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    一起輸入性惡性瘧疾疫情調(diào)查分析

    2019-01-05 20:36:02楊吉星李童任慧洪亮陳道湧通訊作者
    醫(yī)藥前沿 2019年16期
    關(guān)鍵詞:惡性瘧琥酯瘧原蟲

    楊吉星 李童 任慧 洪亮 陳道湧(通訊作者)

    (上海市虹口區(qū)疾病預(yù)防控制中心 上海 200082)

    2017年6 月26 日15 時(shí)21分,區(qū)疾病預(yù)防控制中心(以下簡(jiǎn)稱“區(qū)疾控中心”)接某醫(yī)療機(jī)構(gòu)(簡(jiǎn)稱“B醫(yī)院”)電話報(bào)告,稱該院診斷2例惡性瘧病例。而后經(jīng)區(qū)疾控中心調(diào)查核實(shí)為一起境外輸入性惡性瘧疫情,現(xiàn)將情況報(bào)告如下:

    1.材料與方法

    醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室采用瘧疾快速診斷檢測(cè)(RDT)試劑,區(qū)疾控實(shí)驗(yàn)室采用瘧疾RDT試劑,吉姆薩染液對(duì)病例全血厚薄血膜凃片染色后進(jìn)行鏡檢。采用登革病毒IgM抗體和IgG抗體檢測(cè)試劑盒(ELISA法)。采用熒光定量PCR檢測(cè)通用登革熱病毒(DENV)核酸、登革熱病毒1型(DENV-1)、2型(DENV-2)、3型(DENV-3)、4型(DENV-4)核酸。標(biāo)本送上海市疾病預(yù)防控制中心中心進(jìn)行流行性出血熱抗體檢測(cè)。

    2.結(jié)果

    2.1 病例1發(fā)病就診經(jīng)過(guò)

    病例1,女,59歲,離退人員。2017年6月21日晚上,在上?,F(xiàn)住地家中出現(xiàn)惡心、嘔吐、發(fā)熱、乏力、頭暈、腹瀉、黃水樣便(4~5次/天)及尿液紅茶色等癥狀。6月23日出現(xiàn)發(fā)熱(自測(cè)體溫40.6℃),于6月23日晚上到某醫(yī)院(簡(jiǎn)稱“A醫(yī)院”)就診,門診體查血常規(guī),紅細(xì)胞(RBC)4.67×1012/L,血紅蛋白濃度(HB)142g/L,血小板(PLT)12×109/L,中性粒細(xì)胞百分比[n(%)]91.5%,淋巴細(xì)胞百分比(L%)3.0%,C反應(yīng)蛋白(CRP)115.35mg/L,平均血小板容積0.0,丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)274.00U/L,尿常規(guī)結(jié)果為尿隱血“+++”,尿蛋白定性“++”,白細(xì)胞“+”,當(dāng)天予以頭孢類藥物靜脈滴注。因患者自述靜脈滴注有疼痛感,6月24日醫(yī)生更換為以非頭孢類的抗生素予以靜脈滴注,藥名具體不詳,癥狀未減輕,最高體溫40℃。

    6月25 日四肢皮膚多處出現(xiàn)瘀斑,伴惡心、乏力等癥狀。6月26日前往B醫(yī)院就診,門診體查全身皮膚中度黃染、四肢可見(jiàn)瘀斑、左側(cè)結(jié)膜出血,雙側(cè)鞏膜黃染,口腔黏膜白斑,咽紅。血常規(guī),RBC3.61×1012/L,HB 110g/L,PLT 14×109/L,N%18.8%,嗜酸性粒細(xì)胞百分比0.2%。血生化ALT 200U/L,天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶175U/L,L-γ-谷氨?;D(zhuǎn)移酶118U/L,乳酸脫氫酶794U/L,淀粉酶525.55U/L,總膽紅素100.97μmol/L,直接膽紅素69.75μmol/L。瘧原蟲檢查:血片鏡檢結(jié)果為惡性瘧原蟲環(huán)狀體陽(yáng)性,RDT檢測(cè)結(jié)果為惡性瘧陽(yáng)性。6月26日B醫(yī)院以“惡性瘧”病例收治住院治療,給予青蒿琥酯進(jìn)行抗瘧治療,同時(shí)給予保肝、護(hù)胃等對(duì)癥支持治療,共住院治療17天。6月28日血檢瘧原蟲轉(zhuǎn)陰,后經(jīng)多次復(fù)查血瘧原蟲陰性,于7月13日予以出院。

    2.2 病例2發(fā)病就診經(jīng)過(guò)

    病例2,男,62歲,離退人員,與病例1為夫妻關(guān)系。2017年6月23日晚上,患者在上?,F(xiàn)住地出現(xiàn)發(fā)冷、頭暈、乏力、食欲下降癥狀,6月24日凌晨出現(xiàn)發(fā)熱癥狀發(fā)熱(自測(cè)體溫39℃)。發(fā)熱持續(xù)至6月24日白天。6月24日晚上與妻子一同到A醫(yī)院就診,門診體查血常規(guī),RBC 4.91×1012/L,HB 149g/L,PLT84×109/L,N%17.0%,CRP32.04mg/L,平均血小板容積8.6fl。當(dāng)天予以頭孢、柴胡顆粒、清開(kāi)靈回家口服。6月25日再次出現(xiàn)發(fā)冷癥狀,大約半小時(shí)后持續(xù)發(fā)熱(自測(cè)體溫39℃)。

    6月26 日前往B醫(yī)院就診,門診體查血常規(guī),RBC 4.61×1012/L,HB 140g/L,PLT 31×109/L,N%25.60%,嗜酸性粒細(xì)胞百分比0.6%,血生化L-γ-谷氨?;D(zhuǎn)移酶73.00U/L,乳酸脫氫酶327.00U/L,總膽紅素22.80μmol/L,直接膽紅素7.97μmol/L。瘧原蟲檢查:血片鏡檢結(jié)果為惡性瘧原蟲環(huán)狀體陽(yáng)性,RDT檢測(cè)結(jié)果為惡性瘧陽(yáng)性。6月26日由B醫(yī)院以“惡性瘧”病例收治住院治療,給予青蒿琥酯進(jìn)行抗瘧治療,同時(shí)給予保肝、護(hù)胃等對(duì)癥支持治療,共住院治療17天。6月28日血檢瘧原蟲轉(zhuǎn)陰,后經(jīng)多次復(fù)查血瘧原蟲陰性,于7月13日予以出院。

    7月15 日再次出現(xiàn)發(fā)熱,體溫38.5℃,伴咽痛不適,7月16日前往B醫(yī)院血檢瘧原蟲陰性,給予頭孢丙烯治療后咽痛減輕,但每日仍有發(fā)熱,無(wú)明顯畏寒寒戰(zhàn)及大汗。7月20日再次前往B醫(yī)院檢查血常規(guī),紅細(xì)胞4×1012/L,血小板48×1012/L,淋巴細(xì)胞百分比16.30%,嗜酸性粒細(xì)胞百分比3.6%。瘧原蟲檢查:血片鏡檢結(jié)果陽(yáng)性,RDT檢測(cè)結(jié)果為惡性瘧陽(yáng)性。7月20日B醫(yī)院再次以“惡性瘧”病例收治住院治療,給予青蒿琥酯進(jìn)行抗瘧治療,同時(shí)給予保肝、護(hù)胃等對(duì)癥支持治療,共住院治療8天。7月21日血檢瘧原蟲轉(zhuǎn)陰,后經(jīng)多次復(fù)查血瘧原蟲陰性,于7月28日予以出院。而后半年內(nèi)未發(fā)現(xiàn)瘧疾復(fù)發(fā)現(xiàn)象。

    2.3 流行病學(xué)調(diào)查

    經(jīng)旅行團(tuán)組織,兩名患者與6名國(guó)內(nèi)同行人員自6月3日-16日前往南非旅游,一直同行。自述在南非曾前往野外郊游,曾有6晚睡在帳篷里。在國(guó)外全程未使用蚊帳,未使用驅(qū)蚊水、蚊香等防蚊措施。兩名患者自南非旅行回國(guó)后至發(fā)病在上海生活。

    2.4 治療情況

    兩名患者在B醫(yī)院住院接受抗瘧治療,醫(yī)院均予以青蒿琥酯靜脈推注治療,首次劑量120mg,4h后再給予120mg,第2天起給予劑量120mg/d,共注射7天,總用藥劑量為960mg的標(biāo)準(zhǔn)療程。

    2.5 相關(guān)檢測(cè)結(jié)果

    6月26 日采集兩名病例靜脈血標(biāo)本,區(qū)疾控中心實(shí)驗(yàn)室分離血清進(jìn)行登革熱病毒核酸、IgM抗體和IgG抗體檢測(cè),結(jié)果均為陰性;標(biāo)本送市疾控中心進(jìn)行流行性出血熱IgG抗體檢測(cè),結(jié)果均為陰性。

    2.6 病例感染類型研判

    兩名病例均為境外輸入性惡性瘧病例。判斷依據(jù)如下

    惡性瘧確診依據(jù):(1)均有明確的瘧疾流行區(qū)流行病學(xué)史;(2)均有發(fā)熱、畏寒等臨床癥狀和血小板降低等血象特征;(3)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)和復(fù)核結(jié)果均為惡性瘧;(4)用青蒿琥酯治療后癥狀緩解,治療有效。

    兩名患者在此次發(fā)病前一周左右有境外流行病學(xué)史。即2017年6月3日-2017年6月16日到瘧疾流行區(qū)南非旅游,與回國(guó)后一周左右發(fā)病,正在境外瘧疾感染的潛伏期。

    兩患者回國(guó)后至發(fā)病前(6月16日-6月21日)一直居住在上海家中。上海非惡性瘧流行區(qū),且本區(qū)近五年未監(jiān)測(cè)到傳瘧媒介按蚊,可排除本地感染。

    3.討論

    據(jù)WHO統(tǒng)計(jì),由于青蒿素類藥物的使用,自2000-2012年瘧疾病死率下降了45%,對(duì)于5歲以下兒童,瘧疾病死率下降了51%[1]。2005年WHO在相關(guān)報(bào)告中指出要嚴(yán)肅面對(duì)抗瘧藥敏感性降低的情況,并警告很可能會(huì)出現(xiàn)青蒿素耐藥性[2]。2006年1月19日,WHO正式發(fā)出通告,要求停止生產(chǎn)、銷售單一青蒿素制劑或使用青蒿素單一療法治療瘧疾,并呼吁臨床醫(yī)生使用復(fù)方青蒿素制劑,也就是以青蒿素類藥物為基礎(chǔ)的聯(lián)合用藥(ACTs)。病原體從體內(nèi)清除的時(shí)間是WHO衡量瘧原蟲對(duì)青蒿素類藥物產(chǎn)生耐藥性的基礎(chǔ)指標(biāo)。若患者在服藥3 d后體內(nèi)瘧原蟲檢測(cè)仍呈陽(yáng)性則判定為產(chǎn)生疑似耐藥性;若在7 d后瘧原蟲仍呈陽(yáng)性則判定為已產(chǎn)生耐藥性[3]。在21世紀(jì)初,云南和海南曾相繼報(bào)道抗蒿甲醚的惡性瘧病例[4-5]。本文中的病例在青蒿琥酯全程治療后僅不足半月就再次復(fù)發(fā),雖未達(dá)到對(duì)青蒿琥酯疑似耐藥的標(biāo)準(zhǔn),但應(yīng)注意是否存在敏感性降低的現(xiàn)象。

    隨著我國(guó)對(duì)外交流的日益頻繁,出境旅游或務(wù)工的人員與日俱增。距文獻(xiàn)報(bào)道非洲地區(qū)瘧疾臨床癥狀不典型、表現(xiàn)多樣化,僅有20.9%有典型寒戰(zhàn)、發(fā)燒、出汗等癥狀;64.1%的病例表現(xiàn)為發(fā)燒、輕度頭痛、全身或部分肌肉酸痛,并有咳嗽等呼吸道癥狀;還有11.4 %以腹瀉為首發(fā)癥狀[6],很容易誤診。本文病例也是以惡心、嘔吐、腹瀉為首發(fā)癥狀,很容易和胃腸炎相混淆。所以應(yīng)該加強(qiáng)我國(guó)臨床醫(yī)生的培訓(xùn),在接診時(shí)注意詢問(wèn)近期有沒(méi)有瘧疾流行區(qū)的旅行史,增加瘧原蟲血片鏡檢,減少漏診或誤診的發(fā)生。上海作為國(guó)際化的大都市,設(shè)有國(guó)際機(jī)場(chǎng)、海運(yùn)港口等對(duì)外交流的窗口,面臨著瘧疾輸入病例的嚴(yán)重威脅。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)做好瘧疾檢測(cè)的技術(shù)儲(chǔ)備和抗瘧藥的物資儲(chǔ)備。

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