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    加速康復(fù)圍術(shù)期管理對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)臨床療效影響的meta分析

    2018-12-29 02:57:54王廷廣付志厚
    關(guān)鍵詞:圍術(shù)置換術(shù)組間

    王廷廣付志厚

    (1.鄒平縣人民醫(yī)院骨二科,山東濱州256200;2.濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院骨病科,濟(jì)南250000)

    全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)已被越來越多的患者所接受,成為治療終末期骨關(guān)節(jié)炎或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的有效途徑。20世紀(jì)末期,隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)、圍術(shù)期疼痛管理等新的外科理念的發(fā)展,進(jìn)一步提出了加速康復(fù)圍術(shù)期管理理念。加速康復(fù)圍術(shù)期管理是指在術(shù)前、術(shù)中乃至術(shù)后的各個階段使用以循證醫(yī)學(xué)為指導(dǎo)的方法,盡可能減少手術(shù)治療帶來的應(yīng)激性創(chuàng)傷及術(shù)后并發(fā)癥的產(chǎn)生、加快患者康復(fù)的速度、提高臨床療效。加速康復(fù)圍術(shù)期管理通過整合各學(xué)科的先進(jìn)技術(shù)并優(yōu)化措施,在圍術(shù)期通過多種技術(shù)手段,包括:微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用、硬膜外或區(qū)域鎮(zhèn)痛麻醉、疼痛管理以及術(shù)后早期康復(fù)等,以達(dá)到減少或降低外科住院患者生理及心理上的應(yīng)激反應(yīng)、降低術(shù)后并發(fā)癥、縮短住院時間、取得滿意療效。近年來,加速康復(fù)圍術(shù)期管理理念正在逐步應(yīng)用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中,本文對既往文獻(xiàn)進(jìn)行了綜合分析,以比較加速康復(fù)圍術(shù)期管理與傳統(tǒng)康復(fù)方法的臨床療效[1,2]。

    1 資料與方法

    1.1 研究設(shè)計

    檢索2006年1月至2016年3月國內(nèi)外已發(fā)表的隨機(jī)對照試驗或臨床對照試驗,設(shè)定檢索關(guān)鍵詞為“膝關(guān)節(jié)置換術(shù)”、“加(快)速康復(fù)”、“圍(手)術(shù)期”;英文關(guān)鍵詞為“arthroplasty”、“joint replacement”、“enhanced recovery after surgery”、“fast track surgery”、“multi-model analgesia”、“diet management”、“steroid hormones”。

    1.2 檢索策略

    計算機(jī)檢索 PubMed、Medline、Cochrane Library、Cochrane協(xié)作網(wǎng)肌骨組專業(yè)試驗數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM),手工檢索英文及中文文獻(xiàn),收集全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后采用加速康復(fù)圍術(shù)期管理與傳統(tǒng)康復(fù)方法進(jìn)行比較的臨床試驗。

    由兩名分析人員獨立閱讀初步檢索到的文獻(xiàn),依據(jù)題目和摘要進(jìn)行初步篩選,并進(jìn)一步依據(jù)全文內(nèi)容進(jìn)行二次篩選。質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)如下:①隨機(jī)性;②分配隱藏;③盲法干預(yù)以及結(jié)果評價;④術(shù)后治療的干擾或終止;⑤意向性分析。符合5條為A,符合3~4條為B,符合1~2條為C。

    1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

    納入標(biāo)準(zhǔn):初次行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的成年患者的隨機(jī)對照試驗,或者病例對照研究。排除標(biāo)準(zhǔn):①排除綜述、病例個案報道、缺乏對照組的病例總結(jié)以及包含膝關(guān)節(jié)置換術(shù)之外的其他關(guān)節(jié)置換術(shù);②試驗組及對照組病例數(shù)少于40例;③文章中未具體描述加速康復(fù)圍術(shù)期管理的過程;④存在術(shù)后感染及嚴(yán)重并發(fā)癥;⑤隨訪時間少于1年。

    1.4 干預(yù)措施

    1.4.1 傳統(tǒng)康復(fù)組:①術(shù)前措施:由醫(yī)師對患者進(jìn)行術(shù)前訓(xùn)練指導(dǎo),包括直腿抬高運(yùn)動及踝關(guān)節(jié)抗阻屈伸運(yùn)動。②術(shù)后管理:按照患者需求予以阿片類藥物鎮(zhèn)痛,包括哌替啶75 mg肌注,或地佐辛5 mg肌注;應(yīng)用低分子肝素鈉預(yù)防深靜脈血栓;術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)行靜力性收縮訓(xùn)練及CPM關(guān)節(jié)被動運(yùn)動。

    1.4.2 加速康復(fù)組:①術(shù)前措施:包括宣教、訓(xùn)練指導(dǎo)兩個方面。向患者及其家屬講解加速康復(fù)路徑的優(yōu)點、具體實施方案、如何預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)以及預(yù)期的治療療效及費用,以緩解患者焦慮情緒;指導(dǎo)患者主動進(jìn)行股四頭肌肌力強(qiáng)化訓(xùn)練、膝關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練及輔助器具的使用等;術(shù)前2 h禁飲,6 h禁食。②術(shù)中措施:包括麻醉方式及手術(shù)管理兩方面。麻醉方式采取喉罩全身麻醉、椎管內(nèi)麻醉聯(lián)合股神經(jīng)阻滯或關(guān)節(jié)周圍浸潤麻醉聯(lián)合硬膜外鎮(zhèn)痛。手術(shù)管理包括:手術(shù)入路采用髕骨旁內(nèi)側(cè)入路、血液動力學(xué)管理(應(yīng)用氨甲環(huán)酸、止血帶、控制性降壓等控制出血量)、不留置導(dǎo)尿管及不留置切口引流管等。③術(shù)后管理:多模式鎮(zhèn)痛,應(yīng)用低分子肝素、利伐沙班、彈力襪預(yù)防深靜脈血栓,早期主動康復(fù)訓(xùn)練介入。早期采取抬高患肢、持續(xù)被動運(yùn)動、冰敷消腫等措施改善局部血液循環(huán),增加肌肉力量,預(yù)防關(guān)節(jié)囊粘連和萎縮,以盡早恢復(fù)關(guān)節(jié)功能、預(yù)防術(shù)后下肢深靜脈血栓和肺栓塞。手術(shù)當(dāng)日,患者術(shù)后返回病房應(yīng)抬高患肢20°~30°,患者意識清醒后對其踝關(guān)節(jié)以及足趾進(jìn)行適量的活動,并對股四頭肌以及腘繩肌等部位進(jìn)行等張的靜力性收縮功能訓(xùn)練,術(shù)后第2日將體內(nèi)引流管拔除,在康復(fù)醫(yī)師或治療師的指導(dǎo)下進(jìn)行主動與被動膝關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練。術(shù)后第3日,加強(qiáng)股四頭肌和腘繩肌的主動輔助、主動力量訓(xùn)練,鼓勵患者盡早下床,在輔助器具的支持下進(jìn)行部分負(fù)重訓(xùn)練。術(shù)后1周,在輔助下訓(xùn)練室內(nèi)行走。出院前進(jìn)行輔助下上下樓梯、協(xié)調(diào)性及步態(tài)訓(xùn)練。出院后進(jìn)行膝關(guān)節(jié)自我康復(fù)及保護(hù)宣教,3~6個月避免患肢長時間負(fù)重站立,減少膝關(guān)節(jié)負(fù)荷。

    1.5 測量指標(biāo)

    對傳統(tǒng)康復(fù)組和加速康復(fù)組患者的總出血量、術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率、疼痛評分、膝關(guān)節(jié)活動度、關(guān)節(jié)功能評分、住院時間和治療費用進(jìn)行評價。關(guān)節(jié)功能評分采用美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)(the hospital for special surgery score,HSS),疼痛程度采用視覺模擬量表(visual analog scale,VAS)進(jìn)行評估,所納入資料均詳細(xì)描述HSS評分及VAS評分。

    1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

    采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.1軟件進(jìn)行meta分析。各研究間的差異性檢驗方法采用χ2檢驗,P<0.01為組間存在統(tǒng)計學(xué)差異,以I2<50%,P>0.01為組間無統(tǒng)計學(xué)差異,并根據(jù)I2判斷差異的大小。如組間無差異,采用固定效應(yīng)模型分析;如組間存在統(tǒng)計學(xué)差異,采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。二分類變量采用相對危險度(risk rate,RR),連續(xù)性變量采用加權(quán)均數(shù)差(weighted mean difference,WMD)進(jìn)行分析,兩者均以95%CI表示。

    2 結(jié)果

    2.1 檢索結(jié)果

    初檢出2006年1月至2016年3月的相關(guān)文獻(xiàn)88篇,經(jīng)閱讀文題、摘要及全文,最終納入12篇文獻(xiàn)(英文文獻(xiàn)8篇,中文文獻(xiàn)4篇),詳見圖1。CBM數(shù)據(jù)庫學(xué)位論文集等未查找到類似文獻(xiàn)。

    圖1 文獻(xiàn)檢出示意圖

    2.2 住院時間

    7個文獻(xiàn)共納入651例[3-9],其中全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)組340例,傳統(tǒng)康復(fù)組311例。McDonald等[7]的研究中樣本量相比其他納入研究過大,故未納入權(quán)重分析。各研究間存在統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.01,I2=98%),因此使用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析,結(jié)果顯示兩種康復(fù)模式之間比較有統(tǒng)計學(xué)差異(WMD=-5.71,95%CI:-8.32~-3.09,P<0.01,圖2)。表明全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)組住院時間比傳統(tǒng)康復(fù)組住院時間短,組間比較有統(tǒng)計學(xué)差異。

    圖2 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)和傳統(tǒng)康復(fù)模式中患者住院時間的森林圖

    2.3 住院治療費用

    2個中文文獻(xiàn)共納入182例[6,7],其中加速康復(fù)組106例,傳統(tǒng)康復(fù)組76例。納入的其他國家文獻(xiàn)也有醫(yī)療費用的統(tǒng)計結(jié)果,但由于不同國家貨幣匯率、醫(yī)療保險承擔(dān)比例及具體國情各不相同,故僅納入中文文獻(xiàn)進(jìn)行比較。各研究間存在統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.01,I2=96%),因此使用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析,結(jié)果顯示兩種康復(fù)模式之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(WMD=-1.97,95%CI:-2.50~-1.44,P<0.01,圖 3)。表明全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)組治療費用比傳統(tǒng)康復(fù)組治療費用低,組間比較有統(tǒng)計學(xué)差異。

    圖3 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)快速康復(fù)和傳統(tǒng)康復(fù)模式中患者住院治療費用的森林圖

    2.4 術(shù)中出血量

    2個文獻(xiàn)共納入患者81例[8,10],其中加速康復(fù)組42例,傳統(tǒng)康復(fù)組39例。各研究間無統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.96,I2=0%),因此使用固定效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析,結(jié)果顯示兩種術(shù)后康復(fù)模式之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(WMD=-125.95,95%CI:-133.61~-118.28,P<0.01,圖4)。表明全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)組總出血量比傳統(tǒng)康復(fù)組少,組間比較有統(tǒng)計學(xué)差異。

    圖4 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)和傳統(tǒng)康復(fù)模式中患者術(shù)中出血量的森林圖

    2.5 輸血率

    2個文獻(xiàn)共納入患者1884例[4,8],其中加速康復(fù)組1129例,傳統(tǒng)康復(fù)組755例。各研究間存在統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.05,I2=74%),因此使用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析,結(jié)果顯示兩種術(shù)后康復(fù)模式之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(RR=0.29,95%CI:0.07~1.21,P=0.09,圖5)。表明全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)組輸血率比傳統(tǒng)康復(fù)組低,組間比較無統(tǒng)計學(xué)差異。

    圖5 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)和傳統(tǒng)康復(fù)模式中患者輸血率的森林圖

    2.6 下肢深靜脈血栓發(fā)病率

    5個文獻(xiàn)共納入患者7736例[6-8,11,12],其中加速康復(fù)組4145例,傳統(tǒng)康復(fù)組3591例。各研究間無統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.31,I2=16%),因此使用固定效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析,結(jié)果顯示兩種術(shù)后康復(fù)模式之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(RR=0.67,95%CI:0.48~0.94,P=0.02,圖6)。這表明全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)組患者的深靜脈血栓發(fā)病率和傳統(tǒng)康復(fù)組患者的深靜脈血栓發(fā)病率基本本相同,組間比較無統(tǒng)計學(xué)差異。

    圖6 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)和傳統(tǒng)康復(fù)模式中患者下肢深靜脈血栓的森林圖

    2.7 疼痛評分

    3個文獻(xiàn)共納入699例[3,13,14],其中加速康復(fù)組353例,傳統(tǒng)康復(fù)組346例。各研究間無統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.56,I2=0%),因此使用固定效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析,結(jié)果顯示兩種術(shù)后康復(fù)模式差異有統(tǒng)計學(xué)意義(WMD=-2.83,95%CI:-3.14~-2.52,P<0.01,圖7)。表明全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)組在術(shù)后2周時疼痛評分比傳統(tǒng)康復(fù)組低,組間比較有統(tǒng)計學(xué)差異。

    圖7 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)和傳統(tǒng)康復(fù)模式中患者術(shù)后2周疼痛評分的森林圖

    2.8 術(shù)后2周膝關(guān)節(jié)屈曲活動度

    5個文獻(xiàn)共納入567例[3-5,8,14],其中加速康復(fù)組291例,傳統(tǒng)康復(fù)組276例。各研究間存在統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.01,I2=97%),因此使用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析,結(jié)果顯示兩種康復(fù)模式對于術(shù)后2周膝關(guān)節(jié)活動度的影響差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(WMD=15.27,95%CI:5.57~24.97,P<0.01,圖8)。這表明全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)組患者相比傳統(tǒng)康復(fù)組患者術(shù)后2周時膝關(guān)節(jié)的屈曲活動度較大,組間比較有統(tǒng)計學(xué)差異。

    圖8 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)和傳統(tǒng)康復(fù)模式中患者術(shù)后2周膝關(guān)節(jié)屈曲活動度的森林圖

    2.9 術(shù)后6個月膝關(guān)節(jié)屈曲活動度

    5個文獻(xiàn)共納入653例[5,7-9,14],其中加速康復(fù)組330例,傳統(tǒng)康復(fù)組323例。各研究間存在統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.01,I2=96%),因此使用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析,結(jié)果顯示兩種術(shù)后康復(fù)模式差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(WMD=9.01,95%CI:2.50~15.53,P<0.01,圖9)。這表明全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)組患者與傳統(tǒng)康復(fù)組患者在術(shù)后6個月時相比,膝關(guān)節(jié)的屈曲活動度較大,組間比較有統(tǒng)計學(xué)差異。

    圖9 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)和傳統(tǒng)康復(fù)模式中患者術(shù)后6個月膝關(guān)節(jié)屈曲活動度的森林圖

    2.10 術(shù)后2周膝關(guān)節(jié)HSS評分

    4個文獻(xiàn)共納入495例[4-7],其中加速康復(fù)組274例,傳統(tǒng)康復(fù)組221例。各研究間存在統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.01,I2=99%),因此使用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析,結(jié)果顯示兩種康復(fù)模式差異無統(tǒng)計學(xué)意義(WMD=12.28,95%CI:-2.88~27.43,P=0.11,圖10)。這表明全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)組患者與傳統(tǒng)康復(fù)組患者術(shù)后2周時HSS膝關(guān)節(jié)評分,組間比較無統(tǒng)計學(xué)差異。

    圖10 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)和傳統(tǒng)康復(fù)模式中患者術(shù)后2周膝關(guān)節(jié)HSS評分的森林圖

    2.11 術(shù)后6個月膝關(guān)節(jié)HSS評分

    3個文獻(xiàn)共納入402例[5,6,14],其中加速康復(fù)組226例,傳統(tǒng)康復(fù)組176例。各研究間無統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.32,I2=11%),因此使用固定效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析,結(jié)果顯示兩種康復(fù)模式差異有統(tǒng)計學(xué)意義(WMD=2.53,95%CI:1.51~3.55,P<0.01,圖11)。這表明全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)組患者比傳統(tǒng)康復(fù)組患者術(shù)后6個月時HSS膝關(guān)節(jié)評分高,組間比較有統(tǒng)計學(xué)差異。

    圖11 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)和傳統(tǒng)康復(fù)模式中患者術(shù)后6個月膝關(guān)節(jié)HSS評分的森林圖

    3 討論

    3.1 住院時間

    本研究分析結(jié)果表明,加速康復(fù)組患者住院時間顯著少于傳統(tǒng)康復(fù)組,加速康復(fù)臨床路徑使得全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者住院時間明顯縮短,從2008年的8~12 d縮減至現(xiàn)在的3~5 d,大多數(shù)患者可因此受益。48 h后的持續(xù)疼痛成為繼續(xù)住院的主要原因,加速康復(fù)的疼痛管理很好地緩解了患者疼痛、降低再手術(shù)率及再住院率。同時,由于圍術(shù)期疼痛的緩解,患者手術(shù)滿意率大幅提升。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的數(shù)量逐年增加,但由于技術(shù)及加速康復(fù)圍術(shù)期管理的改善,住院時間逐年縮短,甚至有手術(shù)當(dāng)天出院的病例報道[5,9]。

    3.2 住院治療費用及管理

    本研究分析結(jié)果表明,加速康復(fù)組患者住院醫(yī)療費用顯著少于傳統(tǒng)康復(fù)組;住院時間縮短是醫(yī)療費用下降的最主要原因,住院時間延長1 d,醫(yī)療費用可增加8%[12,13],加速康復(fù)圍術(shù)期管理的應(yīng)用不但能減少患者在外科的住院費用,而且能進(jìn)一步減少康復(fù)醫(yī)療費用[15]。

    3.3 總出血量與輸血率

    本研究分析結(jié)果表明,加速康復(fù)組患者總出血量顯著少于傳統(tǒng)康復(fù)組,加速康復(fù)組輸血率比傳統(tǒng)康復(fù)組低,但組間比較無統(tǒng)計學(xué)差異;全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)整個圍術(shù)期常伴隨大量的出血,從300~1000 ml不等,也有文獻(xiàn)報道失血量高達(dá)2000 ml。研究指出,術(shù)后髖關(guān)節(jié)抬高30°聯(lián)合膝關(guān)節(jié)屈曲30°,能夠減少失血量[16],加速康復(fù)路徑中有效的血液學(xué)管理能夠減少術(shù)中出血[17,18],降低術(shù)后輸血率,對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的療效起重要的保障作用[19],術(shù)中管理包括血容量的維持、手術(shù)入路的選擇、止血帶及止血藥物的使用等多方面,術(shù)后的管理包括引流管即時使用、術(shù)后康復(fù)的早期介入、抗凝藥物的使用等[19],加速康復(fù)圍術(shù)期管理中有效的血液學(xué)管理能夠減少術(shù)中出血,降低術(shù)后輸血率,對全膝關(guān)節(jié)置換的療效起重要的保障作用。

    3.4 深靜脈血栓發(fā)病率

    本研究分析結(jié)果表明,加速康復(fù)組患者深靜脈血栓發(fā)病率與傳統(tǒng)康復(fù)組比較無統(tǒng)計學(xué)差異。下肢深靜脈血栓形成是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見的嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,在無治療性干預(yù)條件下,單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓的發(fā)病率約為50%,而同期雙側(cè)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓的發(fā)生率約為75%[18]。術(shù)中、術(shù)后輸注止血藥控制出血量及術(shù)后對于深靜脈血栓的預(yù)防用藥,需要根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行權(quán)衡[20,21]。一些臨床研究結(jié)果表明全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期靜脈注射氨甲環(huán)酸能夠減少失血量、輸血量以及輸血率,而且下肢深靜脈血栓和肺栓塞的發(fā)生率不會增加。

    3.5 疼痛評價

    本研究分析結(jié)果表明,加速康復(fù)組患者術(shù)后2周疼痛評分與傳統(tǒng)康復(fù)組存在顯著差異。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后加速康復(fù)提倡術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛,即聯(lián)合使用兩種以上的鎮(zhèn)痛藥或鎮(zhèn)痛方法,能取得相對理想的鎮(zhèn)痛效果,使得疼痛控制效果最大化同時又減少治療副作用,多模式鎮(zhèn)痛的方案主要包括:局部浸潤鎮(zhèn)痛法:指南推薦的股神經(jīng)阻滯聯(lián)合阿片類藥物和NSAIDs方案、膝關(guān)節(jié)周圍局部麻醉藥物注射聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛泵等[22]。多模態(tài)聯(lián)合鎮(zhèn)痛方案相比單純的非甾體類抗炎藥物、阿片類藥物、患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛、外周神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛[21]、關(guān)節(jié)腔注射鎮(zhèn)痛[21,22]等鎮(zhèn)痛方式,能夠降低麻醉藥物的用量,降低惡心、嘔吐等麻醉不良反應(yīng)[23]。

    3.6 關(guān)節(jié)術(shù)后疼痛及功能評價

    本研究分析結(jié)果表明,加速康復(fù)組患者術(shù)后2周及6個月時疼痛評分與傳統(tǒng)康復(fù)組均存在顯著差異;兩組在2周時HSS評分無顯著差異,6個月時兩組評分存在顯著差異,全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是解決終末關(guān)節(jié)病變最有效的臨床治療途徑,能夠顯著緩解關(guān)節(jié)疼痛改善關(guān)節(jié)功能,進(jìn)而提高生活質(zhì)量,但仍存在部分患者膝關(guān)節(jié)功能在術(shù)后很長一段時間仍然無法恢復(fù)的情況,這與術(shù)后慢性疼痛、股四頭肌肌力下降、關(guān)節(jié)粘連、瘢痕增生及患者心理、居住生活條件等諸多因素有關(guān);部分持續(xù)被動活動(CPM)應(yīng)用于術(shù)后早期臥床患者,能促進(jìn)關(guān)節(jié)液循環(huán),防止纖維蛋白沉積,從而預(yù)防關(guān)節(jié)粘連、僵硬,避免術(shù)后關(guān)節(jié)活動度的喪失及關(guān)節(jié)功能的廢用[21-23],但遠(yuǎn)期關(guān)節(jié)功能與CPM并無顯著相關(guān)性[7,24],CPM會使失血量增加,并存在導(dǎo)致切口愈合延遲、假體松動的危險。因此是否有必要進(jìn)行CPM鍛煉仍然存在爭議,早期活動對于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后加速康復(fù)的臨床療效起到重要的影響,包括對于關(guān)節(jié)疼痛的改善和功能的恢復(fù)、負(fù)重能力、遠(yuǎn)期假體在位率、骨質(zhì)疏松等方面[21]。早期康復(fù)的實施需要有效的疼痛管理及治療師團(tuán)隊的督促及指導(dǎo)[20-25],對于老年患者,需要通過反應(yīng)日常生活活動能力(activity of daily life,ADL)的Bathel指數(shù)及功能獨立性評分(functional independence measure,FIM)、生活質(zhì)量評定(quality of life,QOL)與局部關(guān)節(jié)評價相結(jié)合,從而達(dá)到提高生活質(zhì)量、盡早重返家庭及社會的最終目標(biāo)[9,26-28]。

    3.7 本研究的局限性

    本研究納入的均為對照研究,總病例9178例。納入的臨床研究隨訪時間均在1年以內(nèi),對于術(shù)后患者遠(yuǎn)期的關(guān)節(jié)假體松動問題、翻修手術(shù)等方面未能進(jìn)行分析。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后髕股關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性受諸多因素影響,包括假體的選擇、軟組織力學(xué)支撐、術(shù)后下肢力線傳導(dǎo),此外骨質(zhì)疏松、步態(tài)及運(yùn)動習(xí)慣等也會對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后膝關(guān)節(jié)的使用造成影響,相關(guān)的遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果仍需更多的臨床試驗提供依據(jù)。另外,本研究未考慮到加速康復(fù)患者的進(jìn)食狀況,今后研究需進(jìn)一步關(guān)注。

    綜上,全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)圍術(shù)期管理與傳統(tǒng)康復(fù)相比,住院時間較短、治療費用較低、總出血量較少、疼痛評分較低、膝關(guān)節(jié)術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲角度較理想、術(shù)后6個月膝關(guān)節(jié)HSS評分較高,而兩種治療方法在深靜脈血栓發(fā)病率及術(shù)后2周膝關(guān)節(jié)HSS評分上的治療結(jié)果基本相同。

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