急性ST段抬高型心肌梗死合并多支冠狀動脈病變血運(yùn)重建策略研究進(jìn)展

宗文倉

(天津市武清區(qū)人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，天津 301700)

治療急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)的關(guān)鍵是盡早開通梗死相關(guān)動脈(infarct related artery，IRA)，恢復(fù)梗死區(qū)域的心肌灌注，挽救瀕臨壞死的心肌，縮小心肌梗死面積。直接經(jīng)皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)治療是STEMI的首選再灌注策略[1]。然而STEMI患者中約50%合并多支冠狀動脈病變，其中至少1個非梗死相關(guān)動脈狹窄≥50%，合并多支病變較單支病變患者近期、遠(yuǎn)期死亡風(fēng)險高近2倍[2,3]。本文就STEMI合并多支病變的血運(yùn)重建策略作一綜述。

1 STEMI患者IRA病變特征

急性冠狀動脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)和穩(wěn)定型冠狀動脈疾病(coronary artery disease，CAD)患者的斑塊特征不同。在ACS中，由于IRA具有斑塊糜爛、斑塊鈣化等特點，所以易于破裂、進(jìn)展為急性心肌梗死[4]。Dai等[5]為明確STEMI患者IRA斑塊特征進(jìn)行了一項研究，共納入822例STEMI患者，在PCI治療前進(jìn)行光學(xué)相干成像(optical coherence tomography，OCT)檢查，其中209例(25.4%)患者被證實為斑塊侵蝕，564例(68.6%)患者被證實為為斑塊破裂；分布特征方面，斑塊侵蝕常發(fā)生于前降支(anterior descending branch，LAD)(61.2%)，而斑塊破裂發(fā)生在LAD和右冠狀動脈(right coronary artery，RCA)的比例相當(dāng)(分別為47.0%和43.3%)。此項研究為STEMI患者的可能發(fā)病機(jī)制做出了預(yù)判，為血運(yùn)重建提供了重要參考價值。

2 血流動力學(xué)穩(wěn)定STEMI患者的血運(yùn)重建策略

隨著技術(shù)進(jìn)步、介入器械的改進(jìn)、新型抗栓藥物的廣泛應(yīng)用，以及最近完成的PRAMI研究[6]、CvLPRIT研究[7]、DANAMI-3-PRIMULTI研究[8]和Compare-Acute研究[9]，使心血管內(nèi)科醫(yī)師對STEMI合并多支病變血運(yùn)重建策略有了新的認(rèn)識。然而STEMI患者行完全血運(yùn)重建存在獲益和風(fēng)險的問題。(1)可能的獲益：改善心功能、降低心源性休克、延長生存時間、減少住院時間、降低再次介入治療的并發(fā)癥。(2)承擔(dān)的風(fēng)險：延長手術(shù)時間、增加對比劑用量、增加放射線照射量、手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險增高(冠狀動脈急性支架血栓形成、對比劑誘導(dǎo)的腎病)、更高住院費用。

2013年，歐洲心臟病學(xué)會(European Society of Cardiology，ESC)公布的PRAMI研究[6]對STEMI患者的非梗死相關(guān)動脈病變處理策略進(jìn)行了重要的探索，研究入選了465例STEMI合并多支病變的患者，隨機(jī)分為分為IRA-PCI組(n=234)和預(yù)防性PCI組(n=231)，研究主要終點是心源性死亡、非致死性心肌梗死、頑固性心絞痛，結(jié)果顯示，預(yù)防性PCI組較IRA-PCI組的主要不良心血管事件(major cardiovascular events，MACE)(包括心源性死亡、非致死性心肌梗死或難治性心絞痛)降低了65%(P<0.001)，其中非致死性心肌梗死和難治性心絞痛的發(fā)生風(fēng)險分別降低68%和65%。PRAMI研究結(jié)果證實了STEMI患者行PCI并同時干預(yù)非梗死相關(guān)動脈病變的可行性，但也有局限性，如病例數(shù)少，且入選病例為高度選擇的受試者，可能對結(jié)果產(chǎn)生偏倚。2014年，CvLPRIT研究[7]入選了296例直接行PCI的STEMI患者，隨機(jī)分為IRA-PCI組(n=146)和完全血運(yùn)重建組(n=150)，主要終點為12個月MACE(包括全因死亡、再發(fā)心肌梗死、心力衰竭及缺血導(dǎo)致血運(yùn)重建)，研究結(jié)果顯示，術(shù)后1年完全血運(yùn)重建組較IRA-PCI組的主要終點事件減少55%，其中全因死亡(6.9%vs2.7%，P=0.09)和再次血運(yùn)重建(5.3%vs11.0%，P=0.07)均有降低趨勢。CvLPRIT研究結(jié)果進(jìn)一步證實了PRAMI研究的結(jié)論，為急性PCI同時干預(yù)嚴(yán)重非梗死相關(guān)動脈的策略提供了證據(jù)。

PRAMI和CvLPRIT研究對非梗死相關(guān)動脈的處理僅從狹窄程度判定，但未對非梗死相關(guān)動脈進(jìn)行功能性測定，為彌補(bǔ)這一缺點，DANAMI-3-PRIMULTI和Compare-Acute研究在血流儲備分?jǐn)?shù)(flow reserve fraction，F(xiàn)FR)指導(dǎo)下選擇性處理非梗死相關(guān)動脈。2015年DANAMI-3-PRIMULT研究I[8]納入627例STEMI患者，隨機(jī)分為IRA-PCI組(n=313)和FFR指導(dǎo)下的完全血運(yùn)重建組(n=314)，主要復(fù)合終點包括全因死亡、非致死性心肌梗死、缺血導(dǎo)致的非梗死相關(guān)動脈血運(yùn)重建，隨訪27個月發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)FR指導(dǎo)下的完全學(xué)運(yùn)重建組主要終點風(fēng)險降低44%(13%vs22%，P=0.004)，其中主要獲益來源于缺血所致的血運(yùn)重建風(fēng)險降低(P<0.001)，兩組在全因死亡率與非致死性心肌梗死發(fā)生率上差異無統(tǒng)計學(xué)意義。提示對STEMI患者急性期干預(yù)有功能學(xué)意義的非梗死相關(guān)動脈，可顯著減少終點事件。為進(jìn)一步證實FFR指導(dǎo)對非梗死相關(guān)動脈完全血運(yùn)重建的意義，2017年開展了COMPARE-ACUTE研究[9]，該研究是一項多中心、隨機(jī)、對照臨床研究，入選885例接受IRA直接PCI的患者，并以2∶1的比例隨機(jī)分入FFR指導(dǎo)的完全血運(yùn)重建組(n=295)和IRA-PCI組(n=590)。該研究對所有患者的非梗死相關(guān)動脈均進(jìn)行了FFR測量，主要終點是12個月時全因死亡、非致死性心肌梗死、再次血運(yùn)重建和腦血管事件的復(fù)合終點。結(jié)果顯示，完全血運(yùn)重建組的主要終點發(fā)生率顯著降低(7.8%vs20.5%，HR=0.35，95%CI0.22～0.55，P<0.001)，再次血運(yùn)重建率顯著降低(6.1%vs17.5%，HR=0.32，95%CI0.20～0.54，P<0.001)，兩組間的死亡率(1.3%vs1.7%)和心肌梗死發(fā)生率(2.4%vs4.7%)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。說明在直接PCI時，F(xiàn)FR指導(dǎo)的非梗死病變血運(yùn)重建顯著降低了復(fù)合MACE終點風(fēng)險。該研究也有局限性，如樣本量偏小、隨訪時間短、Kiliip Ⅲ或Ⅳ級患者被排除在外，這部分高?；颊咄瑫r處理非梗死相關(guān)動脈獲益多少尚不清楚。

以上臨床試驗研究顯示，在急診PCI時處理有意義的非梗死相關(guān)動脈，可降低復(fù)合終點事件(主要是再次血運(yùn)重建)的發(fā)生率。因此2015年美國心臟病學(xué)會/美國心臟協(xié)會/美國心血管造影和介入學(xué)會(American College of Cardiology/American Heart Association/Society for Cardiovascular Angiography and Interventions，ACC/AHA/SCAI)對PCI指南[10]進(jìn)行更新：血流動力學(xué)穩(wěn)定的STEMI合并多支血管病變患者，非梗死相關(guān)動脈在直接PCI時可同期即時完成或同期分次完成PCI治療。2016年中國PCI治療指南[11]更新為：STEMI合并多支病變患者在血液動力學(xué)穩(wěn)定情況下，可擇期完成非梗死相關(guān)動脈PCI，也可考慮非梗死相關(guān)動脈PCI與直接PCI同期完成。需要注意的是：上述研究均排除了心源性休克患者。

3 STEMI合并心源性休克患者多支病變的處理

STEMI并發(fā)心源性休克的發(fā)生率為6.1%[12]，是急性心肌梗死最嚴(yán)重的并發(fā)癥，具有很高的住院死亡率[13, 14]，約80%心源性休克的急性心肌梗死患者合并多支病變，進(jìn)一步增加了住院死亡率。其原因可能與PCI成功率和完全血運(yùn)重建比例低，以及泵功能衰竭、組織灌注減低導(dǎo)致多器官功能衰竭有關(guān)。對于此類患者，雖然早期血運(yùn)重建的遠(yuǎn)期療效顯著優(yōu)于單純藥物治療[15]，但非梗死相關(guān)動脈血運(yùn)重建的時機(jī)仍有爭議。

2017年CULPRIT-SHOCK研究[16]入組了706例急性心肌梗死合并心源性休克伴多支血管病變患者，該研究是一項國際多中心、前瞻性、隨機(jī)對照試驗，隨機(jī)分為IRA-PCI組(n=351)和完全血運(yùn)重建組(n=355)，IRA-PCI組在處理IRA后，根據(jù)殘余心肌缺血風(fēng)險決定是否對非梗死相關(guān)動脈延期血運(yùn)重建，共17.7%的患者接受了延期血運(yùn)重建治療；完全血運(yùn)重建組中共81.2%的患者接受了即刻完全血運(yùn)重建，擇期非梗死相關(guān)動脈PCI比例為2.3%。主要研究終點為患者全因死亡或30 d內(nèi)需要腎臟替代治療的腎功能衰竭。研究顯示，IRA-PCI組30 d主要終點事件發(fā)生率顯著低于完全血運(yùn)重建組(45.9%vs55.4 %，P=0.01)；完全血運(yùn)重建組急性心肌梗死急性期對比劑用量更高、術(shù)后肌酐清除率和需要腎臟替代治療的腎功能衰竭比例更低；2組在反映血流動力學(xué)指標(biāo)、再次心肌梗死、心力衰竭再住院率、出血事件、卒中發(fā)生率、1年的死亡率、晚期急性心肌梗死風(fēng)險等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義[17]。提示對于急性心肌梗死合并心源性休克的多支血管病變患者，僅處理IRA并未增加血流動力學(xué)不穩(wěn)定性，但可以降低死亡率、減少腎臟替代治療風(fēng)險。該研究對急性心肌梗死合并心源性休克伴多支病變患者的血運(yùn)重建策略具有重要的指導(dǎo)意義。但也有一定局限性：(1)IRA-PCI組有9.4%的患者因血流動力學(xué)不穩(wěn)定、新發(fā)病變等原因同期處理了非梗死相關(guān)動脈，完全血運(yùn)重建組僅81.0%的患者進(jìn)行了完全血運(yùn)重建，存在組間交叉；(2)無左心功能指標(biāo)的比較。

為進(jìn)一步證實CULPRIT-SHOCK研究的結(jié)論，2017年de Waha等[18]薈萃了10項觀察性研究，共納入了6 051例STEMI合并心源性休克的多支病變患者，其中1 194例(19.7%)接受了完全血運(yùn)重建，4 857例(80.3%)僅處理IRA，主要研究終點是近期死亡率、30 d再住院率；次要終點是遠(yuǎn)期死亡率、再次心肌梗死、急性腎功能衰竭、出血、卒中。早期隨訪結(jié)果顯示，完全血運(yùn)重建組患者近期死亡率明顯高于僅處理IRA組(37.7%vs28.8%，P=0.001)，但長期隨訪結(jié)果顯示，兩組患者遠(yuǎn)期死亡率、再次心肌梗死、卒中、急性腎功能衰竭、出血等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Kolte等[19]入組了11個臨床試驗共5 850例STEMI合并心源性休克患者，研究發(fā)現(xiàn)，完全血運(yùn)重建與僅處理IRA相比，并不能得到更多獲益。因此，根據(jù)CULPRIT-SHOCK研究結(jié)果及薈萃分析，2018年歐洲心臟病學(xué)會/聯(lián)合歐洲心胸外科協(xié)會(European Society of Cardiology/European Association for Cardio-Thoracic Surgery，ESC/EACTS)心肌血運(yùn)重建指南進(jìn)行更新[20]：對于心肌梗死伴心源性休克患者的非梗死相關(guān)動脈，不推薦常規(guī)血運(yùn)重建(Ⅲ類推薦)。

綜上所述，對于血流動力學(xué)穩(wěn)定的STEMI患者，急診PCI時可同時或另行分期處理非梗死相關(guān)動脈，F(xiàn)FR指導(dǎo)下行功能性血運(yùn)重建更有利于改善患者預(yù)后；對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的STEMI患者，在急性期進(jìn)行過多的導(dǎo)管操作可能增加手術(shù)并發(fā)癥、心力衰竭惡化、對比劑腎病的風(fēng)險，且完全血運(yùn)重建并未得到更多獲益，急性期僅處理IRA是合理的。但是，對于STEMI合并多支血管病變，臨床醫(yī)師應(yīng)綜合考慮患者的危險因素、冠狀動脈病變嚴(yán)重程度/復(fù)雜性、個人手術(shù)技術(shù)水平及對比劑腎病風(fēng)險，再選擇血管重建策略。