不同懸吊位點(diǎn)術(shù)式治療中盆腔臟器脫垂的臨床應(yīng)用*

陳佳偉 綜述；雙衛(wèi)兵 審校

（1.山西醫(yī)科大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院，山西 太原 030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院 泌尿外科，山西 太原030001）

女性盆腔臟器脫垂（pelvic organ prolapse，POP）是一種常見(jiàn)的盆底功能障礙性疾病。隨著全球人口老齡化，POP 已成為最常見(jiàn)慢性疾病之一，嚴(yán)重影響女性身心健康及生活質(zhì)量?，F(xiàn)今治療POP 術(shù)式選擇所遵循的依據(jù)仍然是三腔室理論［1］。中盆腔臟器脫垂主要包括子宮脫垂以及陰道穹隆脫垂（切除子宮者），由主骶韌帶復(fù)合體缺陷所致。

治療中盆腔臟器脫垂方法有很多，如盆底肌訓(xùn)練、放置子宮托、中藥針灸等，其中療效最為肯定的還是手術(shù)治療［2］。傳統(tǒng)手術(shù)方式雖能取得一定療效，但并發(fā)癥較多、復(fù)發(fā)率高［3］，并且傳統(tǒng)手術(shù)多采用子宮切除，腸道干擾大、手術(shù)切口大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)［4］。隨著患者對(duì)術(shù)后生活質(zhì)量要求的提高，保持形體、維持生育能力等的訴求，保留子宮的懸吊術(shù)變得更具臨床應(yīng)用前景［5］。

目前常用的術(shù)式有骶棘韌帶懸吊術(shù)、高位骶韌帶懸吊術(shù)、骶骨岬固定術(shù)、恥骨固定術(shù)、腹壁腹直肌懸吊術(shù)等。

1 骶棘韌帶懸吊術(shù)

以骶棘韌帶為懸吊位點(diǎn)術(shù)式稱為骶棘韌帶懸吊術(shù) （sacrospinous ligament fixation，SSLF），骶棘韌帶位于盆腔后半部，位置恒定，粗壯有力［6］。1951 年德國(guó)醫(yī)生AMEREICH［7］為了保留子宮，最早提出了將脫垂的陰道頂端縫合在骶結(jié)節(jié)韌帶的構(gòu)思。隨后 RICHTER［8］（1967 年）將其進(jìn)行改進(jìn)，將陰道頂端固定到了更易觸及的骶棘韌帶上，便成了現(xiàn)在常用的骶棘韌帶懸吊術(shù)。目前SSLF 已成為盆底修復(fù)術(shù)中重要的一種術(shù)式。

該術(shù)式為經(jīng)陰道入路。手術(shù)適應(yīng)證為：①中重度子宮脫垂、陰道前后壁膨出或穹窿膨出者，尤其適用于年老體弱患者。②伴骶主韌帶松弛且要求保留子宮者，尤其是年輕女性患者，可不切除子宮，行陰道前后壁修補(bǔ)后加做SSLF；合并宮頸延長(zhǎng)者可先行宮頸部分切除術(shù)，再行SSLF。③行陰式子宮切除同時(shí)SSLF 的手術(shù)指征為：子宮重度脫垂；盆底支持組織中、重度松弛，子宮切除后，陰道頂端輕輕牽拉可低至陰道口或陰道口以下水平者。④基于網(wǎng)片的盆底重建術(shù)后復(fù)發(fā)。

SSLF 的優(yōu)點(diǎn)在于［9-11］：①骶棘韌帶的位置與正常的陰道穹窿位置處在同一高度，可使陰道處于肛提肌上方，維持了陰道的正常解剖結(jié)構(gòu)，保留陰道的功能；②無(wú)需對(duì)陰道黏膜進(jìn)行游離，局部損傷??；③骶棘韌帶沒(méi)有彈性，不會(huì)因?yàn)闋坷霈F(xiàn)復(fù)發(fā)，其懸吊固定作用更持久、可靠；④明顯改善了術(shù)后患者的夫妻生活；⑤陰式手術(shù)采用天然腔道，真正做到了微創(chuàng)。

2 高位骶韌帶懸吊術(shù)

以子宮骶韌帶的較高位置為懸吊位點(diǎn)的術(shù)式稱為高位骶韌帶懸吊術(shù)（high uterosacral ligament suspension，HUS）。1927 年 MILLER［12］首次報(bào)道了高位骶韌帶懸吊術(shù)，MARTINS 等［13］證實(shí)骶韌帶可以提供14.1 MPa 的穩(wěn)定力和6.3 MPa 的最大拉力，為高位骶韌帶懸吊術(shù)手術(shù)提供了生物力學(xué)依據(jù)。

高位骶韌帶懸吊術(shù)的適應(yīng)證為：①中盆腔、陰道穹窿脫垂患者；②需要保留陰道功能患者；③輕到中度陰道前、后壁膨出患者；④有網(wǎng)片并發(fā)癥高危因素患者；⑤陰式途徑需同時(shí)行其他修補(bǔ)術(shù)患者。

SILVA［14］等對(duì)110 例重度子宮或陰道穹隆脫垂患者經(jīng)陰道實(shí)施了HUS。隨訪5 年后證實(shí)，這種經(jīng)陰道的術(shù)式是治療陰道穹隆脫垂持久而有效的方法。具有改善尿道、腸道功能及性功能的優(yōu)點(diǎn)。目前臨床上HUS 多采用腹腔鏡的方式。張坤［15］等對(duì)10 例重度子宮脫垂患者行腹腔鏡下HUS，通過(guò)隨訪發(fā)現(xiàn)：手術(shù)可顯著改善患者的生活質(zhì)量和性生活質(zhì)量，主客觀治愈率均為100%。并且腹腔鏡下HUS 的具有術(shù)野清晰，療效肯定等優(yōu)點(diǎn)，與陰式手術(shù)相比，既保留療效又降低了并發(fā)癥的發(fā)生［16-17］。

3 骶骨岬固定術(shù)

以兩側(cè)骶岬前韌帶為懸吊位點(diǎn)的術(shù)式稱為骶骨岬固定術(shù)，其應(yīng)用生物材料，將網(wǎng)片中間固定在宮頸或陰道殘端，兩端固定在骶岬前韌帶無(wú)血管區(qū)。1994 年 NEZHAT 等［18］首次報(bào)道了 25 例骶骨岬固定術(shù)，且在歐美國(guó)家進(jìn)行推廣。該術(shù)式主要的難點(diǎn)在于手術(shù)安全區(qū)域的選擇，即要求術(shù)者熟悉骶骨前區(qū)解剖并能在骶前區(qū)尋找安全的縫合補(bǔ)片區(qū)域。

骶骨岬固定術(shù)的適應(yīng)證為：①以中盆腔缺陷為主的POP（≥POP-QⅢ度），特別適用于年齡相對(duì)較輕，性活躍的患者；②有癥狀的陰道穹窿脫垂（≥POP-QⅡ度）；③POP 術(shù)后陰道頂端復(fù)發(fā)（有癥狀，且≥POP-QⅡ度）。

骶骨岬固定術(shù)能恢復(fù)陰道的正常軸線，使陰道解剖更趨于生理狀態(tài)，最大限度地保留陰道的長(zhǎng)度。目前臨床上多采用腹腔鏡下骶骨岬固定術(shù)（laparoscopic sacrocolpopexy，LSC）。與經(jīng)腹開(kāi)放術(shù)式相比，LSC 具有微創(chuàng)、對(duì)腹腔干擾少、術(shù)后恢復(fù)快、腸梗阻概率低等優(yōu)點(diǎn)［19］。一項(xiàng)針對(duì)4 757 例患者的meta 分析也顯示［20］：相比開(kāi)腹骶骨陰道固定術(shù)，采用腹腔鏡骶骨岬固定術(shù)的患者術(shù)中出血量少、住院時(shí)間短?？梢?jiàn)，LSC 治療盆腔缺陷及頂端缺損療效肯定，且具有創(chuàng)傷小、視野開(kāi)闊、修復(fù)部位準(zhǔn)確、術(shù)后復(fù)發(fā)率低、出血量少、術(shù)后恢復(fù)快、盆底解剖恢復(fù)好、術(shù)后滿意度更高等優(yōu)點(diǎn)。

4 恥骨固定術(shù)

以兩側(cè)髂恥韌帶為懸吊位點(diǎn)的術(shù)式稱為恥骨固定術(shù)，其應(yīng)用生物材料，將網(wǎng)片中間固定在宮頸或陰道殘端，兩端固定在兩側(cè)髂恥韌帶。2011 年BANERJEE 等［21］首次報(bào)道了恥骨固定術(shù)，該術(shù)式固定的高度相當(dāng)于骶2 水平，不易損傷輸尿管、腸管及下腹部血管及神經(jīng)。

恥骨固定術(shù)的適應(yīng)證為：①無(wú)明顯膀胱膨出和子宮脫垂者；②膀胱尿道造影，在腹壓增加時(shí)，膀胱頸低于正常位置者；③膀胱尿道造影，膀胱尿道后角消失者；④需伸長(zhǎng)尿道者；⑤經(jīng)陰道手術(shù)失敗需再次手術(shù)者。

一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)［22］觀察了85 例患者（41 例骶骨岬固定術(shù)、44 例恥骨固定術(shù)），隨訪12～37 個(gè)月后，骶骨岬固定術(shù)后排便障礙發(fā)生率明顯高于恥骨固定術(shù)（19.5%vs.0），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而兩者術(shù)后尿失禁及直腸膨出的發(fā)生率、陰道頂端脫垂的復(fù)發(fā)率均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？梢?jiàn)，與子宮切除術(shù)或骶骨岬固定術(shù)比較，恥骨固定術(shù)更具優(yōu)勢(shì)，且髂恥韌帶強(qiáng)度明顯優(yōu)于骶棘韌帶及盆腔筋膜的腱弓［23］。該術(shù)式值得在POP 手術(shù)治療方面推廣。

5 腹壁腹直肌懸吊術(shù)

以腹直肌前鞘為懸吊位點(diǎn)的術(shù)式稱為腹壁懸吊術(shù)。最初，人們發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)術(shù)后部分患者的子宮與腹壁粘連后子宮脫垂的發(fā)生率降低。1994 年O'BRIEN 等［24］首次將雙側(cè)子宮圓韌帶縫合于腹直肌前鞘從而創(chuàng)造了該術(shù)式。

腹壁腹直肌懸吊術(shù)適應(yīng)證為：①輕度子宮脫垂、年輕而希望生育的婦女，宜用圓韌帶懸吊術(shù)；②無(wú)需生育的中老年婦女，子宮脫垂而陰道前后壁膨出不嚴(yán)重者，宜用腹壁懸吊術(shù)。

該術(shù)式提高了子宮懸吊的穩(wěn)定性，保持了子宮正常位置，降低了二次脫垂發(fā)生率。采用該術(shù)式的患者術(shù)后初期會(huì)因腹壁牽拉產(chǎn)生不適感，但適應(yīng)后不適感就會(huì)逐漸消退［25］。目前該術(shù)式多在腹腔鏡下操作，與傳統(tǒng)陰式子宮切除術(shù)相比，其優(yōu)點(diǎn)在于［26-27］：①操作簡(jiǎn)便，降低了手術(shù)難度，有效地縮短了手術(shù)時(shí)間；②減少了手術(shù)創(chuàng)傷；③術(shù)中出血量少、恢復(fù)快、治療費(fèi)用低；④保留了子宮，明顯改善了患者術(shù)后生活質(zhì)量。

大量文獻(xiàn)證明，子宮頸、骶棘韌帶、腹直肌鞘具備作為懸吊脫垂臟器的良好特質(zhì)，而腹腔鏡手術(shù)具有出血少、創(chuàng)傷小及恢復(fù)快等諸多優(yōu)勢(shì)。隨著腹腔鏡技術(shù)在臨床工作中的普及和推廣、手術(shù)技巧的不斷創(chuàng)新和提高以及生物補(bǔ)片材料的研發(fā)應(yīng)用，治療中盆腔臟器脫垂且保留子宮的術(shù)式日臻完善。但是，在臨床治療過(guò)程中采用何種手術(shù)方式，如何聯(lián)合使用多種術(shù)式，尚需根據(jù)患者的具體情況由臨床醫(yī)生決定。