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    全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中采用不同頸干角股骨假體的治療效果分析

    2018-12-29 02:57:54尚俊張建
    關(guān)鍵詞:干角雙下肢假體

    尚俊張建

    (1.臨汾市人民醫(yī)院骨科,山西臨汾041000;2.渭南市中心醫(yī)院骨二科,陜西渭南714000)

    全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty,THA)是治療髖關(guān)節(jié)壞死或退變性疾病的有效外科手段[1]。假體置換重建髖關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)對患者髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)意義重大。其中,股骨偏心距(femoral offset,FO)、股骨頭旋轉(zhuǎn)中心高度、頸干角等是重建解剖結(jié)構(gòu)重要的生物力學(xué)因素[2]。FO、股骨頭旋轉(zhuǎn)中心高度等在其他文獻(xiàn)中報(bào)道較多,大部分研究將關(guān)注點(diǎn)放在FO的重建上[3,4]。FO指股骨頭旋轉(zhuǎn)中心與股骨干縱軸的垂直距離,也是髖部外展肌群的杠桿臂。適宜的FO可使髖關(guān)節(jié)外展肌肌力平衡,獲得最大的外展力量和最小的關(guān)節(jié)界面應(yīng)力,即使用最小的外展肌力也可達(dá)到骨盆平衡。當(dāng)然,各生物力學(xué)因素并不是獨(dú)立存在的,相互之間存在緊密聯(lián)系,研究發(fā)現(xiàn)FO與外展力臂呈明顯的正相關(guān),與股骨頸干角呈負(fù)相關(guān)[5]。頸干角是股骨頸的長軸與股骨干縱軸之間形成的角度,可以增加下肢的運(yùn)動范圍,其異常會改變髖關(guān)節(jié)周圍的力學(xué)關(guān)系。但是,關(guān)于不同頸干角對患者THA后解剖重建及功能恢復(fù)影響的研究相對較少,且國內(nèi)外研究對于相同頸干角重建髖關(guān)節(jié)解剖的效果存在明顯差異,提示不同人種之間假體的研發(fā)和選擇上不能一概而論[6,7]。本研究就國人選擇不同頸干角THA后解剖重建及功能恢復(fù)的差異進(jìn)行分析,旨在為臨床THA頸干角選擇提供參考。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料

    納入標(biāo)準(zhǔn):①單側(cè)髖關(guān)節(jié)病變接受THA的患者;②臨床診斷為缺血性壞死、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎;③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并有嚴(yán)重冠心病、嚴(yán)重高血壓、嚴(yán)重糖尿病等基礎(chǔ)疾病者;②合并自身免疫性疾病、神經(jīng)肌肉及精神疾患者;③既往髖關(guān)節(jié)外傷或手術(shù)史者。所有患者及家屬均簽署知情同意書,該研究獲倫理委員會批準(zhǔn)。

    依據(jù)上述納入排除標(biāo)準(zhǔn),納入2013年12月至2015年12月行THA的94例患者,其中男45例,女49例;年齡41~74歲,平均(52.4±9.2)歲;患側(cè)為左側(cè)41例,右側(cè)53例;股骨頭缺血性壞死72例,髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎22例;病程為2~13個(gè)月,平均(8.5±2.3)個(gè)月。根據(jù)使用不同頸干角的股骨柄,將患者分為頸干角為127o的小頸干角組和頸干角為135o的大頸干角組各47例。小頸干角組年齡為43~74歲,平均(52.8±6.2)歲;病程為2~13個(gè)月,平均(8.5±1.9)個(gè)月。大頸干角組年齡為41~72歲,平均(51.4±5.3)歲;病程為2~12個(gè)月,平均(8.4±1.8)個(gè)月。兩組患者的年齡、性別比例、病變部位比例、病因比例及病程長短具有可比性,無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05,表1)。

    1.2 手術(shù)方法

    兩組患者均進(jìn)行常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備以及相關(guān)模板測量。兩組均行髖關(guān)節(jié)外側(cè)入路。局部縱行邊分離邊進(jìn)入臀大肌,切掉少量關(guān)節(jié)囊之后,離斷與髖關(guān)節(jié)相關(guān)的外旋肌群,按照術(shù)前模板的分析數(shù)據(jù),使用鋼線在事先預(yù)留一定股骨距的情況下,鋸斷股骨頸后取出。小頸干角組植入頸干角為127o的股骨柄,大頸干角組植入頸干角為135o的股骨柄。首先在股骨近端進(jìn)行開髓、擴(kuò)髓等處理后,在股骨大轉(zhuǎn)子的后方打孔,重新縫合之前游離的外旋肌群并將其固定在股骨大轉(zhuǎn)子處,使髖關(guān)節(jié)軟組織得以重建。

    表1 兩組患者一般資料比較

    1.3 術(shù)后處理

    術(shù)后第2日無特殊情況,所有患者扶拐下地部分負(fù)重行走,囑咐患者早期避免做類似于髖關(guān)節(jié)過度屈曲內(nèi)收內(nèi)旋的動作,以減少發(fā)生人工關(guān)節(jié)脫位的風(fēng)險(xiǎn)。

    1.4 隨訪計(jì)劃及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

    術(shù)后1、3、6、12、24個(gè)月進(jìn)行門診隨訪。每次隨訪對患者進(jìn)行Harris評分及測量雙下肢長度(計(jì)算雙下肢長度差),進(jìn)行骨盆正位及髖關(guān)節(jié)側(cè)位X線片檢查,同時(shí)觀察患者并發(fā)癥發(fā)生情況。疼痛量化指標(biāo)采用VAS評分,記錄VAS評分超過4分的患者。

    重建后測量及換算生物力學(xué)指標(biāo):FO、術(shù)側(cè)FO相對于健側(cè)的變化值(xFO)、該變化值與健側(cè)FO的比值(sdFO)、股骨頭旋轉(zhuǎn)中心高度等。測量方法如下:①FO:自股骨頭中心作股骨干長軸的垂線,股骨頭球心至垂足的距離;②雙下肢長度:股骨小轉(zhuǎn)子最高點(diǎn)至坐骨支最低點(diǎn)連線的距離;③股骨頭旋轉(zhuǎn)中心高度:股骨頭旋轉(zhuǎn)中心至坐骨支最低點(diǎn)連線的距離。并定義sdFO>15%或<-15%為離群者,sdFO正常范圍為-15%~15%[8]。參數(shù)由骨科影像學(xué)專業(yè)人士輔助測量,每個(gè)樣本測量3次取平均值。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料(性別、髖關(guān)節(jié)部分、病因及不同術(shù)后并發(fā)癥)以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率檢驗(yàn);計(jì)量資料(年齡、病程、xFO、sdFO、股骨頭旋轉(zhuǎn)中心高度、雙下肢長度差及Harris評分)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用t檢驗(yàn)或重復(fù)測量資料方差分析,以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

    2 結(jié)果

    小頸干角組1例和大頸干角組2例共3例失訪,其余小頸干角組46例和大頸干角組45例均獲得隨訪,隨訪時(shí)間為25~30個(gè)月,平均(26.2±3.1)個(gè)月。

    2.1 生物力學(xué)指標(biāo)比較

    小頸干角組的xFO、sdFO顯著大于大頸干角組(P<0.05),小頸干角組的FO大于大頸干角組,但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),兩組的股骨頭旋轉(zhuǎn)中心高度結(jié)果近似,無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),詳見表2。

    表2 兩組患者生物力學(xué)指標(biāo)比較( ±s)

    表2 兩組患者生物力學(xué)指標(biāo)比較( ±s)

    生物力學(xué)指標(biāo)FO(mm)xFO(%)sdFO(%)股骨頭旋轉(zhuǎn)中心高度(mm)小頸干角組(n=46)67.4±12.0 5.72±1.12 21.31±4.42 61.1±5.5大頸干角組(n=45)62.8±12.5 2.61±0.68 9.24±2.51 60.4±5.8 t/χ2值1.839 16.188 16.186 0.554 P值0.069 0.000 0.000 0.581

    2.2 Harris評分比較

    在術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月以及術(shù)后24個(gè)月,分別記錄小頸干角組和大頸干角組患者的Harris評分。兩組患者的Harris評分均呈上升趨勢,兩組術(shù)后1、6、12、24個(gè)月與術(shù)前比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均<0.001)。術(shù)后1、6、12、24個(gè)月,兩組患者的Harris評分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)。詳見表3。

    2.3 術(shù)后并發(fā)癥比較

    小頸干角組患者的術(shù)后疼痛發(fā)生率顯著高于大頸干角組(P=0.01),而小頸干角組假體脫位、松動的發(fā)生率與大頸干角組相當(dāng)(P均>0.05),詳見表4。術(shù)前及術(shù)后1、6、12、24個(gè)月記錄兩組患者的雙下肢長度差。兩組患者的雙下肢長度差均呈下降趨勢,兩組術(shù)后1、6、12、24個(gè)月與術(shù)前比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均<0.001)。術(shù)后1、6、12、24個(gè)月,兩組患者的雙下肢長度差比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)。詳見表5。

    3 討論

    全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)盡可能重建髖關(guān)節(jié)生理解剖結(jié)構(gòu),重建FO是提高髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、減少假體磨損、避免術(shù)后臀中肌無力、改善患者術(shù)后步態(tài)的重要因素[9]。陳群群等[10]研究發(fā)現(xiàn),選擇合適的頸干角能有效重建FO,使重建率達(dá)90%以上??梢?,給患者選擇合適頸干角的假體對髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)重建及術(shù)后功能恢復(fù)具有重要臨床意義。

    有研究發(fā)現(xiàn),應(yīng)用127°頸干角的假體能有效重建FO,從而獲得滿意的臨床效果[11]。但本研究發(fā)現(xiàn),采用127°頸干角的假體使該組患者平均sdFO(%)>15%,具有增大FO的傾向;而采用135°頸干角的假體使該組患者平均sdFO(%)處于正常范圍,能更好地重建FO。與張國棟等[8]的研究結(jié)果一致,即給患者選擇較小頸干角的假體在縮小雙下肢長度差的同時(shí)增大FO。有研究認(rèn)為135°頸干角假體的FO重建率僅為40%左右[12,13],可能與國內(nèi)外患者正常生理結(jié)構(gòu)(頸干角、FO等)存在差異有關(guān)[14]。故在參考國外研究結(jié)果及假體設(shè)計(jì)和優(yōu)化上,應(yīng)更注重國內(nèi)患者的真實(shí)情況進(jìn)行合理選擇。

    使用小頸干角的股骨柄假體,理論上可增大FO,進(jìn)而增強(qiáng)髖關(guān)節(jié)外展肌肌力,增大髖關(guān)節(jié)活動范圍。但本研究發(fā)現(xiàn)兩組的術(shù)后髖關(guān)節(jié)Harris評分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),而且早期均能恢復(fù)較好的髖關(guān)節(jié)功能,即一定范圍內(nèi)(127°~135°)的頸干角變化對患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)影響較小[15]。有研究指出,當(dāng)FO減小5 mm以上或過分增大致肌肉完全伸展,才會出現(xiàn)髖外展肌力減弱而影響髖關(guān)節(jié)功能[16,17]。可見,兩種頸干角的選擇仍在可控范圍,使髖關(guān)節(jié)處于相對穩(wěn)定的狀態(tài)。

    表3 兩組患者的Harris評分比較( ±s,分)

    表3 兩組患者的Harris評分比較( ±s,分)

    注:△與術(shù)前比較,P<0.001

    術(shù)后24個(gè)月93.3±5.0△94.3±5.6△分組小頸干角組(n=46)大頸干角組(n=45)術(shù)前32.9±6.0 31.9±6.6術(shù)后1個(gè)月52.1±6.4△54.2±6.9△術(shù)后6個(gè)月74.3±11.2△76.4±11.2△術(shù)后12個(gè)月87.2±9.9△90.5±10.2△

    表4 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥比較[ n(%)]

    THA術(shù)后可能因患髖解剖位置改變引起外展肌和內(nèi)收肌緊張?zhí)弁?、雙下肢不等長引起下腰痛、假體脫位和松動引起疼痛及聚乙烯磨損碎屑引起滑膜炎等[18]。本研究發(fā)現(xiàn),小頸干角組患者術(shù)后疼痛的發(fā)生率明顯高于大頸干角組(P<0.05),而兩組與假體相關(guān)并發(fā)癥(假體松動、脫位)及雙下肢長度差無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。另外,本研究中雙下肢長度差為相對長度,即術(shù)后能明顯改善患者術(shù)前較為明顯的長度差,隨后雙下肢長度差逐漸減少,為患者身體自行調(diào)整和適應(yīng)的過程,可能通過骨盆輕微傾斜引起,但對患者無明顯影響。Incavo等[11]發(fā)現(xiàn)術(shù)后股骨大轉(zhuǎn)子疼痛與THA手術(shù)入路(外側(cè)入路和后外側(cè)入路)有關(guān),而與術(shù)后FO及股骨頭旋轉(zhuǎn)中心無明顯相關(guān)性。本研究認(rèn)為127°頸干角的假體可能使THA術(shù)后的FO過大,導(dǎo)致術(shù)側(cè)髂脛束張力增加,在髖關(guān)節(jié)活動過程中增加與股骨大轉(zhuǎn)子滑囊的接觸和摩擦,可能出現(xiàn)股骨大轉(zhuǎn)子滑囊炎或疼痛[8]。

    表5 兩組患者的雙下肢長度差比較( ±s,mm)

    表5 兩組患者的雙下肢長度差比較( ±s,mm)

    注:△與術(shù)前比較,P<0.001

    術(shù)后24個(gè)月1.1±0.3△1.1±0.2△分組小頸干角組(n=46)大頸干角組(n=45)術(shù)前44.1±3.6 42.2±3.5術(shù)后1個(gè)月17.9±2.4△20.1±2.1△術(shù)后6個(gè)月4.3±0.7△4.8±0.9△術(shù)后12個(gè)月1.7±2.1△1.8±0.5△

    本研究樣本量較小,只能初步推測兩種不同頸干角在生物力學(xué)指標(biāo)、術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能及并發(fā)癥可能存在差異,但要真正得出哪種頸干角更適合國內(nèi)患者,還需多中心大樣本的臨床研究。此外,對于不同個(gè)體而言頸干角也存在明顯差異,開發(fā)可調(diào)式假體,使頸干角更接近患者正常生理結(jié)構(gòu)而實(shí)現(xiàn)個(gè)體化是未來研究的方向。

    綜上,兩種不同頸干角的股骨柄假體均能較好的恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能,但頸干角為135°的假體能夠更好地重建髖關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu),減少術(shù)后疼痛的發(fā)生。

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