楊 陽,張力元,汪 悅,鄔穎華
(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,四川 成都 610075;2.西南醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院,四川 瀘州 646000;3.成都中醫(yī)藥大學(xué),四川 成都 610075)
腰椎吻合棘病,即Baastrup ?。˙aastrup disease,BD),又稱吻合椎綜合征和棘間骨關(guān)節(jié)病,是一種臨床常見病。該病于1933 年首次被Baastrup 等[1]提出,主要由腰椎相鄰兩棘突互相碰撞而引起,常導(dǎo)致慢性下腰部疼痛,旋轉(zhuǎn)、前彎或后伸時疼痛加重,可伴棘突壓痛,但在臨床工作中并未引起廣泛關(guān)注,漏診或誤診率極高[2]。該病的診斷主要依靠影像學(xué)檢查,影像學(xué)在其診斷和療效評價中有著重要作用?,F(xiàn)將該病的流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)及不同類型影像學(xué)特征及相關(guān)研究進(jìn)行綜述,以提高對該病的認(rèn)識。
BD 患者多因脊柱的伸展而癥狀加重,并在屈曲時得到緩解。該病普遍被認(rèn)為是一種退行性疾病,常見于老年人,80 歲以上患者發(fā)病率為81.3%[3]。13%的重型汽車司機(jī)[4]、6.3%的運(yùn)動員[5]患有此病。也曾有報道[6]10 歲女童被證實患有BD,該病也是腰椎前路手術(shù)并發(fā)癥之一,發(fā)生率約0.9%[7]?;颊叱3霈F(xiàn)下腰部持續(xù)性疼痛,可合并下肢放射性疼痛、間接性跛行等。過伸位及坐位起立時疼痛加重,即體位改變使相鄰棘突接觸撞擊引發(fā)疼痛。本病最常發(fā)生于L4、L5間,常涉及單一水平棘突病變[3]。查體時病變椎節(jié)段棘突、棘間壓痛,伸展動作可加重疼痛癥狀。觸診下腰部棘突間隙變小,站立被動過伸試驗陽性,典型患者腰椎后伸時棘突間可出現(xiàn)夾指感。臨床表現(xiàn)與腰椎退行性疾病引起的疾病難以鑒別。
棘間韌帶、棘上韌帶和黃韌帶復(fù)合體阻止腰椎過度屈曲[8],且棘間和棘上韌帶受感覺神經(jīng)支配[9]。腰椎反復(fù)前凸,導(dǎo)致棘間韌帶和鄰近棘突產(chǎn)生反復(fù)剪切力,引起棘間韌帶變性、肉芽腫樣反應(yīng)及血管周圍細(xì)胞浸潤,常合并棘間韌帶內(nèi)囊腫形成[10]。Chen等[11]研究發(fā)現(xiàn)椎間盤退變越嚴(yán)重,越易出現(xiàn)棘間積液,較大的棘間液囊會延伸至硬膜后間隙引起椎管狹窄。
目前該病的診斷尚無明確統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn),主要依賴臨床及影像學(xué)表現(xiàn),影像學(xué)檢查在BD 的診斷中起主導(dǎo)作用。常用X 線平片、CT、MRI 等檢查方法,各有優(yōu)勢,相互補(bǔ)充,可為臨床診斷及療效評估提供重要依據(jù)。
3.1 腰椎X 線平片 包括站立位腰椎正側(cè)位及腰椎過伸過屈位[12]。X 線平片可觀察棘突間距離(棘突相對緣最小徑)縮短、腰椎退行性改變及棘突骨質(zhì)硬化、增生[13]。
單孝慈[14]曾對728 例BD 患者的X 線資料進(jìn)行回顧性研究,按正位片上吻合棘邊緣增生的形態(tài)將BD分以下3 型:A 型,大柞狀型,棘突增生呈柞狀,下緣較寬(>1 cm),假關(guān)節(jié)間呈弧形或較平直;B 型,小柞狀型,形態(tài)與A 型相似,下緣寬度較窄(<1 cm);C型,連續(xù)型,患者可同時存在2~3 個類型不同的吻合棘,其中具有C 型棘突者常伴脊柱側(cè)彎畸形,活動受限。宋超等[15]根據(jù)360 例患者的腰椎X 線片進(jìn)行棘突及相關(guān)區(qū)域徑線測量,發(fā)現(xiàn)不同性別、不同年齡的棘突間距均存在差異,男性的棘突間距普遍較女性大,隨年齡增長,男性及女性的棘突間距均逐步縮小,<29 歲段距離最大,為(10.09±4.74)mm,≥60 歲段距離最小,為(5.84±3.04)mm,以上結(jié)果提示診斷BD 需考慮性別和年齡的差異。X 線片主要顯示腰椎棘突間距的縮小,對觀察BD 患者腰椎內(nèi)部椎間小關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的改變有限,且不能準(zhǔn)確客觀分析骨性測量指標(biāo)和周圍肌群的確切關(guān)系。
3.2 CT 檢查 相較X 線平片,CT 具有較好的密度分辨力,通過不同窗寬、窗位可較易判定椎骨改變,能夠清晰顯示細(xì)微骨性解剖結(jié)構(gòu),如MSCT,利用MPR 可對腰椎進(jìn)行自由層面及方向的三維重建,清晰顯示其內(nèi)部結(jié)構(gòu),并發(fā)現(xiàn)早期骨質(zhì)改變。CT 可顯示病變棘突互相靠攏、撞擊,導(dǎo)致骨質(zhì)增生、硬化、假關(guān)節(jié)形成,棘突肥厚,棘突相對緣變平,并可顯示關(guān)節(jié)面下囊狀低密度區(qū)及棘突間氣體密度影。文獻(xiàn)[14]報道,棘突相互碰撞可引發(fā)棘突骨折,薄層CT 可清晰顯示BD 并發(fā)的隱匿骨折。
Kwong 等[3]研究顯示,腰椎CT 發(fā)現(xiàn)BD 的發(fā) 病率為41.0%,其中81.3%的患者>80 歲。目前,CT 可標(biāo)準(zhǔn)化測量BD 相關(guān)指標(biāo),包括棘突間距、棘突頂距、棘突中央厚度、棘突上下緣厚度、棘突中央高度。郭開金等[16]曾對國人腰椎棘突及相關(guān)區(qū)域進(jìn)行解剖學(xué)研究,發(fā)現(xiàn)國人棘突間距指標(biāo)中段較大,上段和下段偏小,棘突間距在T12~L1為(54.63±6.50)mm,至L2~3逐漸增大為(60.18±6.11)mm,至L4~5又逐漸減小為(45.07±5.89)mm,當(dāng)BD 棘突間距粗測量值在4 mm 之內(nèi)時應(yīng)結(jié)合MRI 及臨床資料綜合考慮診斷BD。但目前正常人腰椎棘突間隙相關(guān)參數(shù)正常范圍尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),仍需大樣本進(jìn)一步研究總結(jié)。
另外,Haig 等[17]報道1 例慢性腰痛患者CT 檢查顯示棘突間距明顯縮小,棘突呈典型的硬化改變,大量脂肪替代椎旁肌肉,同時肌電圖顯示嚴(yán)重孤立的椎旁失神經(jīng)。上述病例表明BD 患者早期未經(jīng)治療干預(yù),棘突間軟組織炎性反應(yīng)可沿肌纖維、椎旁神經(jīng)走形擴(kuò)散,病程后期出現(xiàn)椎旁肌肉萎縮及神經(jīng)壞死。雙能量CT 通過分析物質(zhì)構(gòu)成比,顯示肌肉和骨髓水腫,為BD 早期軟組織病變提供依據(jù)。曾有研究[18]利用CT 非虛擬技術(shù)顯示BD 引發(fā)的骨髓水腫,其結(jié)果與MRI 表現(xiàn)相符。
3.3 MRI 檢查 BD 早期病變以棘間關(guān)節(jié)及韌帶復(fù)合體、滑囊改變?yōu)橹鳎琈RI 是早期BD 檢查的首選影像學(xué)方法。有學(xué)者[19]研究發(fā)現(xiàn),BD 病程中棘間滑囊炎早于棘突骨質(zhì)硬化,在T2WI 中,棘突間滑液囊呈明亮、高強(qiáng)度信號區(qū)域,早期壓脂T2WI 可顯示棘間軟組織水腫。Maes 等[20]回顧性分析腰椎MRI 資料發(fā)現(xiàn),關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)間隙變性、囊變的程度與棘間滑液囊積液的多少有關(guān)。囊性病變和囊腫最常見于L4~5,50%的囊變與硬膜外腔之間相通,MRI 可顯示腰椎韌帶復(fù)合體病變,包括滑液囊積液、黃韌帶肥厚和所累及椎骨骨質(zhì)變化。一項研究[21]根據(jù)MRI 顯示的棘突間的滑液囊來對BD 進(jìn)行分類,其中背痛或腿部疼痛患者的總發(fā)病率為8.2%;4.1%的患者多達(dá)5 個椎體水平受到影響,但35.4%的患者僅1 個椎體水平受到影響。BD 的發(fā)展是持續(xù)性過程,MRI 顯示軟組織病變具有優(yōu)勢,尤其對不典型BD 的診斷具有優(yōu)勢。田欣等[21]報道患者不明原因出現(xiàn)跛行,CT 顯示椎間盤及棘突間距均正常,MRI 示棘間隙多發(fā)囊腫形成,囊腫與硬膜外腔相交通,導(dǎo)致硬膜囊及神經(jīng)根受壓,出現(xiàn)神經(jīng)源性跛行,患者行囊腫及棘突切除后癥狀消失。
BD 的發(fā)病與體位密切相關(guān),非負(fù)重位的前凸比直立位或動態(tài)位的前凸程度更輕,然而Maes 等[20]研究顯示,BD 與腰椎過度前凸之間無關(guān)聯(lián)性,但此研究是建立在仰臥位MRI 檢查的基礎(chǔ)上實施。目前腰背部疼痛患者難以接受不同體位狀態(tài)下脊柱的動態(tài)檢查,影像學(xué)檢查通常取站立位或仰臥位,尤其CT與MRI 則主要以仰臥位進(jìn)行。因此,僅處于過伸位發(fā)病的BD 患者可能被漏診。隨著3.0 T MRI、全方位旋轉(zhuǎn)動態(tài)MRI 的開展及普及,多體位MRI 檢查有助于提升BD 初期的診斷率。全方位動態(tài)旋轉(zhuǎn)MRI 可評估棘突間距的變化,觀察棘間韌帶、滑囊的形態(tài)、水腫范圍和周圍受累情況,準(zhǔn)確檢測棘突間軟組織損傷程度。近年來MRI 從形態(tài)成像發(fā)展到功能成像,多種功能MRI 技術(shù)運(yùn)用到腰椎及椎旁軟組織病變的診斷中,田欣等[21]使用DTI 從分子水平定量評價腰肌纖維束的功能;陳玉濤等[22]使用體素內(nèi)非相干運(yùn)動DWI 對骨骼肌運(yùn)動血流灌注變化進(jìn)行相關(guān)性研究。BD 患者伴隨韌帶及神經(jīng)的卡壓,可出現(xiàn)病灶范圍炎性改變,有望利用功能MRI 對BD 程度進(jìn)行評價。
結(jié)合多序列、多方位及軟組織分辨力高的優(yōu)勢,MRI 不僅局限在對BD 的位置、結(jié)構(gòu)診斷,部分可作出定性診斷。但MRI 有檢查禁忌證且耗時長,作為臨床輔助診斷方法仍存在一定局限性[23-25]。因此,CT 與MRI 聯(lián)合應(yīng)用,可提高BD 的檢出率和診斷準(zhǔn)確率。
3.4 FDG-PET-CT 氟脫氧葡萄糖(FDG)高攝取在退行性脊柱的改變,如骨贅、椎間盤疾病和關(guān)節(jié)疾病中十分常見,應(yīng)用廣泛[26]。日本學(xué)者[18]使用FDGPET-CT 對BD 進(jìn)行綜合研究,包括BD 患者病變棘突周圍組織對FDG 的攝取特點(diǎn)、分布范圍、CT 表現(xiàn)與年齡、性別等相關(guān)性研究。FDG 攝取強(qiáng)度在年齡及性別方面無明確相關(guān)性,與既往研究[19]結(jié)果一致。但各年齡組FDG 攝取情況比較時,女性的PET 陽性峰值略早于男性,這可能提示棘突退行性改變與女性絕經(jīng)相關(guān),但確切原因尚不清楚,需進(jìn)一步研究[27]。此外,棘間韌帶的重復(fù)性壓迫導(dǎo)致棘突的退化和崩塌,引起棘突增生和炎癥反應(yīng),提示病變棘突的FDG高攝取與退行性改變有關(guān)[28]。此外,CT 無陽性發(fā)現(xiàn)時,約10%患者也出現(xiàn)了聚焦FDG 攝取,提示與棘突間炎癥、椎間韌帶破裂或黏液囊炎相關(guān),并與MRI檢查結(jié)果一致[28],F(xiàn)DG-PET-CT 可應(yīng)用于BD 的早期診斷,但由于FDG-PET-CT 是追蹤高代謝病變,對于腫瘤性病變與炎癥病變鑒別存在局限性。
目前,BD 治療方案包括保守治療、皮質(zhì)類固醇注射和手術(shù)切除棘突,手術(shù)治療效果褒貶不一,Mostofi等[27]對47 例BD 患者實施植入浮動層間裝置的手術(shù),術(shù)后MRI 定期隨訪顯示,棘突間韌帶復(fù)合體腫脹范圍、程度逐步縮小、減輕,滑液囊積液快速吸收,并與患者癥狀緩解相符,得出MRI 是BD 術(shù)后良好的療效評估方式。目前臨床多使用X 線或CT 輔助注射麻醉劑及皮質(zhì)類固醇治療BD,同時除外其他疾病。一項在CT 引導(dǎo)導(dǎo)下行棘間韌帶注射治療的研究[28]中分別通過X 線平片、CT 及MRI 評估BD 術(shù)后腰椎棘突間距及周圍軟組織變化,結(jié)果表明MRI 征象與患者疼痛緩解程度一致性較高。另外,棘突間非融合固定裝置也是BD 治療中常用的方式,依托MSCT 測量技術(shù)對BD 患者腰椎解剖參數(shù)進(jìn)行量化處理,個性化制作固定裝置,可減少并發(fā)癥及延長裝置使用壽命。
綜上所述,BD 因長期的脊柱過伸而發(fā)病,因常與腰椎間盤突出等退行性疾病伴發(fā),多被臨床及影像科醫(yī)師忽視。不同影像學(xué)腰椎檢查方法,特別是MRI,對早期BD 者診斷率高。目前不同影像中心診斷BD 的腰椎掃描體位未統(tǒng)一,應(yīng)進(jìn)一步研究BD 診斷的規(guī)范體位及掃描參數(shù),可聯(lián)合不同檢查方法全方位、深入地研究腰椎棘突的功能區(qū)及微觀組織結(jié)構(gòu)的改變,為臨床診療提供新思路。