIA），應(yīng)用血?dú)夥治鰧aCO2、PaO2水平進(jìn)行檢測，同時應(yīng)用多勒普超聲心動圖對患者的肺動脈壓力進(jìn)行檢測[8]。②應(yīng)用肺功能檢測儀對兩組患者治療前后的FEV1、FEV1%、FEV1/FVC等肺功能相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行檢測[9]。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者治療前后肺動脈壓、BNP、PaCO2、PaO2水平、pH值的比較

治療前，兩組患者的肺動脈壓、BNP、PaCO2、PaO2水平、pH值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療后，PEEP低水平組患者的肺動脈壓、BNP、PaCO2低于PEEP高水平組，PaO2高于PEEP高水平組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;PEEP低水平組患者的pH值與PEEP高水平組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組患者的肺動脈壓、BNP、PaCO2水平均低于治療前，PaO2水平、pH值高于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者治療前后肺功能指標(biāo)水平的比較

治療前，兩組患者的肺功能指標(biāo)（FEV1、FEV1%、FEV1/FVC）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組患者的FEV1、FEV1%、FEV1/FVC均高于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;PEEP低水平組患者治療后的FEV1、FEV1%、FEV1/FVC均高于PEEP高水平組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

3討論

COPD并肺動脈高壓患者是近年臨床上發(fā)生人數(shù)逐漸增多的疾病之一，而在治療這類患者時，常需要為患者進(jìn)行機(jī)械通氣。臨床上的機(jī)械通氣方法主要有無創(chuàng)機(jī)械通氣和有創(chuàng)機(jī)械通氣，兩種方法各有利弊，在選擇時要根據(jù)患者的實際情況來選擇，但是大多數(shù)會應(yīng)用有創(chuàng)機(jī)械通氣。這是由于為患者進(jìn)行無創(chuàng)機(jī)械通氣雖然可以使患者免受插管、氣管切開的痛苦，可以有效緩解患者的呼吸肌疲勞情況，但是應(yīng)用在氣道分泌物過多、中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生嚴(yán)重抑制、支氣管感染嚴(yán)重、肺部感染嚴(yán)重的患者中，并不能達(dá)到最終的理想效果，此時患者還需要進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣，有創(chuàng)機(jī)械通氣可以對患者的氣道進(jìn)行打開，使分泌物流出，改善患者通氣功能的作用[10]。

如果患者的通氣效果較好，則要盡量減少管道留置時間，不然很容易使患者發(fā)生呼吸機(jī)依賴與并發(fā)癥[11]。BNP與多項器官存在很大的聯(lián)系，COPD并肺動脈高壓患者的BNP水平通常會明顯升高，而患者在接受氣管插管機(jī)械通氣后BNP水平顯著下降[12]。本研究結(jié)果提示，治療前，兩組患者的肺動脈壓、BNP、PaCO2、PaO2水平、pH值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療后，PEEP低水平組患者的肺動脈壓、BNP、PaCO2低于PEEP高水平組，PaO2高于PEEP高水平組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;PEEP低水平組患者的pH值與PEEP高水平組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組患者的肺動脈壓、BNP、PaCO2水平均低于治療前，PaO2水平、pH值高于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。說明在COPD并肺動脈高壓患者的機(jī)械通氣期間，有創(chuàng)機(jī)械通氣均有一定的優(yōu)勢，但是要要根據(jù)患者的實際情況來選擇PEEP。通過機(jī)械通氣后患者的肺動脈壓、BNP、PaCO2、PaO2發(fā)生變化原因與機(jī)械通氣后患者的肺血管擴(kuò)張、心臟負(fù)荷降低等緊密相關(guān)。BNP屬于人體縮血管的主要激素，當(dāng)該激素的水平發(fā)生失衡，就會導(dǎo)致肺動脈高壓的產(chǎn)生。而PEEP會對該激素的水平造成影響，這與患者治療后應(yīng)用PEEP而肺動脈壓無明顯增高有關(guān)，通過為患者輔助機(jī)械通氣，有效減少了肺毛細(xì)血管內(nèi)液體向肺泡外滲出的發(fā)生率，在保證吸氧濃度不變的前提下患者的PaCO2、PaO2水平會得到一定的改善。

PEEP主要是指為患者使用呼吸機(jī)時呼氣末期使呼吸道保持一定正壓的指標(biāo)[13]。PEEP可以有效延長肺泡閉合時間，改善患者肺部通氣功能，以防患者出現(xiàn)肺水腫、肺萎縮、肺不張等，可以改善由于各種原因而導(dǎo)致的低氧血癥[14]。通過進(jìn)行PEEP可以顯著降低肺血管阻力，改善患者肺功能，最終有利于改善患者預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量，延長患者生命期限[15]。本研究結(jié)果提示，治療前，兩組患者的FEV1、FEV1%、FEV1/FVC比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組患者的FEV1、FEV1%、FEV1/FVC均高于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;PEEP低水平組患者治療后的FEV1、FEV1%、FEV1/FVC均高于PEEP高水平組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。說明有創(chuàng)機(jī)械通氣可以改善患者的肺功能，但是PEEP 3～4 cmH2O水平下的效果更為顯著，因此在為患者進(jìn)行通氣時，可以根據(jù)患者的情況來選擇。

本研究的結(jié)果與其他研究學(xué)者得到的結(jié)果基本相同，本研究的結(jié)果對研究目的進(jìn)行了驗證，研究發(fā)現(xiàn)COPD并肺動脈高壓患者通氣治療中，有創(chuàng)機(jī)械通氣效果較好，且機(jī)械通氣方法不同，患者的各項功能改善情況也不同，臨床上還是要根據(jù)患者的實際情況來選擇PEEP水平，盡量以患者的需求為主要目標(biāo)。但是本研究所選擇的病例數(shù)較少，得到的結(jié)果可能存在一定的局限性，在今后的研究中要不斷進(jìn)行多中心、大樣本的研究，對本研究結(jié)果進(jìn)行論證，以便保證此次研究結(jié)果的準(zhǔn)確性，為其他研究學(xué)者提供一定的參考價值。

綜上所述，COPD并肺動脈高壓患者通氣治療中，有創(chuàng)機(jī)械通氣效果較好，但是要根據(jù)患者的實際情況來選擇PEEP水平。

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（收稿日期：2019-04-01? 本文編輯：孟慶卿）