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    范炳華教授追本溯源法診治下腰痛學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)探析

    2019-10-31 08:23:18
    關(guān)鍵詞:骶髂壓痛腰痛

    浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院 杭州 310005

    范炳華教授、主任中醫(yī)師,是第五批、第六批全國(guó)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)繼承工作指導(dǎo)老師,從事中醫(yī)推拿教學(xué)、臨床、科研50多年,具有極其豐富的臨床和教學(xué)經(jīng)驗(yàn)。范師在臨床尤其注重疾病診斷思路,創(chuàng)新地提出“癥因相關(guān)”的辨證思維,強(qiáng)調(diào)“有癥必有因,無(wú)因癥不立”,診斷主張求本究因,明辨根源;治療遵循“治因?yàn)橄?,有錯(cuò)必糾”的理念。對(duì)下腰痛的診治,范師從病因源頭出發(fā),將下腰痛總結(jié)歸納為胸腰椎、骶髂關(guān)節(jié)、尾椎不同源性下腰痛,分別給予針對(duì)性地精準(zhǔn)治療,效驗(yàn)俱佳,現(xiàn)予以總結(jié)如下。

    1 對(duì)病名的認(rèn)識(shí)

    1.1 中醫(yī)病名 中醫(yī)認(rèn)為腰痛源于外感風(fēng)、寒、濕邪,是內(nèi)傷勞損或跌撲挫傷而導(dǎo)致腰部氣血運(yùn)行不暢,經(jīng)絡(luò)不通或失去濡養(yǎng)而引起的以腰背部中間或雙側(cè)疼痛不適,甚者累及臀腿部為主癥的一類病癥。腰痛可與外感相關(guān),如《素問(wèn)·至真要大論篇》所言:“客勝則腰腹痛而反惡寒?!币部蔀閮?nèi)傷所累,如《靈樞·五癃津液別》所論:“虛故腰背痛而腔瘦。”還有可能因?yàn)閴嫸宓?、屏氣閃挫,而使腰部經(jīng)絡(luò)運(yùn)行不暢,氣血阻滯不通、疲血留滯而發(fā)生腰痛,如《景岳全書·雜證謨》所述:“跌撲傷而腰痛者,此傷在筋骨而血脈凝滯也……”[1]

    1.2 西醫(yī)病名 西醫(yī)認(rèn)為,下腰痛沒(méi)有嚴(yán)重的醫(yī)學(xué)或心理疾病的癥狀和體征,與之相關(guān)的臨床表現(xiàn)有:(1)胸、腰椎或骶髂關(guān)節(jié)區(qū)域的活動(dòng)性受損;(2)下肢的牽涉痛或放射痛;(3)腰部區(qū)域廣泛性疼痛[2]。目前對(duì)于下腰痛的診斷在學(xué)術(shù)界缺乏共識(shí),但美國(guó)醫(yī)師及疼痛協(xié)會(huì)共同關(guān)于腰痛分類的建議已在各國(guó)腰痛診療指南中被應(yīng)用,其建議臨床醫(yī)生可以根據(jù)患者的體征、病史、輔助檢查等資料將患者分為三類:非特異性腰痛、神經(jīng)根性腰痛、其他如腫瘤、感染、創(chuàng)傷造成的腰痛,其中非特異性腰痛占全部腰痛的85%左右[3]。

    2 對(duì)病因的認(rèn)識(shí)

    對(duì)于來(lái)推拿門診就診的下腰痛患者,應(yīng)判斷患者是否存在推拿適應(yīng)證,這點(diǎn)尤為重要,其中病因的診斷首當(dāng)其沖。首先需排除內(nèi)臟源性腰痛[4],如:(1)腹膜外疾?。耗I盂腎炎、腎結(jié)石、腎結(jié)核等;(2)盆腔疾病及生理情況:男性前列腺炎及腫瘤、女性盆腔炎、附件炎、子宮腫瘤、子宮后傾、月經(jīng)期等;(3)腹腔疾病:胃及十二指腸潰瘍、胰腺癌、肝癌等。該類疾病所致下腰痛多為牽涉痛、并且不會(huì)因腰部活動(dòng)加重,休息后也無(wú)法減輕。其次,應(yīng)排除中樞神經(jīng)引起的腰痛,如一些炎癥引起的蛛網(wǎng)膜刺激或硬脊膜瘤均可引起的腰痛。最后,一些特定疾病,如強(qiáng)直性脊柱炎、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥、外傷脊柱骨折等引起的腰痛也應(yīng)排除。在此基礎(chǔ)上,范師總結(jié)下腰痛來(lái)源有以下三個(gè)方面:

    2.1 胸腰椎源 臨床多見(jiàn)于胸腰小關(guān)節(jié)紊亂、椎間盤突出、脊椎退行性改變、胸腰椎椎體滑移、胸腰椎陳舊性壓縮性骨折。

    2.2 骶髂關(guān)節(jié)源 臨床多見(jiàn)于產(chǎn)后婦女,骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)縫、恥骨聯(lián)合分離。

    2.3 尾椎源 臨床多見(jiàn)于尾骨半脫位、脫位,骶尾椎陳舊性骨折。

    3 診斷

    3.1 對(duì)病史的尋根究底 范師注重對(duì)患者現(xiàn)病史、既往史的考查,其中尤其重視外傷史、相關(guān)疾病史,甚至工作生活習(xí)慣、日常坐姿、睡姿。如:伏案工作者座椅與辦公桌的高低距離,電腦擺放的位置;長(zhǎng)期駕車患者的座椅與方向盤之間的寬度,開(kāi)車的習(xí)慣姿勢(shì)。關(guān)鍵時(shí)刻,范師總是能從蛛絲馬跡中找到病根之源,從疑難雜癥患者的多種復(fù)雜診斷中抽絲剝繭,明確診斷,令人拍案叫絕。

    3.2 對(duì)癥狀的提煉濃縮 對(duì)患者主訴以及描述的各種癥狀,從性質(zhì)、范圍、加重緩解的因素等多方面加以分析,去偽存真,如患者主訴疼痛,需要分清疼痛性質(zhì),如酸痛、脹痛、刺痛、放射痛等;疼痛范圍是單側(cè)還是雙側(cè),單節(jié)段還是多節(jié)段;疼痛部位是固定、明確的,還是散在、模糊、變換不定的;疼痛的加重和緩解因素,包括時(shí)間節(jié)點(diǎn)、天氣變化、特殊動(dòng)作或姿勢(shì)等。對(duì)癥狀進(jìn)行細(xì)化、具體分門別類,從患者紛繁復(fù)雜、條理凌亂、看似不相關(guān)的病情描述中,找出共性的、有規(guī)律的成分,并加以凝練,總結(jié)成簡(jiǎn)潔而又能提示疾病規(guī)律的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。

    3.3 對(duì)體征的細(xì)微甄別 范師對(duì)就診的患者,一定是親自查體,充分運(yùn)用觸診、動(dòng)診、量診,特殊檢查等??茩z查,根據(jù)病史和癥狀,普通檢查和重點(diǎn)檢查相結(jié)合,重視健側(cè)和患側(cè)的對(duì)比,堅(jiān)決不盲從既往所謂權(quán)威醫(yī)生所下的診斷,常常通過(guò)四診,挖掘出病因之源,作出切合患者病情的診斷,糾正很多的誤診。

    3.4 輔助檢查鑒別和佐證 輔助檢查對(duì)現(xiàn)代疾病診斷起到非常大的作用,也受到臨床醫(yī)生的重視,但范師認(rèn)為,在實(shí)際臨床中,輔助檢查只能起到輔助作用,診斷是靠醫(yī)生的四診和臨床思維,輔助檢查只能對(duì)臨床醫(yī)生做出的判斷起到佐證或者鑒別排除的作用。

    3.5 試探治療作驗(yàn)證 試探治療是臨床很重要的一種對(duì)擬診斷疾病進(jìn)行驗(yàn)證的方法,中西醫(yī)均有以藥探病的方法,臨床運(yùn)用需要膽大心細(xì)。范師臨證時(shí)經(jīng)常應(yīng)用,尤其是操作簡(jiǎn)便而對(duì)患者無(wú)傷害的試探治療,如懷疑胸椎中上段小關(guān)節(jié)紊亂,行抱頸提胸法,患者癥狀立即緩解,盡管沒(méi)有明顯的影像學(xué)解剖結(jié)構(gòu)病理改變,也能通過(guò)試治驗(yàn)證初步診斷。

    4 治療

    4.1 胸腰椎源性下腰痛

    4.1.1 抱頸提胸法治療胸椎小關(guān)節(jié)紊亂 具體操作參考文獻(xiàn)[5]進(jìn)行。

    4.1.1.1 臨床表現(xiàn) (1)癥狀:腰背部疼痛劇烈,甚則牽掣肩背作痛,俯仰轉(zhuǎn)側(cè)困難,常固定于某一體位,不能隨意轉(zhuǎn)動(dòng),疼痛隨脊柱運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)而加重,且感胸悶不舒、呼吸不暢感,或胃脘不適、惡心欲吐,入夜翻身困難。部分患者可出現(xiàn)脊柱水平面有關(guān)臟腑放射痛、牽涉痛。(2)體征:胸椎病變節(jié)段可觸及偏歪的棘突。胸椎病變節(jié)段后關(guān)節(jié)處有明顯壓痛。菱形肌、斜方肌、骶棘肌等可呈條索狀痙攣,伴有明顯壓痛。少數(shù)可因疼痛導(dǎo)致前屈或轉(zhuǎn)側(cè)時(shí)活動(dòng)幅度減小,伴牽拉疼痛。

    4.1.1.2 輔助檢查 胸椎X線攝片提示后關(guān)節(jié)間隙寬度存在1mm以上差異,胸椎后關(guān)節(jié)錯(cuò)縫屬解剖位置上的細(xì)微變化。

    4.1.1.3 操作方法 患者站立位,屈頸,雙手于頸后相扣抱住頸部,兩肘內(nèi)收置于胸前,全身放松。術(shù)者立于其身后,兩手抱緊患者的肘部,胸部緊貼其脊柱,瞬間用力向上提升,使患者雙足離地即可。

    4.1.1.4 典型病例 患者王某,女性,36歲,2018年11月15日初診。主訴:腰背痛伴胸悶1天。自訴1天前,晨起時(shí)出現(xiàn)腰背疼痛,以牽拉酸脹痛為主,伴有胸悶,右上肢活動(dòng)不利,深呼吸疼痛加重。無(wú)胸痛、心悸,無(wú)頭暈頭痛,無(wú)上肢疼痛麻木等不適,經(jīng)人介紹前來(lái)就診。既往體健,否認(rèn)心血管、呼吸系統(tǒng)疾病史。查體:腰背肌緊張,背部以 T3~5棘旁壓痛(++),右肩胛骨內(nèi)側(cè)緣壓痛(++),右上肢上舉90°,雙直腿抬高試驗(yàn)(-)。胸椎X線攝片示:胸椎肥大性改變。見(jiàn)圖 1。范師閱片示,可見(jiàn)第三、四胸椎棘突略向右偏。診斷為:胸椎小關(guān)節(jié)紊亂,治療予以抱頸提胸法1次,患者背部疼痛基本消失,呼吸順暢,無(wú)胸悶,右上肢上舉能達(dá)160°,再予局部按摩膏按摩,基本痊愈。

    4.1.2 四步推拿法治療腰椎滑脫癥 具體操作參考文獻(xiàn)[6]進(jìn)行。

    4.1.2.1 臨床表現(xiàn) (1)癥狀:腰部疼痛,以腰背部僵滯、沉墜感為主,滑移節(jié)段可觸及“臺(tái)階感”,可伴有一側(cè)或雙側(cè)下肢放射性疼痛,腰椎生理前曲增大,行走時(shí)呈扭髖邁步姿態(tài)、間歇性跛行,馬尾神經(jīng)受壓,可出現(xiàn)陰部麻木,小便潴留或失禁,大便便秘或異常感。(2)體征:腰椎生理前曲增大,屈伸功能受限,兩側(cè)骶棘肌緊張,滑脫椎節(jié)段棘突上或棘突旁壓痛陽(yáng)性,叩擊痛明顯。

    4.1.2.2 輔助檢查 腰椎X線攝片多見(jiàn)單節(jié)段腰椎椎體Ⅰ~Ⅱ度滑脫(以L3~5多見(jiàn)),腰椎退行性改變。

    4.1.2.3 操作方法 (1)滑脫椎體兩旁局部軟組織手法放松;(2)點(diǎn)按環(huán)跳、委中、承山等穴位,點(diǎn)按以有明顯酸脹感為宜;(3)腰部斜扳法:患者取側(cè)臥位,下側(cè)腿伸直,上側(cè)腿屈曲,術(shù)者一手按住患者肩部,另一手的肘關(guān)節(jié)置于患者臀部,采用下腰段斜扳法,使扭轉(zhuǎn)支點(diǎn)作用于下腰段,左右各扳一次;(4)滾腰扳法:患者仰臥位,屈髖屈膝并攏位,術(shù)者立于其旁,一手前臂按于雙膝脛骨上端,另一手托住患者尾骶部并向上扳,雙手一壓一扳同時(shí)進(jìn)行,使腰部呈滾動(dòng)狀前后擺動(dòng),促使滑脫椎體復(fù)位。結(jié)束后以冬青膏橫向涂擦腰骶部,以透熱為度,叮囑患者采用仰臥位睡姿,將枕頭墊高臀部,使腰部懸空,枕頭高度以患者自覺(jué)舒適為宜。

    4.1.2.4 典型病例 患者盛某,女,68歲,2019年2月19日初診。主訴:左腰臀疼痛20余年,再發(fā)加重3個(gè)月余。自訴20年前,勞累后出現(xiàn)左腰疼痛連及左臀部,經(jīng)休息和外敷膏藥后好轉(zhuǎn),此后較為穩(wěn)定,勞累后略有感覺(jué),休息后能緩解。3個(gè)月前,無(wú)明顯誘因下腰痛再發(fā)并加重,外用膏藥和休息后無(wú)緩解,經(jīng)人介紹來(lái)門診治療。腰部觸診檢查:腰椎生理前曲增大,兩側(cè)骶棘肌緊張,L2~4棘旁壓痛(++),叩擊痛(++),左側(cè) 4字試驗(yàn)(+),雙直腿抬高試驗(yàn)(-)。腰椎 CT顯示:L3椎體Ⅰ度前滑脫。見(jiàn)圖2。范師診斷為腰椎滑脫癥,采用四步推拿法治療。隔日治療1次,每晚臀部墊枕矯正。

    2月21日二診?;颊吒杏X(jué)腰部酸痛癥狀緩解,臀部及腿部疼痛也減輕,繼續(xù)上法治療。

    2月23日三診?;颊咦杂X(jué)走路時(shí)腰腿部輕松,繼續(xù)上法治療。前后共治療5次,患者癥狀完全消失。

    4.2 骶髂關(guān)節(jié)源性下腰痛 采用蛙式四步扳法治療骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)縫,具體操作參考文獻(xiàn)[7-8]進(jìn)行。

    4.2.1 臨床表現(xiàn) (1)癥狀:以腰臀部酸痛癥狀為主,嚴(yán)重者可出現(xiàn)跛行、撅臀行走的姿勢(shì),在勞累和受涼后加重,臨床雖有腰痛、麻木等癥狀,但多不過(guò)膝,且患側(cè)髂后上棘可觸及有隆起,骶髂關(guān)節(jié)壓痛明顯。(2)體征:髂后上棘和骶髂關(guān)節(jié)處腫脹或可觸及痛性筋結(jié),兩側(cè)髂后上棘不等高。下肢不等長(zhǎng)(相對(duì)長(zhǎng)度)。骶髂關(guān)節(jié)、恥骨聯(lián)合處壓痛陽(yáng)性,可向臀部及下肢放射,跟臀試驗(yàn)、4字試驗(yàn)、直腿抬高試驗(yàn)、單腿跳躍試驗(yàn)、床邊試驗(yàn)、對(duì)抗性髖外展試驗(yàn)、骨盆分離擠壓試驗(yàn)均可陽(yáng)性,但屈頸和挺腹試驗(yàn)為陰性。

    4.2.2 輔助檢查 骨盆X線攝片多無(wú)明顯骨質(zhì)異常,部分可見(jiàn)骶髂關(guān)節(jié)間隙變寬,兩側(cè)髂翼高低不對(duì)稱,恥骨聯(lián)合略有上下移動(dòng),恥骨聯(lián)合偏離脊柱中線,少數(shù)有恥骨聯(lián)合分離。

    4.2.3 操作方法 操作方法參考《推拿優(yōu)勢(shì)病種診療技術(shù)》[9]。具體分為4個(gè)步驟:(1)自體牽引勢(shì):患者取俯臥位,在患側(cè)髂前部墊一枕頭,患側(cè)下肢懸掛于治療床外,自然下垂,不能用足著地支撐,利用患側(cè)肢體的自身重量作自體牽引,牽引時(shí)間 10~15min;(2)屈膝屈髖勢(shì):繼上勢(shì),在自體牽引的姿勢(shì)上,術(shù)者以一手托起患側(cè)膝部,做極度的屈膝屈髖運(yùn)動(dòng),另一手按壓患側(cè)骶髂關(guān)節(jié)處,按壓與屈膝屈髖同步進(jìn)行,重復(fù)3次后轉(zhuǎn)第3步操作;(3)屈膝屈髖外展勢(shì):繼上勢(shì),在上述極度屈髖屈膝姿勢(shì)基礎(chǔ)上,術(shù)者托膝關(guān)節(jié)的手用力做“蛙式”外展扳動(dòng),按壓骶髂關(guān)節(jié)的手同時(shí)向下用力按壓,按壓與外展同步進(jìn)行,重復(fù)3次后轉(zhuǎn)第4步操作;(4)外展后伸扳勢(shì):繼上勢(shì),在上述極度外展姿勢(shì)的基礎(chǔ)上,轉(zhuǎn)為后伸扳法。術(shù)者一手托起患肢膝部用力抬腿由外展姿態(tài)勢(shì)轉(zhuǎn)為后伸扳法,另一手同時(shí)向下用力按壓骶髂關(guān)節(jié),按壓與后伸同步進(jìn)行,重復(fù)3次。

    4.2.4 典型病例 患者王某,女,26歲,2018年6月16日初診。主訴:腰及骶尾部疼痛9個(gè)月余。自訴9個(gè)月前,久坐后自覺(jué)腰部疼痛,連及骶尾,坐位發(fā)作,嚴(yán)重影響工作和日常生活,故來(lái)就診。查體:腰脊居中,左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)壓痛(++),雙直腿抬高試驗(yàn)(-),左側(cè)4字試驗(yàn)(+)。骨盆X線攝片示:雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)髂骨面骨密度增高,請(qǐng)結(jié)合臨床。見(jiàn)圖3。范師診為“骶髂關(guān)節(jié)紊亂”,予以蛙式四步扳法治療。治療結(jié)束,患者自覺(jué)癥狀減輕。

    6月19日二診。患者自述能坐,尚不能耐久,遂按前法治療。前后共治療5次,患者癥狀消失。

    4.3 尾椎源性下腰痛 采用俯伏位肛指復(fù)位法治療尾椎脫位綜合征。

    4.3.1 臨床表現(xiàn) (1)癥狀:以腰骶部、臀部及下肢疼痛癥狀為主要表現(xiàn)。癥狀特點(diǎn)為:下腰部疼痛,范圍較大,界限模糊;伴有下腹或腰骶墜脹感,臀部或大腿根部或腹股溝牽涉痛;起坐、咳嗽、大便、彎腰加重,站立、側(cè)臥疼痛減輕。(2)體征:尾椎壓痛點(diǎn)明顯,集中在第1、2尾椎上;或伴有臀部放射痛;或伴骶尾、臀部廣泛輕壓痛。

    4.3.2 輔助檢查 骶尾椎X線攝片多提示為骶尾椎連線呈現(xiàn)中斷或成角,排列不規(guī)則。

    4.3.3 操作方法 (1)術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前排空大小便,女性排除生理期;(2)患者體位:患者立于治療床床頭,上半身向前俯伏床上,軀干及雙上肢前伸貼于床面,胸腹下墊枕,暴露肛門;(3)術(shù)者右手帶指診套,涂少量石蠟油于食指,立于患者左側(cè),用左手拇指指腹輕壓骶尾疼痛處,右手食指緩緩伸入肛門內(nèi),揉按肛內(nèi)尾椎兩側(cè)有否異樣或某處突出,或有壓痛點(diǎn)等敏感處,然后食指指腹頂住敏感點(diǎn),逐漸加大向外的推頂力,有時(shí)可感到“咔嗒”的彈響感,即施術(shù)完畢。術(shù)后患者疼痛減輕或腰骶部自覺(jué)輕松,束縛感消失,囑患者平躺1小時(shí),休息1周,坐位臀部墊枕,2周內(nèi)不做高抬腿、彎腰等動(dòng)作。不理想者,隔日再整復(fù)一次,最多2次,即可收效。

    4.3.4 典型病例 患者趙某某,男性,60歲,2019年6月11日初診。主訴:左腰背痛3年余。自訴3年前,端提物品時(shí)不慎滑倒,跌坐于地,當(dāng)時(shí)出現(xiàn)腰背痛,以左側(cè)明顯,彎腰加重,背伸能減輕,經(jīng)休息后癥狀能緩解,勞累后加重,不能久坐、久立,癥狀反復(fù),時(shí)輕時(shí)重,至本地醫(yī)院就診,診為“腰椎退行性改變”“腰肌勞損”“腰背肌筋膜炎”等,效果不佳,經(jīng)人介紹前來(lái)就診。既往有跌坐受傷史。查體:患者腰背肌緊張,腰椎側(cè)彎,胸腰段脊柱 T11~L2棘旁壓痛(++),左側(cè) 4字試驗(yàn)(+),跟臀試驗(yàn)(-),尾骨端壓痛(++),雙側(cè)直腿抬高試驗(yàn)(-),雙足足大趾背伸和跖屈肌力正常。輔助檢查:骶尾椎X線攝片示:骶5形態(tài)欠規(guī)則,位置前移。見(jiàn)圖4。診為:骶尾椎陳舊性脫位。治療予以俯伏位肛指復(fù)位法。治療一次后患者自覺(jué)癥狀已改善十之七八,患者家住哈爾濱,因急事返回,未能繼續(xù)治療,故囑患者回家堅(jiān)持墊枕,2周后隨訪,患者癥狀已無(wú)大礙。

    5 結(jié)語(yǔ)

    下腰痛涉及的病變范圍較廣,臨床表現(xiàn)多樣化,多數(shù)病癥難以找到典型的解剖結(jié)構(gòu)病理改變,診斷名稱也不統(tǒng)一,因此診斷困難,容易誤診。疾病病因分類復(fù)雜,且認(rèn)識(shí)不一致,同時(shí)治療手段不規(guī)范,導(dǎo)致了精準(zhǔn)治療難以實(shí)施。范師從醫(yī)數(shù)十年,對(duì)大量下腰痛患者的臨床診治過(guò)程進(jìn)行觀察總結(jié),立足于患者的臨床表現(xiàn),見(jiàn)癥求因,探尋病因的源頭,注重??茩z查,從陽(yáng)性體征解釋主要癥狀,以陰性體征排除類似病癥,輔助檢查輔助疾病的診斷和鑒別,同時(shí)常用試探治療驗(yàn)證診斷。整個(gè)診治過(guò)程,條理有序,邏輯分明,真正達(dá)到去偽存真。通過(guò)推拿臨床診治大量下腰痛的病例,范師不斷總結(jié)和創(chuàng)新,拋開(kāi)紛繁復(fù)雜的分類,提綱挈領(lǐng)地提出下腰痛的三源法分類,胸腰椎源、骶髂關(guān)節(jié)源、尾椎源,為下腰痛的診斷指明了方向,提供了癥治對(duì)應(yīng)的精準(zhǔn)治療方法,對(duì)下腰痛的診斷和治療 具有重大的臨床指導(dǎo)意義,值得臨床學(xué)習(xí)和研究。

    圖1 胸椎正位片

    圖2 腰椎側(cè)位片

    圖3 骨盆正位片

    圖4 骶尾椎側(cè)位片

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