方劍喬教授“分狹廣”論治肩關節(jié)周圍炎

孫晶

1.浙江中醫(yī)藥大學附屬第三醫(yī)院 杭州 310005 2.浙江中醫(yī)藥大學

方劍喬教授是留日醫(yī)學博士、教授、主任中醫(yī)師、博士生導師，為享受國務院特殊津貼專家、全國老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導老師、國家中醫(yī)藥管理局岐黃學者、浙江省國醫(yī)名師、浙江省衛(wèi)生領軍人才等。方教授多年來致力于針灸鎮(zhèn)痛的臨床和基礎研究，獲得過多項國家級、省部級重大研發(fā)項目和成果獎勵，使針灸鎮(zhèn)痛在現代有了深入研究，也為中醫(yī)針灸事業(yè)的發(fā)展做出卓越貢獻。方教授主張在臨床中發(fā)現問題、解決問題，近年來在對肩關節(jié)周圍炎的病因認識和針灸治療上有了新的見解和治療思路，在臨床上頗有成效?，F將方劍喬教授針灸治療肩關節(jié)周圍炎的部分學術思想和臨證經驗總結如下。

肩關節(jié)周圍炎，簡稱“肩周炎”，又稱為“凍結肩”“粘連性肩關節(jié)囊炎”，其概念在臨床上一直有爭議，有些人將肩痛與功能障礙統歸于肩周炎，而忽視了其他疾病導致的肩痛，譬如肩袖損傷、頸肩綜合癥、丘腦痛、肩手綜合征等導致的肩痛[1]。這是對發(fā)病原因不察造成的概念混淆。對于不同類型的肩周炎不加以區(qū)分，也不加區(qū)別地給予相同的治療方案，這對臨床和科研造成極大的困擾，嚴重影響臨床療效和試驗結果的可信度。

方劍喬教授認為肩周炎是多種原因導致的肩盂肱關節(jié)囊炎性粘連、僵硬，以肩關節(jié)周圍疼痛、各方向活動受限為特點，尤其是外展、后伸、外旋、內旋活動，該病屬中醫(yī)學的“漏肩風”“痹證”范疇，與體質、外邪、外傷等病因有關。鑒于肩周炎病因及病情復雜，在治療中化繁為簡，方教授提出應將其分為狹義肩周炎和廣義肩周炎。同時，方教授還認為肩周炎的具體病情癥狀會隨著時間而逐漸進展，故在臨床診療中必須要分清所處時期才能有的放矢。治療上宜根據病因與病位、分期與分型選擇合適的選穴方案，再結合溫針灸、電針等綜合療法進行治療，才能夠有效改善疼痛，增加關節(jié)活動范圍，大大減少患者痛苦，改善生活質量。

1 分清狹廣，厘清病因

方教授認為肩關節(jié)周圍炎可分為狹義性肩周炎與廣義性肩周炎。

狹義性肩周炎即典型肩周炎，又稱為“五十肩”“凍結肩”，發(fā)病年齡在40～60歲之間，女性稍多于男性，是因肩關節(jié)周圍肌肉、肌腱、韌帶、關節(jié)囊等軟組織的慢性無菌性炎癥引起周圍軟組織粘連。該型患者一般無明顯急性損傷史，疼痛日輕夜重，壓痛點多，以脹痛、酸痛為主，疼痛呈廣泛性，多伴有肩關節(jié)活動不利，肩關節(jié)功能試驗（摸背、摸耳、外旋、內旋試驗）陽性。因其有明顯的發(fā)病年齡，故其發(fā)病原因與內分泌狀況密切，因此狹義性肩周炎在預后上有明顯的個體差異。

廣義性肩周炎是除狹義肩周炎以外的其他有肩痛及肩關節(jié)活動不利等癥狀的疾病，包括肩袖損傷、岡上肌肌腱炎、肱二頭肌長頭肌腱炎、肩峰下滑囊炎、三角肌下滑囊炎、喙突炎等肩關節(jié)周圍組織疾病[2]，有或沒有明顯外傷史，可發(fā)生于各個年齡段。方教授認為廣義性肩周炎可以通過癥狀、體征、體格檢查等辨明不同的誘發(fā)因素。如肩袖損傷多有明確外傷史，壓痛可位于組成肩袖各塊肌肉的起止點，肩外展抗阻力試驗、肩墜落試驗、撞擊試驗、空罐實驗等可出現陽性，磁共振檢查可明確診斷。岡上肌肌腱炎可在肱骨大結節(jié)頂部觸及壓痛點，疼痛弧試驗陽性，疼痛范圍一般在60°～120°，超過該范圍則疼痛不明顯；肱二頭肌長頭肌腱炎則表現為肱骨結節(jié)間溝壓痛明顯，肱二頭肌抗阻力試驗陽性；肩峰下滑囊炎、三角肌下滑囊炎分別可以在肩關節(jié)外側肩峰下、三角肌止點處有深壓痛，且排除肩袖損傷、岡上肌肌腱炎的可能。喙突炎疼痛局限，較好分辨，多與肱二頭肌短頭腱、胸小肌肌腱或是喙肱肌腱炎有關。

可見，狹義和廣義的肩周炎在病因上是明確不同的。一般來說狹義性肩周炎與年齡、免疫因素等密切相關，而廣義性肩周炎多與肩關節(jié)活動過多或過少、急慢性損傷等有關。兩者在治療上有各自不同的側重點。因此在臨床上對于首診肩痛患者應明辨狹廣，理清病因，才能進一步選擇適宜的治療方案。

2 明確分期，對應治療

肩關節(jié)周圍炎的診治除了要會區(qū)分狹義性肩周炎與廣義性肩周炎外，還應根據病情進展過程明辨分期。根據不同病變過程，臨床常將肩周炎分為粘連前期、粘連期和恢復期。方教授認為肩周炎在不同時期的分期分型診治非常重要，有不同的診治原則。

2.1 粘連前期——“消炎鎮(zhèn)痛重遠道”該期稱為急性期，病程多持續(xù)1月，此時肩關節(jié)囊內滲出、充血、水腫明顯，局部張力增加，刺激局部神經末梢而導致疼痛劇烈，其功能障礙表現為主動運動受限明顯，而被動活動不明顯。該期肩痛明顯，而病情尚屬初期，故以消炎、鎮(zhèn)痛為治療原則。重視遠道取穴，譬如合谷、外關，加強溝通經絡、輸布氣血、鎮(zhèn)痛止痙，對遠道取穴可加強刺激。此期不建議進行功能鍛煉，防止加重局部損傷。同時為緩解急性炎性痛，加速消除水腫，可酌情配合使用局部封閉神經阻滯療法。

2.2 粘連期——“解除粘連多局部”該期稱為凍結期，病程持續(xù)2～3個月，關節(jié)囊及周圍軟組織廣泛性粘連導致活動功能障礙，以肩關節(jié)活動明顯受限為特征，被動運動與主動運動均受限，伴有肩部疼痛酸重不適。此期治療原則為解除粘連，針灸應以局部取穴為主，配合遠道加強療效，局部與遠道均采用相對重刺激，以實現減輕粘連與疼痛的雙重效應。

2.3 緩解期——“配合鍛煉適補虛”該期稱為恢復期，病程6～18個月，臨床表現為出現因粘連日久、缺乏活動造成關節(jié)周圍肌肉廢用性萎縮，常見于三角肌、岡上肌。多有自愈傾向。治療原則為恢復肌肉力量、增加關節(jié)活動度。此期治療當重視功能鍛煉，針灸治療局部適當取穴，不宜過多，可配合遠道穴位補益氣血，強筋壯骨，刺激量適當。

3 局部為主，遠道辨經

治療肩周炎的選穴中，方教授提出“以局部選穴為主，結合辨經選穴，采取遠近配伍”的原則。

3.1 局部為主 肩髃、肩前、肩髎組成的“肩三針”和臑俞、臂臑、阿是穴可以作為局部取穴的主要穴位。這些穴位有利于減輕肩部的疼痛，恢復關節(jié)功能。對于不同的穴位，方教授有不同的臨床心得。

如“肩三針”中的肩髃穴屬陽明經穴，陽明經多氣多血，可疏通經絡、宣散風濕、通利關節(jié)、祛瘀止痛。肩周炎疼痛較常出現在此處，即肩峰前下方、三角肌上部，肩膀上舉不能，外展疼痛明顯。關于針灸治療肩周炎臨床選穴規(guī)律研究提示單穴應用中肩髃穴使用次數最多[3-4]。肩前穴屬經外奇穴，位于肩前結節(jié)間溝處，肱二頭肌腱起點。當肩關節(jié)受損傷時，該肌腱最易受損傷，針刺有利于促進局部血液循環(huán)，改善組織營養(yǎng)，消除炎性反應。肩髎穴屬手少陽三焦經，該穴位于肩峰后下方，當疼痛位于三角肌上部中央處或肩胛提肌與岡上肌之間，肩部活動表現為外展、上舉受限時，可取該穴。

還有臑俞、臂臑分屬手太陽小腸經穴和手陽明大腸經穴，可有溫陽散寒、祛風止痛的作用。阿是穴既是疾病反應點，也是治病的刺激點，通常以壓痛點部位取穴。當肩周炎患者在三角肌、肱二頭肌長短頭、喙突尖、喙肱肌等處有明顯壓痛或觸及到條索狀的痙攣肌肉結節(jié)，常取阿是穴。

3.2 遠道辨經 方教授對肩周炎的治療選穴上常結合經絡辨證，根據肩痛的不同位置確定病變所屬經絡，從而針對性選穴。臨床具體應用如下：痛在肩前穴或喙突，疼痛沿著肱二頭肌橈側為主，屬于手太陰肺經，遠道可取尺澤、太淵、魚際等穴；痛在肩峰前，疼痛沿著手臂外側為主，屬于手陽明大腸經，遠道取二間、合谷、手三里等穴；痛在肩峰后，疼痛在肱三頭肌走行部，當屬手少陽三焦經，遠道配伍中渚、支溝、外關等；痛在肩后，疼痛在手臂偏內側，當屬與手太陽小腸經，遠道取后溪、小海等穴。

4 注重療法，多法合參

方教授在肩周炎的治療中除了重視肩周炎的診斷、取穴，還對療法十分重視。他認為肩周炎中“療法是決定療效的主要因素”，在相似的取穴之中，根據病情而選擇的療法是決定臨床癥狀改善的重要因素，而不可只用單一療法，延長治愈時間。根據方教授多年臨床經驗總結得出：毫針、電針和溫針灸是相對有效治療肩周炎的療法[5-6]。

在肩周炎的治療上，電針和溫針灸的療效優(yōu)于單純毫針針刺。止痛上電針效果最佳，因此疼痛顯著者應首先考慮使用電針；改善活動度上溫針灸最佳，因此對關節(jié)粘連明顯的患者應優(yōu)先考慮溫針灸。

關于電針參數的選擇，在波形上，方教授提出以2/100Hz疏密波為主，該波形一方面可刺激強啡肽、內啡肽、腦啡肽三種阿片肽同時釋放，與疼痛致敏神經元的阿片受體相結合，降低該神經的敏感性，達到鎮(zhèn)痛效果。另一方面不同頻率電針不易產生交叉耐受[7]。在強度上，方教授認為不宜過強，可見刺激部位肌肉微微跳動、出現節(jié)律性收縮為宜。該病粘連前期遠道給予強刺激，局部輕刺激；粘連期局部遠道均相對較強刺激；恢復期均輕刺激。治療時間一般為30分鐘，病程較長可適當增加時間。

關于溫針灸療法，方教授認為應按病情輕重選擇溫灸強度。溫針灸法溫經散寒、振奮陽氣、祛風除濕、通絡止痛。艾灸近似紅外輻射，具有較高穿透能力，通過局部皮膚，滲透到病灶，改善氣血循環(huán)和組織營養(yǎng)，加快炎性滲出物的吸收，降低神經興奮性，繼而產生消炎止痛的效果，有利于防止肩關節(jié)粘連，從而改善肩關節(jié)功能。因此在粘連前期可視炎癥輕重程度酌情使用，可予輕刺激或不用；粘連期要強刺激，局部重用溫針灸，加用施灸穴位或施灸壯數；恢復期可輕刺激，施以常規(guī)溫針灸。

5 驗案舉隅

患者張某，男，49歲，職員，2018年3月22日初診。因“右肩部疼痛伴活動受限1月余”就診。患者1月余前無明顯誘因下出現右側肩部疼痛，范圍廣泛，活動受限，外展、后伸不能，夜間痛劇，無上肢麻木，無皮膚紅腫熱痛等不適。于當地醫(yī)院就診后診斷為“肩周炎”，予以針刀、西藥等治療，癥狀稍好轉，但仍反復發(fā)作，現為進一步治療來門診?？滔拢河覀燃绮拷Y節(jié)間溝處和三角肌前緣處廣泛性壓痛，肩關節(jié)活動受限，右側摸背、摸耳試驗（+）。夜寐不佳，胃納可，二便可，舌紅暗苔白，脈弦細。

輔助檢查：右肩關節(jié)磁共振成像（magnetic resonance imaging,MRI）平掃（具體不詳）：關節(jié)腔內少量積液。西醫(yī)診斷：肩關節(jié)周圍炎。中醫(yī)診斷：肩凝癥，氣滯血瘀型。治則：行氣化瘀，活血止痛，疏經通絡。選穴：右側肩髃、肩髎、肩前、肩貞、臂臑、手三里、外關、合谷、阿是穴。操作：各穴均采用平補平瀉法。右側肩部配合經皮穴位電刺激（transcutaneous electrical acupoint stimulation,TEAS）治療，疏密波 2/100Hz，5～10mA，30分鐘。肩髃、肩髎溫針灸，各1～2壯。針灸結束后于肩部拔罐，留罐5～8分鐘。以上治療隔日1次。

治療1次后，患者訴右肩部疼痛難忍，影響睡眠，遂以右肩部壓痛點予以局部封閉神經阻滯療法配合關節(jié)運動，患者訴癥狀較前稍有改善。治療5次后，患者訴右側肩部活動癥狀明顯改善，活動范圍較前增大，夜間偶感疼痛，睡眠可。3個月后隨訪，患者肩部癥狀基本痊愈，日常生活無影響。

按語：該患者主訴右側肩部疼痛伴活動不利1月余，結合疼痛特征和病史特點，方教授認為該患者為“狹義性肩周炎”，處于粘連前期?；颊咛弁磩×?，引起局部保護性肌肉痙攣，進而影響肩關節(jié)功能，因此方教授在首次治療未能取得較好鎮(zhèn)痛效果后，選擇局部封閉神經阻滯療法配合關節(jié)運動，以利于消除急性炎癥，迅速緩解疼痛，進一步緩解肩關節(jié)粘連，恢復肩關節(jié)的活動功能。狹義性肩周炎的中醫(yī)辨證屬“肩凝癥”范疇，結合舌脈辨為“氣滯血瘀型”。病機主要為肝腎虧損、氣血不暢導致經脈失于濡養(yǎng)、關節(jié)失于滑利，治療應調和氣血、通利關節(jié)，方教授認為此型病證選用針灸療法溫經止痛、活血化瘀療效顯著。針灸局部選用肩髃、肩髎、肩前、臂臑、阿是穴，遠道辨經為手陽明大腸經，配合手三里、外關、合谷，可疏通肩部經絡氣血，通經活絡而止痛。選用與電針作用相似的TEAS疏密波2/100Hz治療，針對炎性疼痛加強肩部血液循環(huán)，調整肌張力，達到鎮(zhèn)痛作用。同時局部配合溫針灸、拔罐等治療，加強消炎鎮(zhèn)痛與松解力度，共奏活血止痛之功。

6 小結

針灸對于肩周炎的疼痛及活動不利等癥狀的改善均有較好效果。方教授重視疾病診斷，化繁為簡，創(chuàng)新提出狹義肩周炎和廣義肩周炎的概念，為臨床診療提供新思路。肩周炎病情會逐漸進展，故在臨床診療中必須要分清所處時期才能有的放矢。適時選用電針（經皮穴位電刺激）、溫針灸等療法改善疼痛，增加關節(jié)活動范圍，臨床療效顯著，值得推廣。