新型板棒復(fù)合固定系統(tǒng)前路單節(jié)段固定在胸腰椎爆裂性骨折Denis B型治療中的應(yīng)用研究

王龍強(qiáng) 黃相鵬 付松 邵詩澤

（山東省文登整骨醫(yī)院脊柱脊髓三科，山東威海264400）

胸腰椎爆裂性骨折（thoracolumbar burst fracture,TBF）為暴力引發(fā)的脊柱T10-L2段損傷[1]。在所有TBF中，Denis B型發(fā)生率最高，約為所有TBF發(fā)生率的54.7%[2]。暴力常破壞椎體緣皮質(zhì)，導(dǎo)致神經(jīng)損傷以及骨折不穩(wěn)定[3]。目前，后路復(fù)位椎弓根內(nèi)固定治療TBF Denis B型可有效復(fù)位傷椎椎體，但存在椎體穩(wěn)定性差、Cobb角易丟失等缺點[4]。新型板棒復(fù)合固定系統(tǒng)（plate rod composite fixing system,PRCFS）已逐漸應(yīng)用于臨床。本研究探討后路復(fù)位椎弓根內(nèi)固定與新型PRCFS前路單節(jié)段固定（anterior segmental fixation,ASF）治療TBF Denis B型的臨床治療。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)檢查診斷為TBF Denis B型；②單節(jié)段骨折；③受傷時間≤1周；④閉合性骨折；⑤簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理骨折或骨質(zhì)疏松者；②心肺功能不全者；③既往脊柱手術(shù)史患者；④依從性差者。根據(jù)上述納入排除標(biāo)準(zhǔn)，2014年1月至2016年12月共收治TBF Denis B型患者78例，根據(jù)前路和后路手術(shù)適應(yīng)證（前路手術(shù)適應(yīng)證為椎管壓迫＞1/2、脊髓損傷綜合癥或不完全性脊髓損傷；后路手術(shù)適應(yīng)證為未傷及神經(jīng)功能、神經(jīng)根損傷、未傷及后方韌帶復(fù)合體但馬尾損傷或完全性脊髓損傷）分組，其中43例行后路復(fù)位椎弓根內(nèi)固定的納入對照組，35例行PRCFS ASF的納入PRCFS組，兩組患者基線資料無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05，表1）。

1.2 手術(shù)方法

對照組患者均行后路椎弓根釘棒系統(tǒng)椎弓根螺釘內(nèi)固定（posterior pedicle screw rod system fixation,PPSRSF）治療。氣管插管麻醉，取俯臥位，懸空腹部，C型臂X線機(jī)行傷椎定位，以克氏針于傷椎上下椎體對椎弓根中心位在體表的投影進(jìn)行標(biāo)記，沿標(biāo)記切出4個約1.4 cm縱行切口，向下切至深筋膜，鈍性分離最長肌與多裂肌間隙至關(guān)節(jié)突與橫突。X線下于椎弓根投影外緣以穿刺針穿刺至椎體骨質(zhì)內(nèi)2 cm，穿刺時穿刺針不可突破內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，于側(cè)位X線下確認(rèn)終板與穿刺針平行，繼續(xù)穿刺至穿刺針距椎體后緣0.5～1.0 cm，拔除內(nèi)芯置入導(dǎo)絲并拔出穿刺針后，取椎弓根釘4枚置入。C型臂X線機(jī)下觀察固定位置，若固定符合要求則妥當(dāng)安裝置棒器，取固定棒置入后將螺帽擰緊，以撐開器撐開復(fù)位，椎體高度恢復(fù)后緊固螺帽，關(guān)閉切口。

PRCFS組患者均行PRCFS前路單節(jié)段固定治療。氣管插管麻醉，取側(cè)臥位，C型臂X線機(jī)行傷椎定位，以椎弓根斷裂側(cè)為手術(shù)入路，切除相應(yīng)肋骨后進(jìn)入，腹膜及胸膜外暴露爆裂椎體以及相鄰椎體，椎體節(jié)段血管分離結(jié)扎后，將傷椎上位椎間盤切除，部分或全部切除切口側(cè)椎弓根。將傷椎后上部30%～50%及椎管內(nèi)骨折塊切除，椎管前方減壓后，分別將螺栓安裝至爆裂椎體及上方椎體的側(cè)后位，以撐開器撐開校正后凸畸形，準(zhǔn)確測量缺損高度，取合適鈦籠填滿前述切除的骨折塊并將其置入缺損部位，于螺栓上安裝后側(cè)棒，安裝螺帽，輕度壓縮缺損部位后將螺帽擰緊，然后將前側(cè)棒安裝于缺損側(cè)前方并以鎖定螺釘擰緊。螺栓以及鎖定螺釘均需將椎體雙側(cè)皮質(zhì)穿透，以C型臂X線機(jī)檢查并對螺栓以及鎖定螺釘進(jìn)行調(diào)整。最后安裝橫向連接桿，C型臂X線機(jī)檢查確認(rèn)內(nèi)固定穩(wěn)定后常規(guī)置管引流，并將切口關(guān)閉。

1.3 術(shù)后處理

兩組患者術(shù)后均行常規(guī)營養(yǎng)神經(jīng)、抗感染等治療，術(shù)后2～3 d拔除引流管。早期即開始功能性鍛煉，臥床休息3個月左右于支具保護(hù)下扶拐活動，活動期間專人陪護(hù)，避免跌倒。

1.4 隨訪計劃及觀察指標(biāo)

術(shù)后1個月、1年及之后每年進(jìn)行隨訪。隨訪期間觀察兩組術(shù)中失血量、輸血量及手術(shù)時間；術(shù)前以及術(shù)后1個月、1年椎體高度、Cobb角、ODI評分及VAS評分；術(shù)前及術(shù)后1年神經(jīng)功能分級等情況。ODI評分以O(shè)swestry功能障礙指數(shù)[5]評價；VAS評分以視覺模擬評分法[6]評價；神經(jīng)功能分級以ASIA標(biāo)準(zhǔn)[7]評價（A級為骶段S4-S5無感覺及運動功能；B級為含S4-S5段的神經(jīng)平面下無運動功能，但有感覺功能；C級為神經(jīng)平面下有運動功能，＞50%關(guān)鍵肌肌力在3級以下；D級為神經(jīng)平面下有運動功能，＞50%關(guān)鍵肌肌力在3級及3級以上；E級為感覺及運動功能無異常）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)比較行配對t檢驗、組間比較行獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)（百分比）表示，組內(nèi)、組間比較行χ2檢驗；等級資料行非參數(shù)檢驗，P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

兩組患者均獲得隨訪，隨訪時間為12～18個月，平均（14.5±1.5）個月。典型病例見圖1、2。

2.1 兩組術(shù)中失血量、輸血量及手術(shù)時間比較

PRCFS組術(shù)中失血量、輸血量及手術(shù)時間均大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

表1 兩組患者基線資料比較表

圖1 患者，男，38歲，高處墜落傷致L1骨折，行PRCFS治療

圖2 患者，女，45歲，墜落傷致腰1椎體爆裂性骨折，行后路椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定

2.2 兩組術(shù)前、術(shù)后1月、術(shù)后1年椎體高度、Cobb角、ODI評分及VAS評分比較

術(shù)前，兩組椎體高度、Cobb角、ODI評分及VAS評分無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；術(shù)后1月、術(shù)后1年，兩組椎體高度、Cobb角、ODI評分及VAS評分均優(yōu)于術(shù)前（P＜0.05）；術(shù)后1月，兩組椎體高度、Cobb角、ODI評分及VAS評分無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；術(shù)后1年，PRCFS組椎體高度、Cobb角、ODI評分均優(yōu)于對照組（P＜0.05）；術(shù)后1年，兩組VAS評分無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。詳見表3。

2.3 兩組術(shù)前及術(shù)后1年神經(jīng)功能分級比較

術(shù)前，兩組神經(jīng)功能分級分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1年，兩組神經(jīng)功能分級分布均優(yōu)于術(shù)前（P＜0.05）；術(shù)后1年，兩組神經(jīng)功能分級分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

3 討論

3.1 TBF Denis B型的治療原則及ASF的治療優(yōu)勢

TBF Denis B型患者若不能獲得及時有效的治療，不但易部分或全部喪失軀干負(fù)重功能，引發(fā)下肢功能不全，而且嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者癱瘓[8]。臨床治療TBF Denis B型的原則主要包括：①徹底減壓因骨折脫位導(dǎo)致的神經(jīng)壓迫，促進(jìn)受損神經(jīng)功能恢復(fù)；②恢復(fù)脊柱椎體生理序列，恢復(fù)脊柱的運動、支持功能及穩(wěn)定性，避免發(fā)生遠(yuǎn)期并發(fā)癥。PPSRSF可破壞脊柱后柱結(jié)構(gòu)，降低脊柱穩(wěn)定性，無法直接實現(xiàn)椎管減壓，影響受損神經(jīng)功能恢復(fù)[9]。ASF治療TBF Denis B型具有下述優(yōu)勢：①可保留下位正常椎間盤，避免相鄰節(jié)段退變；②固定兩個椎體，可更多保留運動節(jié)段；③手術(shù)時間短，創(chuàng)傷小，出血量少；④植骨距離較短，植骨融合率高；⑤具有較高的生物力學(xué)穩(wěn)定性[10]。臨床研究證明，盡管ASF治療TBF Denis B型具有一定的優(yōu)勢，但是由于脊柱腰胸段外形多變，傷椎置釘位置存在局限，使內(nèi)固定系統(tǒng)的使用受到了限制[11]。

3.2 釘棒系統(tǒng)與釘板系統(tǒng)治療TBF Denis B型比較

目前，臨床上較常使用的前路固定系統(tǒng)主要有釘棒系統(tǒng)及釘板系統(tǒng)[12]。釘棒系統(tǒng)具有較高的生物力學(xué)穩(wěn)定性，且其雙棒設(shè)計在置釘上也比較方便。但是，釘棒系統(tǒng)在設(shè)計上較為復(fù)雜，具有鎖定效應(yīng)差、切跡高以及體積粗大等缺點[13]。釘板系統(tǒng)切跡低，結(jié)構(gòu)簡單，但其板型設(shè)計使其難以適應(yīng)不規(guī)則椎體，難以按照術(shù)中需求預(yù)彎[14]。此外，椎體側(cè)面與板常留有空隙，難以完全服帖，使應(yīng)力集中于棒和螺釘?shù)逆i定位，易導(dǎo)致內(nèi)固定物失效[15]。盡管鎖定設(shè)計能夠提升內(nèi)固定穩(wěn)定性，但對螺釘限制較大，這樣不但不便實現(xiàn)撐開加壓，還會增加手術(shù)風(fēng)險。新型PRCFS具有切跡低、可預(yù)彎、方便置釘以及可鎖定等特點，是集釘棒系統(tǒng)和釘板系統(tǒng)優(yōu)點的新型內(nèi)固定系統(tǒng)。其中具有切跡低特點的前棒可避免干擾前方血管，鎖定裝置可有效增加其穩(wěn)定性；其后棒能夠壓縮或撐開，進(jìn)釘位置可自由調(diào)整，避免其進(jìn)入椎管。盡管后棒切跡相對較高，但因其在側(cè)方，不易對重要結(jié)構(gòu)產(chǎn)生影響；其橫連可有效提高系統(tǒng)的整體穩(wěn)定性[16]。劉建偉等[17]以前路內(nèi)固定系統(tǒng)治療TBF，術(shù)后及隨訪期結(jié)束時患者的椎體前緣高度、Cobb角以及神經(jīng)功能均顯著改善。周鷹飛等[18]比較前路內(nèi)固定系統(tǒng)與PPSRSF治療TBF的臨床療效，結(jié)果表明，前路組術(shù)后1年Cobb角丟失度低于后路組，橫斷面積、前后徑值優(yōu)于后路組。

表2 兩組術(shù)中失血量、輸血量及手術(shù)時間比較（x±s）

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后1月、術(shù)后1年椎體高度、Cobb角、ODI評分及VAS評分比較（±s）

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后1月、術(shù)后1年椎體高度、Cobb角、ODI評分及VAS評分比較（±s）

△與本組術(shù)前比較，P＜0.05；▲與對照組術(shù)后1年比較，P＜0.05

VAS評分（分）7.7±0.8 1.4±0.2△0.8±0.1△7.7±0.8 1.3±0.1△0.8±0.1△組別對照組（n=43）PRCFS組（n=35）時間術(shù)前術(shù)后1個月術(shù)后1年術(shù)前術(shù)后1個月術(shù)后1年椎體高度（mm）31.4±3.4 39.3±4.2△36.5±3.7△31.4±3.5 40.2±4.2△39.7±4.0△▲Cobb角（°）23.9±2.4 9.8±1.0△13.5±1.4△23.9±2.4 9.3±0.9△10.7±1.1△▲ODI評分（分）39.0±4.1 28.9±3.2△11.3±1.3△39.0±4.2 28.3±2.9△7.3±0.8△▲

表4 兩組術(shù)前及術(shù)后1年神經(jīng)功能分級比較［n（%）］

3.3 本研究結(jié)果分析及術(shù)后注意事項

本研究中，術(shù)后1年兩組椎體高度、Cobb角、ODI評分均優(yōu)于術(shù)前，且PRCFS組優(yōu)于對照組。但PRCFS組術(shù)中失血量、輸血量及手術(shù)時間均大于對照組，究其原因，主要是由于術(shù)中操作較為復(fù)雜，從而延長了手術(shù)時間，增加了術(shù)中失血量、輸血量。本研究中，兩組患者術(shù)后均臥床休息3個月左右于支具保護(hù)下扶拐活動，其原因主要是促進(jìn)傷椎恢復(fù)，避免傷椎高度損傷，保證前、中柱的穩(wěn)定性，故不建議早期起床，但患者可于床上進(jìn)行早期康復(fù)鍛煉。與保守治療相比，內(nèi)固定系統(tǒng)可保證傷椎術(shù)后的穩(wěn)定性，有利于患者康復(fù)。

綜上，新型PRCFS ASF治療TBF Denis B型可有效提高椎體穩(wěn)定性，避免Cobb角丟失，快速恢復(fù)胸腰椎功能，具有較高的臨床應(yīng)用價值。但新型PRCFS ASF治療TBF Denis B型手術(shù)時間相對較長，術(shù)中失血量、輸血量相對較多，為此術(shù)前需認(rèn)真分析患者實際情況，制定合理治療方案，提高手術(shù)效率，降低手術(shù)風(fēng)險。