丁元慶辨治暑咳遷延不愈經驗?

胡春雨，高振梅，李雪君，蘭 姣，丁元慶△

(1. 山東中醫(yī)藥大學，濟南 250355； 2. 山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，濟南 250014)

夏季因感受觸冒暑邪所致的咳嗽稱為暑咳。清·雷豐《時病論·暑咳》：“暑咳之為病，獨在暑月也。[1]”熱甚于中或素體陰虧者，最易感受暑邪而致咳嗽。目前，臨床辨治暑咳常用清熱解毒或抗炎消菌藥物[2-4]，雖有一定療效，但因用藥過于寒涼及暑邪常兼夾濕邪的致病特點，使暑濕邪熱蘊結肺胃，傷肺氣耗傷肺陰，致暑咳遷延難愈。丁元慶教授為全國首批名中醫(yī)、全國第六批、山東省第五批名老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導老師，躬耕臨床30余年，熟諳《黃帝內經》《傷寒論》理論，善用六經、溫病思想指導內科病證的辨治?，F將其臨床辨治暑咳遷延不愈的經驗總結如下。

1 發(fā)病機制

風為百病之長，歷代醫(yī)籍對風兼夾寒、熱、燥致咳的論述詳備，未見對暑邪致咳的系統論述。劉河間在《河間六書·咳嗽論》中提到“寒、濕、燥、暑、風、火，六氣皆令人咳”。暑咳的產生有嚴格的季節(jié)性，北方地區(qū)暑咳多發(fā)生在立夏至立秋大約5個月的時間。丁元慶認為暑因其火熱熾盛的特性，致病力強且多夾濕，更具有熏蒸黏膩之性，可耗氣、迫津外泄、阻遏陽氣。肺為五臟之華蓋，暑濕之邪首犯肺衛(wèi)，影響肺的宣發(fā)肅降功能而出現咳嗽，若暑咳遷延耗傷氣陰，循經入脾胃累及肝腎，可致咳嗽遷延不愈?？梢姡钚爸驴瘸鯙橥飧?，隨著病邪的循經傳入或患者體質的不同，可進一步演化為內傷咳嗽?！夺t(yī)學三字經》對咳嗽的發(fā)病機制有高度概括：“氣上嗆，咳嗽生，肺最重，胃非輕，肺如鐘，撞則鳴，風寒入，外撞鳴，癆損積，內撞鳴。[5]”這段文字指出，咳嗽的發(fā)生有外感、內傷的不同，咳嗽發(fā)生于肺，但與胃密切相關?！端貑枴た日撈分赋觯骸熬每炔灰?，則三焦受之，三焦咳狀，咳而腹?jié)M，不欲食飲，此皆聚于胃，關于肺，使人多涕唾而面浮腫氣逆也?！贝似€進一步論述了“五藏六腑皆令人咳，非獨肺也”之病機變化。

1.1 肺失宣降

夏季炎暑，火旺克金，肺為嬌臟，暑熱首犯肺衛(wèi)，則肺氣失宣，肅降失度,氣上逆而為咳。暑季潮濕多雨，暑熱多兼夾濕邪。對此葉天士有“暑熱必挾濕，吸氣而受，先傷于上”的論述。暑與濕膠著纏綿，如油入面，暑得濕則郁遏不宣而愈熾，濕得暑則蒸騰上熏黏滯難去。暑熱犯肺，肺氣壅遏，不能宣降，或者肺氣不清而咳嗽頻作。

1.2 脾胃運化失職

手太陰肺經起于中焦，下絡大腸，還行胃口再上行入肺，因此暑熱之邪能循經入中焦。蓋脾胃者肺之母。暑濕循經犯脾胃，阻遏氣機導致脾胃運化水液、布散精微障礙，營衛(wèi)之氣不能上輸于肺，布溉周身，精微停滯隨熱氣化為痰。痰熱犯肺，肺氣宣降功能失調而咳；同時暑邪可使腠理開、大汗出，氣隨汗外泄，致氣陰耗傷，加之內有痰濁化火傷陰，則脾胃氣陰不足、運化無力、土不生金產生肺虛而咳。肺胃同主納降,胃中有熱、有濁，濁氣壅滯上泛于肺能致咳，同時胃氣不降則大腸壅遏不行，運輸傳導功能障礙，肺與大腸相表里，會進一步影響肺氣肅降功能而加重暑咳。

1.3 肝腎虛火灼傷肺陰

若患者平時脾氣急躁，或失眠焦慮，或熬夜加班，易形成氣郁質或陰虛火旺體質?！皟壤餆o伏熱，不易受外感”， 暑濕邪氣易犯此類人。足厥陰肝經其支者從肝穿過橫膈，向上流注于肺，交于手太陰肺經。肝陰虧，火盛則循經犯肺、灼損肺體加重暑咳。陰虛火旺多責之肝腎不足，尤其是腎陰虧耗。腎為水臟，內寄元陰元陽，主持一身之氣的潛藏攝納，如陰虧則肺金失腎水滋養(yǎng)，水不生金且腎燥不藏，納化失常，肺氣不得潛降而暑咳遷延。

2 臨床表現

2.1 暑咳在肺

咳嗽不暢，痰少色白，痰黏難咳，咽癢咽痛，惡寒，或口渴，內熱欲飲，煩躁，尿黃，大便干，舌紅苔薄黃或膩，脈滑而數，兩寸強而有力。

2.2 暑咳在脾胃

咳嗽聲重，咳痰量多，痰色或白或黃或黃白相間，伴胸悶，頭汗出，體倦沉重，口渴欲飲，納呆食少，或有腹痛水瀉，小便短赤，大便溏黏，舌體胖大，舌苔黃厚膩，脈滑數，沉按無力。

2.3 暑咳在肝腎

干咳或咳嗽少痰，咽部有痰或咽干氣短，質黏難咳，咽部或咳痰有咸味，伴心煩、體力差、易疲倦、口渴，多形體削瘦，納食少，舌質紅，苔薄黃或黃而少津，脈微數或細數弦緊。

3 辨治要點

丁元慶指出，咳嗽是一種保護性的呼吸道反射。肺為清虛之臟主氣，吸入則滿呼出則虛。外來或內生邪氣擾肺，肺失宣降，機體可通過咳嗽排出肺及呼吸道異物。暑咳在四季咳嗽中最易出現失治誤治后的遷延不愈。徐靈胎指出：“諸病之中，惟咳嗽之病因各殊而最難愈，治或稍誤，即遺害無窮”，其辨治暑咳遷延有獨特經驗與認識。

3.1 白痰量大亦為熱

暑咳病在肺及脾胃時，多表現為咳嗽劇烈、咳痰頻繁、咳痰量大且急迫，此時即便吐出的是大量白痰，丁元慶認為在詳辨舌脈后也應辨識為熱證?？忍惦m為白色，但來勢急迫、咳聲重濁，正如《素問·至真要大論篇》所說：“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱?！边@種白痰多為外暑內熱相合，兩熱相加，熱盛急切，痰不得久留于體內，受熱逼迫而涌瀉外出，多發(fā)生于體質壯實或平素嗜煙好酒與陰虛內熱之人。他指出王孟英《溫熱經緯·陳平伯外感溫病》對此有詳細論述：“辨痰之法，古人以黃稠者為熱，稀白者為寒，此特言其大概，而不可泥也。以外感言之，傷風咳嗽，痰隨嗽出，頻數而多，色皆稀白，誤作寒治，多致困頓。蓋火盛壅逼，頻咳頻出，停留不久，故未至于黃稠耳？迨火衰氣平，咳嗽漸息，痰之出者，半日一口，反黃而稠。緣火不上壅，痰得久留，受其煎煉使然耳。故黃稠之痰，火氣尚緩而微；稀白之痰，火氣反急而盛也。[6]”

3.2 治暑宜辛平甘潤苦降

肺位于上焦，上連氣道咽喉，通于鼻腔，喜清潤而惡燥熱，主氣司呼吸，宣發(fā)津液以溉全身，以清肅下行為順。夏季炎暑，火旺克金，暑熱下逼，嬌臟之肺最不耐寒熱，易被暑熱消灼耗傷氣陰致宣發(fā)失調，肺氣上逆咳嗽不止。暑若挾濕，氣機壅滯更甚，致咳嗽遷延。丁元慶依據《素問·臟氣法時論篇》所述:“肺苦氣上逆,急食苦以泄之……肺欲收,急食酸以收之，用酸補之，辛瀉之”，指出暑咳治當辛平、甘潤、苦降，辛散助氣行利肺氣宣發(fā)，甘潤益陰血以滋養(yǎng)肺陰，苦降利肺氣下行；清熱宣散邪氣以保肺金，宣散肅降促進肺氣下行。宜慎用苦寒苦燥藥，以防苦寒涼遏肺氣，苦燥耗傷肺陰加重咳嗽。臨床辨治常用清半夏、生石膏、細辛、霜桑葉、桔梗、生薏苡仁、蘆根、栝樓、黃芩等。清半夏配石膏是其治痰熱最常用的一個藥對，從張仲景開始，特別是至唐·孫思邈時代《千金要方》，強調肺有痰熱證候，治痰要行氣，治熱要辛涼，以順應肺氣肅降、宣散之性。半夏性溫、味辛、降逆治痰濕之時，更善于秉其辛溫之性開郁結、理氣滯、泄肺氣，調暢一身之氣機。石膏味辛、甘、性大寒，質重氣浮入肺經，既清泄肺熱又能宣泄氣分濕熱，辛寒之性可制約半夏之溫燥，二藥參合一清一宣，肺熱得解，痰濁易除?！兜は姆ā吩?“善治痰者,不治痰而治氣。氣順則一身之津液亦隨氣而順矣?！痹跁忱麣鈾C時，丁元慶喜用細辛3 g借其升散之性調氣除痰。霜桑葉亦常用，桑葉經霜之后最具淸肅下行之氣，吳鞠通《溫病條辨》說：“桑得箕星之精，箕好風，風氣通于肝，故桑葉善平肝風。”桑葉平肝風發(fā)揮的是其肅降之能，用桑葉治暑咳亦取其肅降之效，淸瀉肺熱。

3.3 恰當應用健脾養(yǎng)陰甘溫藥

暑咳初診時若應用大量抗生素或大青葉、板藍根等苦寒之藥，日久會涼遏肺氣，損傷脾胃氣機，肺金與脾土母子相生，咳嗽痰多日久，肺傷子病及母，也可損傷脾氣，使邪氣內陷而咳不止。若患者素體肺脾氣虛、氣血不足或肝腎陰虧，感受暑濕后肺脾氣陰被暑濕耗傷，腎陰不能滋養(yǎng)則加重咳嗽乃至遷延難愈。丁元慶臨床適時應用白扁豆(花)、陳皮、茯苓等辛溫甘溫藥以健脾順氣、開痰祛暑,熟地黃、當歸、牛膝等甘溫滋養(yǎng)補益陰血，臨床收效顯著。

丁元慶對白扁豆及熟地黃的認識獨具特色。在北方扁豆花期從夏季延至霜降，因此認為白扁豆既耐得住暑濕也耐得住寒邪，所以用其治療暑咳，除和中化濕、培土生金之外，還可取其耐寒之性以清暑，臨床應用清暑白扁豆花、化濕扁豆皮勝過扁豆。熟地黃是張介賓創(chuàng)制的金水六君煎(藥物組成：熟地黃、當歸、陳皮、茯苓、半夏、生姜、炙甘草)中的主藥，陰血不足痰濁內生時臨證常用此藥。熟地黃味甘苦、性溫，歸肝、腎經，具有補血滋陰、益精填髓之效。臨床醫(yī)家多認為，熟地黃質黏膩體油潤，藥性滋膩，不適合用于治療陰虛暑咳有痰的病證。《本草匯言》曾指出：“凡陰虛咳嗽，內熱骨蒸，或吐血等侯，一見脾胃薄弱，大便不實，或天明溏泄，產后泄瀉，產后不食，多病不食，俱禁用地黃。凡胸膈多痰，氣道不利，升降窒塞，藥宜通而不宜滯，湯丸中亦禁入地黃。[7]”但丁元慶在研讀《景岳全書》有關熟地黃的論述后，認為陰血不足之人病患暑咳，其咳嗽遷延不愈主要責之肺脾陰傷或腎陰虧耗，暑濕或先傷人衛(wèi)氣，氣傷必及于精；或直接耗傷人之精血。肺陰傷則精微不布，脾陰傷則精微生化乏源，腎陰虧乏則子盜母氣，致肺陰傷更重而咳嗽頻作，腎燥不藏，水不歸源則脾失運化而水泛為痰。熟地黃味厚氣薄，陰中有陽，專補腎中元氣，填骨髓、益真陰。同時張景岳指出：“地黃產于中州沃土之鄉(xiāng)，得土氣之最厚者也。其色黃，土之色也；其味甘，土之味也。得土之氣，而曰非太陰、陽明之藥，吾弗信也……至若熟則性平，稟至陰之德，氣味純靜，故能補五臟之真陰，而又于多血之臟為最要，得非脾胃經藥耶？[8]”因此丁元慶認為，熟地黃之氣味亦入太陰、陽明經脈，一則補腎養(yǎng)陰，金水相生，肺精自足；二則補益脾胃，益氣生血，氣血旺則精水足，五臟得養(yǎng)，肺得升降，咳嗽自止。

4 典型病案

張某，女，46歲， 2017年8月29日初診：主訴咳嗽1月余?；颊?個月前因出差感冒后出現咳嗽，靜脈滴注抗生素，服用清熱止咳中藥調治效不顯。現咳嗽聲重、吐白痰、量多，鼻流濁涕，頭部巔頂痛，咽痛，胸悶，體倦乏力，不發(fā)熱，心煩明顯易急躁，入睡困難，眠淺易醒且夢多，晨起不解乏，飲食、二便正常，舌質瘀暗邊尖紅，苔薄白，脈細滑微浮。既往有甲狀腺彌漫性肥大史5年，乳腺增生1年，子宮肌瘤1年，淺表性胃炎10余年，膽囊息肉3年，飲食素淡不食肉，無煙酒嗜好。查體咽峽充血(+)，雙肺呼吸音粗糙，無干濕羅音，輔查胸片未見明顯異常。身高 160 cm, 體質量48 kg, 頸圍32 cm, 腹圍70 cm，形體消瘦，診斷咳嗽、不寐，辨證屬暑熱內迫、痰熱內蘊、肺失宣降，治宜清暑化痰、宣通肺氣。處方：清半夏9 g，生石膏15 g，橘紅15 g，茯苓24 g，炙甘草12 g，枳殼9 g，川貝母9 g，全栝樓24 g，百部15 g，全當歸15 g，百合24 g，桑葉18 g，水煎服每日1劑。9月26日二診：患者因工作繁忙上方間斷服14劑，咳嗽明顯減輕，吐少量白痰，頭痛、咽痛消失，咽部偶癢，鼻干、睡眠改善，入睡可，醒后可再寐，納一般，大便調，小便夜間次數多，因工作壓力大易焦慮。舌質紅，苔黃微厚，脈細弦微浮數，辨證屬脾肺氣虛、痰濕蘊熱，治宜補益脾肺、化痰利氣。處方：清半夏9 g，陳皮15 g，茯苓30 g，炙甘草12 g，當歸18 g，熟地黃24 g，炮干姜3 g，砂仁12 g，酸棗仁30 g，炒薏苡仁30 g，人參5 g，炒白術15 g，黃芪24 g，14劑水煎服。10月24日三診：咳嗽明顯減少，每日僅1～2次，咳痰時覺口中咸，偶咽癢，精力、體力增加，心情舒暢，已能勝任加班，納、眠佳，二便調，舌質暗紅，苔薄白，脈細滑。上方去炒薏苡仁，改熟地黃45 g、加蓮子24 g，再服7劑鞏固療效。10 d隨訪患者咳嗽消失，精力體力恢復，飲食睡眠正常。

按：患者年過40歲，加之形體消瘦，平時工作繁忙且壓力大，精血暗耗于內，多陰血不足，故酷暑之際調攝不慎，陰虧于內，衛(wèi)外之力弱，較常人更易觸冒暑濕，致肺氣耗傷，脾失健運，前期治療因用苦寒之品則肺脾氣陰日益損傷，津液運化失調，變生痰濁，內蘊為熱，逼肺氣上逆而咳嗽痰多、遷延不愈，痰熱上擾心神則見不寐。急則清化熱痰，治以清半夏、生石膏、全栝樓清熱宣肺、暢利肺氣；橘紅、川貝母、枳殼、桑葉化痰清肺、利氣機、開郁結，氣機暢利，痰化熱散；痰熱久必陰傷，茯苓、炙甘草、百部、全當歸、百合清熱祛痰，補益肺脾氣陰。二診時患者咳嗽明顯減輕，頭痛、咽痛消失，睡眠改善，咽部偶癢，鼻干，夜尿次數多，是痰熱之象漸退。肺脾氣陰不足之象日顯，故去清熱化痰藥，加入熟地黃、當歸、酸棗仁、炒薏苡仁、人參、炒白術、黃芪補益肺脾，潤肺化痰，加炮干姜、砂仁既可溫肺健脾化痰濁，又可以辛散溫通之性開腠理、致津液、調氣機。補氣理氣同用，調理肺脾虧虛，協調配合，故三診時患者咳嗽頻次明顯減少，精力體力改善，心情舒暢，能勝任加班，納眠俱佳，唯咳痰時覺口中咸、偶咽癢，故增熟地黃用量，并加入蓮子健補脾腎，化氣血充陰精則精旺神安，陰陽和調，咳止病退。